Als de hoofdpijn te veel wordt

Inleiding

Veel huisartsen denken dat de onderhoudsbehandeling bij migraine jarenlang voortgezet moet worden. Dat is onjuist, veelal is zes tot twaalf maanden behandeling genoeg. Doel van onderhoudsbehandeling is ervoor te zorgen dat patiënten makkelijker door een moeilijke fase van migraine heenkomen. Alleen bij een hoge ziektelast – hetgeen periodiek voorkomt bij migraine – wordt besloten tot profylaxe. In tegenstelling tot wat gedacht wordt is het niet alleen de frequentie, maar de combinatie van ernst, duur en frequentie, weer te geven in het aantal hoofdpijnuren, die de doorslag geeft. Een aantal geneesmiddelen heeft een gunstige invloed op migraine. Het belangrijkste effect is dat de frequentie van de aanvallen afneemt. Daling van de aanvalsfrequentie met 50% wordt als succesvol beschouwd. Bij iedere patiënt moet een balans worden gevonden tussen ‘voors’ en ‘tegens’. In deze klinische les bespreek ik wanneer en in welke vorm een onderhoudsbehandeling bij migraine in de huisartsenpraktijk aangewezen is.

Casus 1

Mevrouw Den Heijer, een 42-jarige vrouw, heeft sinds een paar maanden toenemend last van migraine zonder aura. Ze gebruikt met redelijk succes een triptaan bij een aanval, maar merkt dat ze de laatste tijd de tabletten wel erg veel heeft gebruikt: de laatste maand achttien tabletten. De aanvallen duren onbehandeld twee tot drie dagen. Er is geen relatie met de stopweek van de anticonceptiva. In haar familie komt migraine voor bij moeder, tantes en oma. Ook haar oudste zoon van elf heeft migraine. De toename van de migraine is mogelijk te verklaren uit het feit dat vorig jaar het bedrijf van haar partner door een faillissement is beëindigd. Patiënte is met name gemotiveerd voor onderhoudsbehandeling omdat haar bloeddruk verhoogd is. Hiervoor zou overigens geen interventie nodig zijn: de diastolische bloeddruk lag bij 5 metingen tussen de 90-100 mmHg en er zijn geen risicofactoren aanwezig. De behandeling start met eenmaal daags 100 mg metoprolol met gereguleerde afgifte. Ze heeft niet veel bijwerkingen van de metoprolol. Bij evaluatie na drie maanden blijkt het effect van de behandeling onmerkbaar te zijn, patiënte heeft nog evenveel hoofdpijnuren. Overstappen op pizotifeen is voor patiënte niet acceptabel, omdat dit vaak tot gewichtstoename leidt – ze kent dat van een familielid. Besloten wordt tot eenmaal daags 16 mg candesartan. Bij evaluatie na twee maanden is patiënte tevreden. Ze heeft nog slechts enkele aanvallen van migraine gehad.

Casus 2

Victor is 14 en heeft vanaf ongeveer zijn negende jaar last van migraine met aura. Hij wordt behandeld met paracetamol en domperidon. Hij heeft nu een paar keer per week last van migraine met een aanvalsduur van ruim een dag. Doordat zijn hoofdpijn bij inspanning erger wordt – een gebruikelijk kenmerk van migraine – neemt zijn schoolverzuim fors toe. Samen met zijn moeder komt hij op het spreekuur en vraagt of er iets aan te doen is. Er wordt besloten tot onderhoudsbehandeling met eenmaal daags 80 mg propranolol met gereguleerde afgifte. Bij evaluatie na drie maanden vertelt hij onder meer bij gym en voetbal klachten te hebben van de bètablokker. Dat nadeel weegt niet op tegen de forse reductie van de hoofdpijn. Besloten wordt in totaal zes maanden propranolol te gebruiken. Na beëindiging van de onderhoudsbehandeling blijft het aantal hoofdpijnuren laag.

