De waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij het diagnosticeren van traumatisch knieletsel

Inleiding

Huisartsen zien geregeld patiënten met traumatische knieklachten. De incidentie (exclusief fracturen) ligt in de Nederlandse huisartsenpraktijk rond de 5,3 per 1000 patiënten per jaar.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek zouden de huisarts kunnen helpen om een klinische diagnose te stellen bij patiënten met een trauma van de knie. De NHG-Standaard Traumatische knieproblemen bevat aanbevelingen voor de huisarts met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van traumatische knieproblemen.2 De standaard maakt onderscheid tussen extra-articulair (contusie, distorsie of partiële ruptuur van de mediale of collaterale band) en intra-articulair knieletsel (meniscusletsel of kruisbandletsel). Op het moment van verschijnen van de standaard in 1998 was er weinig onderzoek beschikbaar over de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij mensen met een trauma van de knie. Een aantal aanbevelingen uit de standaard is gebaseerd op onderzoek uit de tweede lijn, maar het merendeel is niet onderbouwd vanuit de literatuur en berust op consensus. Na het verschijnen van deze richtlijn zijn enkele systematische reviews over dit onderwerp gepubliceerd, die voornamelijk betrekking hebben op voorstekruisbandletsel en meniscusletsel.3456 Deze reviews zijn gebaseerd op onderzoeken die gedaan zijn in de tweede lijn; het gaat dus om een al geselecteerde patiëntenpopulatie. In de eerste lijn waren er nog geen onderzoeken gedaan naar de diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij mensen met een trauma van de knie. Bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC is daarom een onderzoek onder veertig huisartsen opgezet waarbij kennis is verzameld over knieklachten.7 Binnen dit onderzoek is inmiddels gekeken naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij traumatische kniepatiënten met meniscusletsel, voorstekruisbandletsel en mediaal collateraal bandletsel.89 Bij ons onderzoek wilden we nagaan welke bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek diagnostische waarde hebben bij het bepalen van de aanwezigheid van enig letsel van het kniegewricht en de omringende ligamenten (enig knieletsel). Ten tweede wilden we onderzoeken welke anamnestische gegevens en testresultaten diagnostische waarde hebben voor het bepalen van de aanwezigheid van intra-articulair letsel van de knie. Hiermee gaan we na of de concepten ‘extra-articulair’ en ‘intra-articulair knieletsel’, die de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen hanteert, praktische relevantie hebben.

Methode

Opzet

Ons onderzoek vond plaats binnen het onderzoeksnetwerk HONEUR (40 huisartsenpraktijken) van de afdeling Huisartsengeneeskunde van het Erasmus MC te Rotterdam. Het maakte deel uit van een prospectief, observationeel cohortonderzoek waarin alle patiënten met een nieuwe episode van knieklachten werden geïncludeerd.7 Voor dit deelonderzoek kwamen patiënten in aanmerking tussen de 18 en 65 jaar met een trauma van de knie die hun huisarts binnen 5 weken na het trauma bezochten. We vroegen deze patiënten om informed consent voor een aanvullende MRI-scan. Patiënten met contra-indicaties voor MRI (zwangerschap, metalen implantaten of een pacemaker) sloten we van deelname uit. De medisch-ethische commissies van het Erasmus MC te Rotterdam en het Medisch Centrum Rijnmond Zuid (MRI-locatie) keurden het onderzoeksprotocol goed.

