Hoofdpijn

Van klacht naar probleem

Hoofdpijn komt vaak voor. Bij onderzoek onder de Nederlandse bevolking meldde 29% van de respondenten de afgelopen twee weken hoofdpijnklachten te hebben gehad, 9% meldde chronische, ernstige hoofdpijn of migraine te hebben. 1,2 De lifetime-prevalentie van hoofdpijn is 96%, van spanningshoofdpijn 78%, van migraine 16%. 3,4 Hoewel er verschillen bestaan in de incidentie van hoofdpijn tussen verschillende etnische groeperingen 5 is de incidentie ervan wereldwijd zeer hoog. 3,6 Vrouwen hebben vaker hoofdpijn dan mannen (prevalentieverhouding 2:1). 3,5,78910 Met betrekking tot de leeftijd geldt dat hoofdpijn op alle leeftijden voorkomt, met een incidentiepiek tussen 15 en 35 jaar, 1,3,6,10 terwijl de prevalentie tot 65 jaar toeneemt. 1,10 Migraine begint meestal rond de puberteit en tot het vijftigste levensjaar is er een langzame stijging van de incidentie, waarna er een daling optreedt. 1,7,8 Spanningshoofdpijn doet zich vooral bij vrouwen voor, het meest tussen 15 en 25 jaar. 1 In meer dan 95% van de gevallen gaat iemand met hoofdpijn niet naar de huisarts. 1,2,11,12 Zelfs chronische, recidiverende hoofdpijn is in de meerderheid van de gevallen geen reden om de huisarts te bezoeken: slechts 25 tot 50% van de migraine-patiënten is bekend bij de huisarts en slechts 1 van de 6 patiënten met spanningshoofdpijn. 1,3,6,13 Toch is hoofdpijn op het spreekuur van de huisarts een van de meest voorkomende klachten. Bij ongeveer 2% van alle contacten bij de huisarts (53 per 1000 patiënten per jaar) is dit de contactreden. 10,14 Bij ongeveer de helft van alle mensen is ongerustheid en angst voor een ernstige aandoening, zoals een hersentumor, de belangrijkste reden voor een consult bij de huisarts, bij een kwart de vraag om medicatie. 15,16 Minder vaak zijn het zorgen en vragen over de praktische consequenties en het disfunctioneren ten gevolge van de hoofdpijn.

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

Migraineachtige hoofdpijn wordt ook wel neurovasculaire hoofdpijn genoemd. In tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht zijn vasoconstrictie en vasodilatatie niet de oorzaak van de pijn, maar waarschijnlijk secundair aan een ontregeling van het serotoninemetabolisme. 17 Spanningshoofdpijn wordt ook wel spierspanningshoofdpijn genoemd. De pathofysiologie is echter niet duidelijk. Psychische spanningen of tonusverhoging in hoofd- en nekspieren hoeven niet aanwezig te zijn. 3,17 Bij ruimte-innemende processen speelt de druk op of trek aan de grote vaten of hersenvliezen mogelijk een rol.

Soorten hoofdpijn

De meest gebruikte indeling van hoofdpijn is afkomstig van de International Headache Society (IHS). 18 Deze indeling is een combinatie van diagnostische criteria en etiologie en is primair opgesteld voor onderzoeksdoeleinden. Een onderscheid wordt gemaakt in primaire en secundaire hoofdpijnvormen. Bij secundaire hoofdpijnsyndromen treedt hoofdpijn op ten gevolge van een andere aandoening.