Beschouwing

Doel van een onderhoudsbehandeling bij migraine is de ervaren lijdensdruk tijdelijk te verlichten. Huisartsen weten vaak niet goed wanneer ze met onderhoudsbehandeling moeten beginnen. De NHG-Standaard Migraine geeft de overweging te starten bij meer dan twee aanvallen per maand.1 Veel patiënten en huisartsen zullen dat nogal vroeg vinden. Een betere optie is om bij zes of meer aanvallen van langere duur per maand actief de onderhoudsbehandeling aan te bieden. De patiënt zelf dient bij deze beslissing een belangrijke en doorslaggevende rol te spelen. In de praktijk blijken met name de ernst, frequentie en duur van de hoofdpijn (= het aantal hoofdpijnuren) bij patiënten de doorslag te geven bij het wel of niet starten van de onderhoudsbehandeling. Rahimtoola laat in zijn proefschrift zien dat huisartsen voor ongeveer 80% verantwoordelijk zijn voor het starten van onderhoudsbehandeling bij migraine.2 De interdoktervariatie bij migraineprofylaxe is groot en een vrij grote groep huisartsen past de behandeling niet toe. Verdere argumenten om een onderhoudsbehandeling te beginnen zijn het voorkomen van middelengeïnduceerde hoofdpijn en van sensitisatie. Wanneer een patiënt vaak hoofdpijn heeft, vergroot dit namelijk de gevoeligheid voor hoofdpijn. Voordat met de onderhoudsbehandeling wordt begonnen dient een middelengeïnduceerde hoofdpijn te zijn uitgesloten. In beide casus is er sprake van een typisch migrainepatroon met aanvalsvrije periodes. Deze aanvalsvrije periodes komen bij middelengeïnduceerde hoofdpijn niet voor. Het alarmsymptoom van een overmatig pijnstillergebruik van vijftien dagen per maand of meer is ook niet aanwezig. Niet alleen van medicamenteuze behandeling maar ook van een gedragstherapeutische aanpak bij frequente migraine zijn gunstige effecten bewezen. Het is dan ook zinvol aandacht te geven aan de leefstijl. Belangrijk daarbij zijn een regelmatig leefpatroon, goede nachtrust, voldoende ontspanning en lichaamsbeweging. De NHG-Patiëntenbrieven zijn hierbij waardevol.3

Behandeling

In medisch wetenschappelijk onderzoek wordt een frequentievermindering van 50% meestal als succesvol beschouwd. De huisarts dient de effecten van onderhoudsbehandeling genuanceerd te bezien. Het natuurlijk beloop van migraine wisselt en bevat periodes met meer aanvallen. Patiënten melden zich vaak bij de huisarts wanneer er een opleving van de klachten is. Daardoor lijkt onderhoudsbehandeling effectiever dan deze in werkelijkheid is. Ook bij een uitsluitend afwachtend beleid zijn er minder klachten na een piekperiode. Toch zijn er in vele – maar kleine en vaak niet te vergelijken – trials wel aanwijzingen voor een redelijk effect. Forse reductie in het aantal hoofdpijnuren, doorgaans een halvering of meer, is bewezen.4 Bij onderhoudsbehandeling is het goed tevoren met de patiënt het doel van de interventie en een start- en stopdatum te bespreken. Na twee weken wordt gecontroleerd op bijwerkingen en na drie maanden wordt de behandeling geëvalueerd. De duur van de behandeling is zes tot twaalf maanden. In de praktijk blijkt dat de duur van de behandeling afhankelijk is van het geneesmiddel (anti-epileptica worden wat langer gebruikt) en voorschrijver (neurologen gaan wat langer door).2 Na beëindiging van de profylaxe is een nacontrole na vier tot acht weken wenselijk. Als er na maanden of jaren opnieuw een periode aanbreekt met veel klachten kan met hetzelfde middel weer een onderhoudsbehandeling worden opgepakt.

De geneesmiddelen en dosering

Grofweg zijn er drie groepen middelen die worden gebruikt bij de onderhoudsbehandeling van migraine:5 antihypertensiva, anti-epileptica en een restgroep ( tabel).

Antihypertensiva

Van bètablokkers, ACE-remmers en een A-II-antagonist is een gunstig effect op migraine bewezen. Traditioneel spelen de bètablokkers een belangrijke rol.56 Omdat slechts twee bètablokkers een registratie hebben voor migraine – metoprolol en propanolol – ligt de keuze voor de hand. Uit onderzoek blijken wel verschillen in effectiviteit, maar het is onduidelijk of die vaak geringe verschillen een klinische betekenis hebben. Effect wordt slechts bereikt bij redelijk hoge dosering: metoprolol 100-200 mg en propanolol 80-160 mg daags. Ook met diverse ACE-remmers zijn resultaten bereikt en recent ook met de A-II-antagonist candesartan.4 Voor deze middelen geldt dat ze werkzaam zijn in de hogere doseringen. Antihypertensiva worden veelal goed verdragen en geven bij normotensieve patiënten geen of geringe bloeddrukdaling. Omdat de effectiviteit niet afdoende is aangetoond, zijn niet al deze middelen in richtlijnen terug te vinden, maar zij blijken toch goed te passen bij de populatie migrainepatiënten in de huisartsenpraktijk.16 Het is aan te bevelen om eerst twee middelen uit deze groep uit te proberen, alvorens aan te slag te gaan met geneesmiddelen uit andere groepen.