Gegevensverzameling

De patiënten vulden bij baseline een vragenlijst in. Een fysiotherapeut/onderzoeker die ervaring had met onderzoek van de knie voerde een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek uit. Op de dag van het lichamelijk onderzoek verrichtte een onderzoeker ook een MRI van de knie. Deze onderzoeker was geblindeerd voor de MRI-resultaten, net zoals de radioloog geblindeerd was voor de resultaten van de vragenlijst en het lichamelijk onderzoek. Om beïnvloeding van het gedrag van de patiënt of het beleid van de huisarts te voorkomen, kregen de patiënt en de huisarts geen informatie over de uitkomst van de MRI-scan of het lichamelijk onderzoek. De huisarts volgde gewoon zijn eigen beleid. Met behulp van de vragenlijst verzamelden we gegevens over leeftijd, geslacht, sociaal-economische status, voorgeschiedenis van eerdere knieongevallen en/of -operaties, aanwezige symptomen, mechanisme van het ongeval, de mate van participatie in werk, sport en de lysholmkniescore (vragen over mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, slotklachten, instabiliteit, pijn, zwelling, traplopen en hurken).810 Het lichamelijk onderzoek7 van beide knieën bestond uit inspectie (stand en zwelling),11 palpatie (temperatuur, collaterale banden en de gewrichtsspleten),11 evaluatie van zwelling (kuiltjesstrijktest en ballottementtest),1112 passieve beweeglijkheid bij flexie en extensie,1112 meniscustests (steinmanntest,13 mcmurraytest,14 apleytest15) en stabiliteitstests (valgus- en varusstresstest,16 voorste- en achtersteschuifladetest,16 lachmantest17 en de pivot shift test18). We maakten de MRI-scan 3 tot 6 weken na het initiële trauma, waardoor acute symptomen zoals zwelling of hemarthros verminderd zijn, terwijl meniscus- en bandletsels nog steeds zichtbaar zijn.19 We maakten gebruik van een 1.0 Tesla GED. We selecteerden MRI-scan als referentiemethode omdat deze wekedelenletsel van de knie met een grote accuratesse kan detecteren.20 Gedetailleerde informatie over de MRI-procedure heeft men elders gerapporteerd.21 Voor de eerste onderzoeksvraag definieerden we de uitkomst als de aanwezigheid van enig knieletsel als er sprake was van mediaal of lateraal collateraal bandletsel, meniscusletsel en/of kruisbandletsel. Wanneer dit niet aanwezig was, stelden we dat er geen sprake was van gewrichtsletsel (dus een contusie of distorsie). Voor de tweede onderzoeksvraag deelden we de patiënt in bij de groep intra-articulair letsel als op de MRI-scan een meniscus- en/of kruisbandletsel te zien was. De overige patiënten deelden we in bij de groep zonder intra-articulair letsel. Patiënten die zowel extra- als intra-articulair letsel van de knie hadden, rekenden we tot de groep van intra-articulair knieletsel. Twee radiologen beoordeelden de MRI-scans onafhankelijk van elkaar. Bij verschil van mening overlegden zij tot ze het eens werden.

Statistische analyse

Voor het weergeven van de resultaten van de MRI-scan gebruikten we beschrijvende statistiek. Met behulp van univariate logistische regressieanalyse (SPSS, versie 15,0) bepaalden we de associatie (p &lt 0,15) tussen de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, en de aanwezigheid van intra-articulair knieletsel en enig knieletsel, uitgedrukt in oddsratio’s (OR) met 95%-betrouwbaarheidsinterval. Symptomen en/of testresultaten die een univariate associatie (p &lt 0,15) vertoonden, analyseerden we met een multivariabele logistische regressieanalyse. We voerden eerst aparte analyses uit voor anamnese en lichamelijk onderzoek, waarna we de overgebleven symptomen en/of testresultaten (p &lt 0,15) samen analyseerden om een diagnostisch model voor zowel intra-articulair knieletsel als enig knieletsel samen te stellen. Daarnaast schatten we de diagnostische waarde van de bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek (p &lt 0,05) door de sensitiviteit (SE), specificiteit (SP), positief voorspellende waarde (PVW) en negatief voorspellende waarde (NVW) te berekenen. Ten slotte combineerden we symptomen en/of testresultaten met elkaar om een diagnostisch model voor zowel enig knieletsel als intra-articulair knieletsel samen te stellen.

Resultaten

Onderzoekspopulatie

Het HONEUR-onderzoeksnetwerk bestond uit in totaal 1068 patiënten. In dit onderzoek includeerden we 134 van de 184 beschikbare patiënten (figuur 1). We constateerden geen significante verschillen tussen de kenmerken van de 134 participanten en de 50 niet-participanten (tabel 1). De gemiddelde leeftijd van de 134 deelnemers was 40,2 jaar (sd 12,2) en een kleine meerderheid was man (55,2%). Eenenzestig patiënten (45,5%) gaven aan dat sportactiviteit de oorzaak was van het knieletsel. Bij 70 patiënten (52,2%) bevond het knietrauma zich aan het rechterbeen. De gemiddelde pijn na het trauma, gemeten met een elfpuntsschaal, was 4,7 (scorespreiding: 0 = geen pijn tot 10 = ondraaglijke pijn), en de gemiddelde lysholmkniescore was 63,7 (scorespreiding: 0 = slechtste tot 100 = beste).