Primaire hoofdpijnsyndromen

Bij migraine, met of zonder aura is er sprake van recidiverende aanvallen van matige tot heftige, vaak bonzende hoofdpijn, met meestal misselijkheid en/of braken, die erger wordt bij lichamelijke activiteit. De aanvalsduur varieert van 4 tot 72 uur. Begeleidende verschijnselen als foto- of fonofobie zijn nodig voor de diagnose. In 15% van de gevallen worden de aanvallen voorafgegaan door auraverschijnselen. De symptomen van spanningshoofdpijn zijn: drukkende of klemmende hoofdpijn gedurende enkele minuten tot vele dagen zonder misselijkheid of braken. Foto- en fonofobie zijn afwezig, of slechts één van beide treedt op. Meestal is de hoofdpijn gering tot matig, tweezijdig diffuus gelokaliseerd en wordt de pijn niet erger bij lichamelijke inspanning. Het klinisch beeld van clusterhoofdpijn (vroeger wel neuralgie van Horton genoemd) wordt niet altijd herkend, maar is zeer typisch: aanvalsgewijs optredende, zeer hevige, eenzijdige hoofdpijn rond het oog en temporaal. De aanvallen treden op in clusters van enkele weken. De duur van een aanval is vijftien minuten tot drie uur met een frequentie van eenmaal per twee dagen tot achtmaal per dag, vaak 's nachts. De pijn is altijd aan dezelfde zijde. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn: ipsilateraal een tranend rood oog, ptosis, miosis en een loopneus. Chronische paroxysmale hemicrania is zeldzamer dan clusterhoofdpijn. De aanvallen lijken daar op, maar de begeleidende oogverschijnselen ontbreken.

Secundaire hoofdpijnsyndromen

Hoofdpijn na een hoofdtrauma kan acuut of chronisch zijn. Meestal is na een trauma de hoofdpijn binnen enkele dagen weer over. Indien de hoofdpijn aanhoudt, moet de arts bedacht zijn op een subdurale bloeding (toename enkele dagen na het ongeval) of een postcommotioneel syndroom (hoofdpijn tot maanden na een ongeval). Hoofdpijn kan ook optreden ten gevolge van een vaataandoening. Achteraf geven veel mensen met een CVA aan daarvoor hoofdpijn gehad te hebben; deze pijn heeft evenwel geen specifieke (voorspellende) kenmerken. Uitzondering is een subarachnoïdale bloeding waarbij het beeld bestaat uit peracute occipitale hoofdpijn, vaak optredend na inspanning. De patiënt voelt soms een ‘knapje’ in het hoofd (‘warning leak’). Vaak is er misselijkheid en braken en in een derde van de gevallen nekstijfheid. 19 Arteriitis temporalis kan zich als verschillende typen hoofdpijn voordoen.

Niet-vasculaire intracraniële aandoeningen zoals een infectie of een tumor kunnen hoofdpijn veroorzaken. Vijftig procent van de mensen met een hersentumor heeft hoofdpijn. 20 De pijn is soms houdingsafhankelijk en neemt in de tijd toe; drukverhoging geeft meer klachten. Slechts bij een klein percentage van de patiënten met een hersentumor was de hoofdpijn de enige reden om medisch hulp te zoeken (ongeveer 5%), 20 meestal treden ook andere neurologische verschijnselen op zoals epilepsie, motorische uitval of bewustzijnsstoornissen. Hoofdpijn die langer dan drie maanden bestaat als enig symptoom sluit een hersentumor vrijwel uit. 21 Medicatieafhankelijke hoofdpijn treedt op na dagelijks medicatiegebruik tegen hoofdpijn (analgetica, specifieke migrainemiddelen, met name ergotamine). Het betreft chronische hoofdpijn (meer dan vijftien dagen per maand) waarbij medicatie niet meer helpt. Bij het staken van de medicatie treedt een reboundfenomeen op. Ook kan hoofdpijn optreden als acute bijwerking van medicatie. Honderden medicamenten en zelfzorgmiddelen kunnen dit veroorzaken. Ook voedingsmiddelen, alcohol en cafeïne (zowel bij toediening als onttrekking) kunnen soms hoofdpijn veroorzaken. 22,23 Ook is er nog een menggroep van hoofdpijnsyndromen zonder anatomische afwijkingen. Hieronder valt hoofdpijn door tijdelijke drukverhoging zoals hoesten, heftige inspanning of een orgasme. Ook hoofdpijn veroorzaakt door koude, ijs eten of een te strakke bromfietshelm hoort in deze groep. De hoofdpijn kan zeer heftig zijn, maar is onschuldig en duurt enkele minuten tot uren. Onder andere vormen van hoofdpijn vallen hoofdpijn door koorts, een metabole aandoening (hypoxie, hypercapnie, hypoglykemie), nierdialyse. Zowel hoofdpijn als aangezichtspijn kan optreden bij aandoeningen van nek, ogen (acuut glaucoom), oren, neus, sinussen, tanden, mond. Ook kan er sprake zijn van neuralgische aangezichtspijn (bijvoorbeeld trigeminus-neuralgie).