Anti-epileptica

Anti-epileptica worden veel gebruikt bij de onderhoudsbehandeling van migraine. Traditioneel neemt valproïnezuur een belangrijke plaats in.6 Recent is ook van topiramaat en gabapentine een gunstig effect aangetoond.78 De middelen worden veelal gebruikt in een dosering die de helft is van die bij epilepsie. In deze lage dosering is de effectiviteit ongeveer gelijk aan die van antihypertensiva; pas in hoge dosering worden de anti-epileptica effectiever. Daardoor treden er meer bijwerkingen op, waardoor het middel erger dan de kwaal kan worden. De middelen staan bekend als dirty drugs omdat ze effecten hebben op meerdere CZS-receptoren. Een positief effect op migraine is één van de vele effecten. Sufheid, beïnvloeding van de rijvaardigheid – en dus ook leerproblemen bij kinderen – maken de middelen slechts bij enkelingen toepasbaar. Daarnaast geeft valproïnezuur gewichtstoename en topiramaat gewichtsverlies. Het is de vraag of dergelijke middelen in het pakket van de huisarts horen. Indien patiënten het willen, kan de huisarts naar een neuroloog met affiniteit voor de behandeling van hoofdpijn verwijzen.6

Restgroep onderhoudsmiddelen

Van de restgroep keert alleen het middel pizotifeen geregeld terug in richtlijnen.16 Het middel is enigszins effectief, maar heeft veel bijwerkingen die tot stoppen leiden, zoals sedatie en eetlusttoename.9 Daardoor is het voor veel patiënten onacceptabel. Het is geen middel van eerste keuze voor de huisarts, maar kan eventueel wel worden benut. Vele andere middelen worden gepropageerd. In de Verenigde Staten worden antidepressiva voorgeschreven als onderhoudsbehandeling. Er is enig effect. Verkrijgbaarheid en acceptatie door patiënten is waarschijnlijk de meest doorslaggevende factor bij gebruik aldaar. Middelen die geen plaats meer hebben, zijn methysergide en flunarizine vanwege de ernst van de bijwerkingen. Benzodiapinen, die relatief veel gebruikt worden door migrainepatiënten hebben eveneens geen plaats.5 Ook voor verapamil en clonidine is geen indicatie bij migraine.5 Een ander preventief medicament – in de media druk besproken en in sommige hoofdpijnklinieken toegepast – is botulinetoxine A. Ik zou echter geen pathofysiologisch mechanisme kunnen bedenken dat zou kunnen verklaren waarom een middel dat in de wenkbrauwen ingespoten wordt, enig effect op migraine zou hebben. Aan vrouwen die orale anticonceptie gebruiken en bij wie de migraine in de stopweek het hevigst is, wordt soms vanaf twee dagen vóór tot en met twee dagen na de stopweek een oestrogeen in standaarddosering voorgeschreven (diverse toedieningsvormen).1011 Omdat onthouding van oestrogenen migraine kan uitlokken is het een effectieve handelwijze om menstruatiegerelateerde migraine te behandelen. Toch is deze toepassing van oestrogenen discutabel. Oestrogenen zijn er niet voor geregistreerd en er bestaat weinig onderzoek naar. Bovendien is het onduidelijk in welke mate het de werkzaamheid van anticonceptie vermindert. Ook bij menstruatiegerelateerde migraine is onderhoudsbehandeling met een bètablokker dus de behandeling van eerste keus.

Onderhoudsbehandeling bij kinderen

Bij kinderen is onderhoudsbehandeling lastig omdat schadeloosheid essentieel is. Er bestaat weinig onderzoek over. Het is namelijk erg moeilijk voldoende patiënten te includeren bij eventueel onderzoek, en dus om een uitspraak te kunnen doen. Er bestaat een Cochrane-review over; hieruit blijkt alleen voldoende bewijs voor het gebruik van propranolol. Andere middelen vallen af vanwege te weinig bewijs of ernst van de bijwerkingen.12

Conclusie

Frequente migraine is een ernstige aandoening omdat de ziektelast hoog is en migraine de kwaliteit van leven sterk vermindert. Onderhoudsbehandeling kan hier verbetering in aanbrengen en is daardoor voor de patiënt een zinvolle behandeling.13 Voor de huisarts is het de moeite waard de patiënt van de noodzakelijke informatie daarover te voorzien. Doel van de behandeling is het aantal hoofdpijnuren te verminderen. Daartoe wordt tijdelijk, meestal niet langer dan een jaar, een geneesmiddel voorgeschreven dat invloed heeft op de frequentie en ernst van de hoofdpijn.

Dankbetuiging

Met dank aan de leden van het PCN-Nederland (Primary Care Netwerk) voor het kritisch meelezen van het manuscript.