MRI-resultaten

De uitkomsten van de MRI-scan staan in tabel 2. De gemiddelde tijd tussen het trauma en de MRI-scan was 38 dagen (spreiding: 9-81 dagen); 70% van alle patiënten onderging de MRI-scan binnen 6 weken na het initiële trauma. Van de 134 patiënten hadden er 52 een contusie of distorsie zonder enig ander letsel. Bij 82 patiënten was er sprake van enig letsel van de knie, waarbij 64 patiënten een intra-articulair letsel hadden. Van de 134 patiënten vertoonden 35 een mediaal collateraal bandletsel (MCL), van wie er 16 een geïsoleerd MCL-letsel vertoonden. Acht patiënten hadden een lateraal collateraal bandletsel (LCL), van wie 2 een geïsoleerd LCL-letsel. Van de 64 patiënten met een intra-articulair letsel vertoonden er 47 een meniscusscheur (alle meniscusscheuren, exclusief degeneratieve scheuren); 28 patiënten hadden een voorstekruisbandletsel (VKB) en 6 een achterstekruisbandletsel (AKB).

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Er waren 130 vragenlijsten beschikbaar; vier patiënten stuurden de vragenlijst niet terug. Bij 132 patiënten verrichtten we een lichamelijk onderzoek; 2 patiënten hadden gips op het moment dat de MRI-scan gemaakt zou worden. Uiteindelijk beschikten we over de resultaten van anamnese en lichamelijk onderzoek van 128 patiënten. Tabel 3 toont de associatie tussen de bevindingen bij anamnese en intra-articulair knieletsel en enig knieletsel. De 7 kenmerken ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘> 90^o flexie tijdens trauma’, ‘rotatietrauma’, ‘voet/been geblokkeerd’, ‘voortzetten activiteit onmogelijk’, ‘zwelling (continu)’ en ‘slotstand knie (lysholm)’ vertoonden een associatie met aanwezigheid van enig knieletsel (p &lt 0,15). De kenmerken ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘trauma tijdens sport’, ‘gewicht dragend op knie’, ‘rotatietrauma’, ‘voortzetten activiteit onmogelijk’, ‘direct pijn na trauma’, ‘directe zwelling na trauma’ en ‘knappend gevoel tijdens trauma’ bleken geassocieerd met aanwezigheid van intra-articulair knieletsel (p &lt 0,15). Tabel 4 toont de associatie tussen de testresultaten van lichamelijk onderzoek en intra-articulair knieletsel en enig knieletsel. De 17 testresultaten, ‘genu flexum’, ‘fluctuatie/minor effusietest’, ‘effusie bursa infrapatellaris’, ‘mediale gewrichtsspleetpijn’, ‘laterale gewrichtsspleetpijn’, ‘pijn palpatie MCL’, ‘verminderde passieve flexie’, ‘verminderde passieve extensie’, ‘steinmannmeniscustest’, ‘pijn mcmurraytest’, ‘klik mcmurraytest’, ‘apley grinding-test’, ‘pijn valgusstress 0°’, ‘laxiteit valgusstress 0°’, ‘laxiteit varusstress 0°’, ‘pijn pivot shift’ en ‘laxiteit pivot shift’ vertoonden een associatie met de aanwezigheid van enig knieletsel (p &lt 0,15). De 11 testresultaten, ‘genu flexum’, ‘mediale gewrichtsspleetpijn’, ‘pijn palpatie MCL’, ‘pijn bij passieve flexie’, ‘pijn bij passieve extensie’, ‘steinmannmeniscustest’, ‘laxiteit valgus stress 30°’, ‘pijn varus stress 30°’, ‘laxiteit varus stress 30°’, ‘laxiteit voorsteschuifladetest’ en ‘effusie fossa poplitea’ waren geassocieerd met de aanwezigheid van intra-articulair knieletsel (p &lt 0,15). Tabel 5 en 6 tonen de multivariate associatie van symptomen/testresultaten met respectievelijk enig knieletsel en intra-articulair knieletsel. De items ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘rotatietrauma’, ‘voortzetten activiteit onmogelijk’, ‘genu flexum’ en ‘pijn bij palpatie MCL’ bleken na multivariate analyse onafhankelijke geassocieerd te zijn (p &lt 0,15) met enig letsel van de knie. Na multivariate analyse vertoonden ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘trauma tijdens sport’, ‘rotatietrauma’, ‘voortzetten activiteit onmogelijk’ en ‘laxiteit voorsteschuifladetest’ een onafhankelijke associatie (p &lt 0,15) met intra-articulair knieletsel.

Diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek

De prevalentie van enig knieletsel was 0,61 en die van intra-articulair knieletsel 0,48. Tabel 7 en 8 laten zien hoe sensitiviteit (SE), specificiteit (SP), positief voorspellende waarde (PVW) en negatief voorspellende waarde (NVW) met betrekking tot de kansen op enig knieletsel en intra-articulair veranderen als bevindingen bij anamnese of lichamelijk onderzoek (p &lt 0,05) positief of negatief zijn. De PVW voor enig letsel van de knie steeg van 0,61 naar 0,75 voor ‘leeftijd > 40 jaar’, naar 0,80 voor ‘rotatietrauma’ en eveneens naar 0,75 voor ‘pijn palpatie MCL’. Combinatie van de bevindingen uit de anamnese gaf een verdere stijging van de PVW naar 0,91 voor ‘anamnese 2 uit 2’. Combinatie van deze bevindingen uit anamnese en het testresultaat uit lichamelijk onderzoek (LO) gaf een PVW van 0,87 voor ‘anamnese minstens 1 uit 2 + LO’ en een verdere stijging van de PVW naar 1,00 voor ‘anamnese 2 uit 2 + LO’. De NVW voor enig letsel van de knie steeg van 0,39 naar 0,51 voor ‘leeftijd > 40 jaar’, naar 0,49 voor ‘rotatietrauma’ en naar 0,56 voor ‘pijn palpatie MCL’. Combinatie van de anamnestische kenmerken en/of lichamelijk onderzoek gaf geen verdere stijging van de NVW. De PVW voor intra-articulair knieletsel steeg van 0,48 naar 0,61 voor ‘leeftijd > 40 jaar’, naar 0,56 voor ‘trauma tijdens sport’ en naar 0,70 voor ‘rotatietrauma’. Combinatie van deze bevindingen uit anamnese gaf een verdere stijging van de PVW, die naar 0,78 steeg voor ‘anamnese minstens 2 uit 3’ en naar 1,00 voor ‘anamnese 3 uit 3’. De NVW voor intra-articulair knieletsel steeg van 0,52 naar 0,64 voor ‘leeftijd > 40 jaar’ en naar 0,58 voor ‘trauma tijdens sport’ en ‘rotatietrauma’. Combinatie van deze bevindingen uit anamnese gaf alleen voor ‘anamnese minstens 1 uit 3’ een verdere stijging van de NVW, namelijk naar 0,82.