Vaak treden combinaties op van verschillende soorten hoofdpijn. Berucht is de combinatie van migraine en spanningshoofdpijn, later vermengd met medicatieafhankelijke hoofdpijn. Patiënten met migraine hebben in 83% van de gevallen ook wel eens spanningshoofdpijn gehad, terwijl 23% van de patiënten met spanningshoofdpijn ook migraine gehad heeft. 4

Epidemiologie

In het Transitieproject zijn bij alle mensen die met de klacht hoofdpijn bij de huisarts kwamen aan het einde van de ziekte-episode de diagnosen geregistreerd (zie tabel 1). 24 Het meest frequent waren: hoofdpijn (niet anders omschreven), sinusitis en spanningshoofdpijn. Migraine kwam weinig voor (4%). Een hersentumor was zeldzaam. De huisarts ziet het meest frequent hoofdpijnpatiënten in de leeftijdscategorie 45-64 jaar. 1

Diagnostiek in de huisartspraktijk

Het vóórkomen van migraine is familiair bepaald. Bij andere hoofdpijnsoorten is dit minder duidelijk. Denk aan medicatieafhankelijke hoofdpijn bij iedereen die langdurig hoofdpijnmedicatie gebruikt of in het verleden veel zelfmedicatie gebruikte. Bij patiënten bij wie de hoofdpijn boven het vijftigste levensjaar begint, moet de arts extra waakzaam zijn voor een ernstige oorzaak (bijvoorbeeld tumor cerebri, arteriitis temporalis). 3

Anamnese

Een zorgvuldige anamnese met betrekking tot de hoofdpijnklacht is belangrijk omdat de diagnose bij verreweg de meeste patiënten op grond van de anamnese wordt gesteld (zie tabel 2). De volgende vragen zijn belangrijk:

Acute of chronische hoofdpijn. Bij acute en/of voor het eerst optredende hoofdpijn moeten vooral de volgende diagnosen worden overwogen: CVA, hersentumor, clusterhoofdpijn, cervicogene hoofdpijn, sinusitis en secundaire hoofdpijn als gevolg van infecties. Bij chronische recidiverende hoofdpijn moet ook aan migraine, medicatieafhankelijke hoofdpijn en spanningshoofdpijn worden gedacht. Lokalisatie van de pijn. Unilateraal (bijvoorbeeld migraine, clusterhoofdpijn, sinusitis), over het hele hoofd of bitemporaal (bij spanningshoofdpijn), eenzijdig temporaal (bij arteriitis temporalis), in het voorhoofd (bij verkoudheid, sinusitis) of in één oog (bij acuut glaucoom, clusterhoofdpijn). Soort pijn. Stekende pijn, die de patiënt onrustig maakt (bij clusterhoofdpijn) of bonzende pijn, waarbij de patiënt stil blijft liggen (bij migraine) of meer drukkende pijn (bij spanningshoofdpijn). Ernst van de pijn. Zeer heftige, invaliderende pijn duidt op clusterhoofdpijn, matige/lichte pijn meer op spanningshoofdpijn. Beloop. Migraine verloopt aanvalsgewijs, van spanningshoofdpijn heeft de patiënt vaak dagen achtereen last, bij clusterhoofdpijn verlopen de aanvallen in clusters. Omstandigheden waarbij pijn optreedt. Aanvallen van hoofdpijn in de nacht waar de patiënt wakker van wordt, kunnen duiden op clusterhoofdpijn. Hoofdpijn bij het opstaan kan duiden op depressie, slaapstoornis, medicatieafhankelijkheid of een hersentumor. Hoofdpijn die gedurende de dag toeneemt wijst op spanningshoofdpijn. Hoofdpijn die persisteert ondanks toenemende medicatie duidt mogelijk op medicatieafhankelijke hoofdpijn. Uitlokkende factoren. Het ontstaan van hoofdpijn bij ontspanning, stress of onvoldoende nachtrust wijst op migraine, evenals het optreden na het eten van kaas of chocolade. 25 Clusterhoofdpijnaanvallen worden vaak tijdens een clusterperiode geprovoceerd door alcoholgebruik. Hoofdpijn bij intracerebrale drukverhoging (hoesten, persen) kan duiden op een ernstige intracerebrale oorzaak. Bij het ontstaan van hoofdpijn na een trauma moet gedacht worden aan een sub- of epiduraal hematoom. Andere verschijnselen. Moeheid, slecht slapen en concentratieproblemen duiden op spanningshoofdpijn; misselijkheid en braken vooral op migraine. Het tegelijkertijd eenzijdig optreden van oog- en neussymptomen is een aanwijzing voor clusterhoofdpijn. Pupilverschil kan wijzen op acuut glaucoom, clusterhoofdpijn of een neurologische afwijking. Verkoudheid duidt op een bovenste-luchtweginfectie of sinusitis als oorzaak.

