De European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) rapporteerde in 2009 het vroegste bewijs dat screening met prostaatspecifiek antigeen (PSA) de sterfte aan prostaatkanker vermindert.12 De gegevens werden openbaar gemaakt op advies van de internationale en onafhankelijke Data Monitoring Commissie, om medisch-ethische redenen. We voelen ons dan ook niet aangesproken door de geschetste complottheorie van collega Scholten.3
Analyse
Scholten vermeldt dat er ruim 1400 mannen gescreend moeten worden om 1 sterftegeval aan prostaatkanker te voorkomen. Dit getal zal in de – van meet af aan geplande – eindanalyse na tien jaar follow-up drastisch dalen. Die analyse vindt eind 2011 plaats op basis van de verzamelde gegevens uit de 8 participerende Europese landen. Belangrijker nog dan die mortaliteitsgegevens is het aantal mannen dat gescreend dient te worden om 1 geval van symptomatische metastase van prostaatkanker te voorkomen. Dat getal zal naar verwachting nog 50% lager liggen dan het benodigde aantal gescreende mannen om 1 sterfgeval te voorkomen.
Gefundeerd oordeel
Mannen kiezen al dan niet voor screening op basis van informatie over de duur van de overlevingswinst en de daarbijbehorende levenskwaliteit. Het publiceren van onderzoeksgegevens is dan ook alleen nuttig in combinatie met de overlevingsgegevens. Tot die tijd kan het wel nodig zijn de wijze van berekening van kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit te illustreren in de literatuur. Zonder de getallen van de ERSPC is er niemand ter wereld die een gefundeerd oordeel kan geven over het nut van bevolkingsonderzoek. Alleen op basis daarvan kunnen overheden, en de Gezondheidsraad in Nederland, een uitspraak doen over de wenselijkheid van populatiescreening voor prostaatkanker.
Preventie
Het voorkómen van ziekte is een belangrijk aspect van de volksgezondheid. Of het nu om vaccinatie gaat of om waterkwaliteit, om controle van het cholesterolgehalte of van de bloeddruk, ziekte is nooit volledig te voorkomen en bij elke preventieve actie worden er overbodige ingrepen verricht. In Nederland bestaat er een uniek systeem om niet te screenen totdat de onderzoeksgegevens op tafel liggen en een beoordeling van deskundigen is verricht. Maar ieder individu heeft wel het recht zich te laten informeren en te laten onderzoeken op het bestaan van ziekten. Door de nauwkeurige en tijdige voorlichting aan gezondheidswerkers, met name huisartsen en urologen, zijn de dilemma’s rondom vroegdetectie van prostaatkanker herhaaldelijk en uitvoerig besproken. Het probleem van overdiagnose is bekend en kan worden onderschept door active surveillance aan te bieden met dezelfde controle-intensiteit als na een behandeling. Daarbij is bewezen dat mannen die dit programma volgen geen extra stress ondervinden.
Integriteit
Het commentaar van collega Scholten slaat de plank volledig mis. De lezer mag oordelen over de wetenschappelijke integriteit van de individuele leden van de onderzoeksgroepen binnen ERSPC die wereldwijd worden beoordeeld op hun activiteiten. Het ERSPC-onderzoek is goedgekeurd door de Nederlandse overheid en wordt ondersteund door wetenschappelijke gremia als ZonMw en KWF. Diverse nationale beroepsverenigingen hebben de resultaten van het onderzoek gebruikt om richtlijnen op te stellen over vroegdetectie van prostaatkanker. Het enige wat we met Scholten gemeen hebben is onze zorg voor de optimale behandeling van patiënten.
Literatuur
- 1.↲Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TLJ, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomised European study.N Engl J Med 2009;360:1320-8.
- 2.↲Bangma CH, Roobol MJ, De Koning HJ, Denis L, Schröder FH. Screening vermindert sterfte aan prostaatkanker. Huisarts Wet 2009;52:353-60.
- 3.↲Scholten HJ. Ook zo blij met PSA? Huisarts Wet 2010:53:501-2.
Reacties (1)
Zonder inhoudelijk te reageren op ‘Ook zo blij met PSA?’ in ditzelfde nummer verschuilt Bangma zich achter overheden, commissies en gremia. Geheel daarmee in stijl doet hij mijn betoog af als een complottheorie.
In plaats van een antwoord te geven op mijn kritiek op het wel gepubliceerde deel van de 9-jaars cijfers en op de onvolledigheid daarvan neemt Bangma, alsof er niets aan de hand is, zomaar een voorschot op nog niet gepubliceerde 10-jaars cijfers. Deze bekende ERSPC-truc, waarbij of de in het vooruitzicht gestelde publicatie nooit verschijnt of waarbij indien wel gepubliceerd wordt de feiten anders blijken te liggen, blokkeert de discussie. Mochten deze 10 jaars cijfers ooit eens verschijnen dan zal ik hierop misschien reageren, maar niet nu op ongepubliceerd materiaal.
Na een opsomming van algemeenheden over preventie zegt Bangma dat ieder individu het recht heeft zich te laten informeren en te laten onderzoeken op het bestaan van ziekten. Ik zeg dat ieder individu het recht heeft verschoond te blijven van ERSPC televisiepropaganda en substandard onderzoek met PSA’s en blinde biopsieen naar een histologische afwijking. Bangma verzekert ons met stelligheid dat overdiagnose onderschept kan worden met Active Surveillance (AS). De diagnose is er dan al dus van onderscheppen kan geen sprake zijn. Wel is er bij AS sprake van een bijzonder intensieve medicalisering die van een heel andere orde is dan van bloeddruk- of cholesterolverlaging waaraan Bangma prostaatkanker screening zo graag gelijk stelt. Als klap op de vuurpijl wordt ons ook nog meegedeeld dat 'bewezen' is dat AS geen stress veroorzaakt.
Bangma besluit dat ik de plank volledig mis sla. Als dat zo is laat hij dan komen met een rechtvaardiging van de ERSPC handelswijze met de NOS, met gegevens over de levenskwaliteit van de ERSPC deelnemers en een toelichting op het bewijs dat AS geen stress veroorzaakt. Dat lijkt me nuttiger voor de lezer dan wetenschappelijke integriteit te claimen op grond van het aantal commissies dat zich met het ERSPC bezig houdt. Ik zou het willen omdraaien: deze commissies hebben zich juist gecompromitteerd door het ERSPC al die jaren z’n gang te laten gaan.
- Login om te reageren