Beschouwing

Dit is voor zover ons bekend het eerste onderzoek naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij de diagnose van patiënten met een trauma van de knie in de huisartsenpraktijk. De onderzoekspopulatie bestond uit 134 patiënten, van wie er 82 enig letsel van de knie hadden. Vierenzestig van deze laatste patiënten hadden een intra-articulair letsel. De symptomen/testresultaten ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘rotatietrauma’, ‘voortzetten activiteit onmogelijk’, ‘genu flexum’ en ‘pijn bij palpatie MCL’ vertoonden een onafhankelijke associatie (p &lt 0,15) met enig letsel van de knie. De symptomen/testresultaten ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘rotatietrauma’ en ‘pijn palpatie MCL’ vertoonden apart al een redelijke PVW, namelijk van 0,75 tot 0,80. De 3 symptomen en/of testresultaten gaven gecombineerd een nog hogere PVW. De huisarts kan met zekerheid zeggen dat er enige letsel van de knie is wanneer zowel ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘rotatietrauma’ als ‘pijn palpatie MCL’ positief zijn. Deze combinatie is echter slechts bij een beperkt aantal patiënten (n = 9) aanwezig. De aanwezigheid van ‘leeftijd > 40 jaar’ en ‘rotatietrauma’ geeft ook een goede PVW, namelijk van 0,91, maar is wel aanwezig bij een substantieel deel van de patiënten (n = 22). Hetzelfde geldt voor de aanwezigheid van ‘leeftijd > 40 jaar’ en/of ‘rotatietrauma’ samen met ‘pijn palpatie MCL’ (PVW = 0,87). De NVW voor enig letsel van de knie is slecht voor zowel de symptomen/testresultaten apart als samen. De symptomen/testresultaten ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘trauma tijdens sport’, ‘rotatietrauma’, ‘voortzetten activiteit onmogelijk’ en ‘laxiteit voorsteschuifladetest’ vertoonden een onafhankelijke associatie (p &lt 0,15) met intra-articulair knieletsel. Wanneer we deze resultaten vergelijken met de aanbevelingen van de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen2, die voornamelijk gebaseerd zijn op consensus en/of tweedelijnsonderzoek, zien we dat deze niet overeenkomen. In de evaluatie van de NHG-Standaard wordt namelijk aangegeven dat de huisarts bedacht moet zijn op intra-articulair letsel als er sprake is van slotstand van de knie of van ballottement, of als er binnen enkele uren een zwelling van de knie ontstaat. Slotstand van de knie wees in ons onderzoek wel in de richting van intra-articulair knieletsel, maar deze associatie was univariaat niet significant. Ballottement bleek in ons onderzoek even vaak voor te komen onder patiënten met extra-articulair knieletsel als bij patiënten met intra-articulair knieletsel. Een zwelling van de knie die binnen enkele uren was ontstaan, wees alleen univariaat in de richting van intra-articulair knieletsel. Zoals blijkt uit onze resultaten zijn er dus wel symptomen/testresultaten die de huisarts doen denken aan intra-articulair letsel van de knie, maar afzonderlijk hebben deze symptomen een gering discriminerend vermogen. De combinatie van 3 bevindingen uit de anamnese geeft wel hogere diagnostische waarden. De huisarts kan met zekerheid vaststellen dat er intra-articulair letsel van de knie is als ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘trauma tijdens sport’ en ‘rotatietrauma’ gelijktijdig aanwezig zijn. Deze combinatie kwam echter maar bij 7 patiënten voor en zal dus in de praktijk op weinig patiënten van toepassing zijn. De gelijktijdige aanwezigheid van ten minste 2 van bovengenoemde bevindingen uit de anamnese komt daarentegen veel vaker voor (n = 37), maar hierbij zakt de PVW voor intra-articulair knieletsel naar 0,78. De afwezigheid van intra-articulair knieletsel kan men met maximaal 82% zekerheid vaststellen wanneer uit de anamnese ten minste 1 van de 3 ‘leeftijd > 40 jaar’, ‘trauma tijdens sport’ en/of ‘rotatietrauma’ afwezig is. Gezien de resultaten van ons onderzoek lijkt het dus niet zinvol om op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek een verdeling te maken tussen intra- en extra-articulair knieletsel. Zowel de PVW als de NVW in zijn algemeenheid zal immers niet veel boven de 80% uitkomen. Ook de verdeling tussen enig knieletsel en geen knieletsel lijkt niet bijzonder zinvol. De PVW ligt hier wel voor een substantieel aantal patiënten rond de 90%, maar de NVW is teleurstellend laag. Juist een hoge NVW is klinisch beter bruikbaar, omdat men daarmee zo min mogelijk mensen met intra-articulair- of enig knieletsel mist. In een volgend artikel zullen we ingaan op de diagnostische waarde van de bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek voor het bestaan van meniscusletsel8, voorstekruisbandletsel en MCL-letsel9. Zowel voorstekruisbandletsel als MCL-letsel apart blijkt beter uit te sluiten (NVW van respectievelijk 1,00 en 0,94) dan knieletsel opgedeeld in extra- en intra-articulair knieletsel en/of knieletsel opgedeeld in enig knieletsel en geen knieletsel. Wanneer de huisarts naar deze aparte letsels kijkt kan hij bij een groot percentage patiënten voorstekruisband- en/of MCL-letsel uitsluiten. Op basis van deze gegevens lijkt het daarom zinvoller om bij traumatisch knieletsel niet langer een indeling te maken in intra-articulaire letsels versus overige letsels. Ons onderzoek kent ook enige beperkingen. We hadden een relatief kleine onderzoekspopulatie (n = 134) en gebruikten een afkappunt van 0,15 in de univariate analyse voor inclusie in het multivariate model. Sommige symptomen/testresultaten haalden net niet het afkappunt en zouden we wellicht in een grotere onderzoekspopulatie wel includeren. De resultaten moeten we dus bij voorkeur valideren in een grotere onderzoekspopulatie binnen de huisartsgeneeskunde.

Conclusie

Concluderend kunnen we zeggen dat er voor zowel intra-articulair- als enig knieletsel onafhankelijk geassocieerde symptomen en testresultaten uit anamnese en lichamelijk onderzoek zijn. De diagnostische waarde is echter onvoldoende voor klinisch gebruik. Daarnaast komen de symptomen en/of testresultaten uit ons onderzoek die geassocieerd zijn met intra-articulair knieletsel niet overeen met die welke de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen noemt. Het lijkt dus niet langer zinvol om op basis van anamnese en/of lichamelijk onderzoek een verdeling in groepen te maken.