Om een goede indruk te krijgen van het soort hoofdpijn kan het bijhouden van een ‘hoofdpijndagboek’ nuttige aanvullende informatie verstrekken. 25 Hierbij moeten kenmerken van de hoofdpijn genoteerd worden zoals duur, ernst, begeleidende verschijnselen, gebruikte medicatie en uitlokkende factoren. Bovendien kan op deze wijze ook de effectiviteit van de aanvalsbehandeling en profylaxe geëvalueerd worden.

Fysische diagnostiek

Bij een patiënt met hoofdpijn draagt lichamelijk onderzoek meestal weinig bij tot het stellen van de diagnose. 3 Wel kan het onderzoek zinvol zijn voor de patiënt-artsrelatie, omdat op deze manier wordt aangegeven dat de klacht van de patiënt serieus wordt genomen. De aanwezigheid van koorts, afwijkingen van de ogen of in het KNO-gebied zijn aanwijzingen voor een specifieke hoofdpijnoorzaak. Patiënten met een clusterhoofdpijn worden tijdens een aanval gemakkelijk herkend door de aanwezigheid van een tranend, rood oog, een loopneus en de zichtbare reactie op de heftige pijn. Palpatie van de nekmusculatuur is weinig zinvol. De huisarts meet de bloeddruk vaak ter geruststelling van de patiënt. Bij een diastolische druk 3 Alleen bij alarmsymptomen is neurologisch onderzoek van de hersenzenuwen en/of een algemeen neurologisch onderzoek zinvol, ter uitsluiting van ernstige neurologische oorzaken zoals een hersentumor of cerebrovasculair accident (zie kader). Nekstijfheid is uiteraard een zeer suspect verschijnsel (meningitis, subarachnoïdale bloeding). Een algemeen lichamelijk onderzoek is zinvol bij verdenking van secundaire hoofdpijn, met name bij kinderen of ouderen die communicatief gestoord zijn of bij patiënten die erg ziek zijn.

Aanvullend onderzoek door de huisarts

Bij het vermoeden op arteriitis temporalis is het vaststellen van een hoge BSE een belangrijke aanwijzing voor de diagnose. Voor ander bloedonderzoek is geen indicatie bij hoofdpijn. 3 Röntgenonderzoek van nek en/of schedel is slechts geïndiceerd indien gedacht wordt aan een fractuur.

Meer complex aanvullende diagnostiek

In Nederland wordt ongeveer 5% van de mensen die met hoofdpijn bij de huisarts komen naar de neuroloog verwezen. 1 De grootste groep bestaat uit patiënten die niet door de huisarts gerustgesteld konden worden. Verder betreft het patiënten met ernstige vormen van migraine en clusterhoofdpijn en patiënten bij wie de huisarts een ernstige oorzaak vermoedt. Voor aanvullend onderzoek bestaan de volgende richtlijnen: 3 Bij een patiënt met migraine of chronische spanningshoofdpijn is een EEG of aanvullend beeldvormend onderzoek in het algemeen niet geïndiceerd. De kans op het vinden van een relevante afwijking bij patiënten met migraine is 0,4%, 26 bij chronische hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen is de kans nog kleiner. 27 Een EEG is alleen zinvol bij kinderen met kortdurende hoofdpijnaanvallen en indien epilepsie in de differentiële diagnose voorkomt. 3 Een CT- of MRI-scan is geïndiceerd bij patiënten met hoofdpijn die niet in te delen is en waarvan de oorzaak niet duidelijk is, met een recente verandering in het hoofdpijnpatroon, herhaalde neurologische auraverschijnselen die steeds aan dezelfde zijde optreden, epileptische aanvallen in de voorgeschiedenis, focale neurologische symptomen of afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. 3