Continuïteit tijdens de waarneemdienst: de behoefte aan het medisch dossier

Inleiding

Persoonlijke continuïteit door één huisarts wordt binnen kantooruren minder vanzelfsprekend. De verwachting is dat de huisartsenzorg van de toekomst wordt geleverd door teams waarin huisartsen, assistentes en ander hulppersoneel samenwerken, ieder vanuit hun eigen specifieke deskundigheid. 1 Ook buiten kantooruren is de trend naar toenemende schaalgrootte ingezet. De waarneming in HAGRO- of waarneemgroepverband wordt vooral in de steden vervangen door grootschalig opgezette doktersdiensten. 2 Bij de organisatie van deze centraal gestuurde diensten zijn verbetering van kwaliteit en vermindering van werkbelasting belangrijke uitgangspunten. 3 Gesignaleerde knelpunten zijn een gebrekkige verslaglegging en het gemis aan persoonlijke overdracht voor- en achteraf. 3,4 Over het effect op de tevredenheid bij patiënten wordt wisselend gerapporteerd. 3,5 Het is vooralsnog onduidelijk of grootschaligheid de continuïteit bedreigt. 3,4,6 Persoonlijke continuïteit is vanzelfsprekend ook in kleinschalige dienststructuren nauwelijks aanwezig, maar probleempatiënten zijn binnen de waarneemgroep meestal wel bekend. Mondelinge informatieoverdracht vóór het ingaan van de dienst en terugkoppeling achteraf zijn belangrijke instrumenten om continuïteit zoveel mogelijk te waarborgen. Tijdens grootschalige diensten is goede informatieoverdracht via een toegankelijk dossier wellicht een mogelijkheid om problemen te ondervangen. Ook patiënten vinden het belangrijk dat hun dossier tijdens de dienst te raadplegen is. 7 Het huisartsendossier is een rijke informatiebron die veel voorkennis over patiënten bevat. Enerzijds betreft dit specifiek medische informatie, zoals kennis over vroegere ziekten en aandoeningen, chronische ziekten, medicatiegebruik, kennis over eerdere contacten met de huisarts en specialistische controles; anderzijds worden ook andere gegevens vastgelegd, zoals psychosociale achtergrondinformatie, belangrijke life events, copinggedrag, therapietrouw en kennis van leefomstandigheden. 8,9 Idealiter vervult het dossier bovendien een sturende rol: het zorgt ervoor dat een waarnemend collega handelt in de geest van de eigen huisarts en voorkomt inconsistent beleid. Hard wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van het gebruik van voorkennis of het medisch dossier is er overigens niet. Onduidelijk is ook hoe groot de behoefte is aan informatie uit het EMD tijdens de waarneemdienst, om welke informatie het dan met name gaat en welke knelpunten er zijn. De vraagstellingen voor dit exploratieve onderzoek luiden dan ook:

• Hoe vaak hebben huisartsen tijdens contacten in de waarneemdienst behoefte aan het dossier, voor welke diagnosen geldt dat, en aan welke voorkennis is vooral behoefte?
• In welke mate komt voorkennis die volgens de eigen huisarts relevant is voor het dienstcontact, aan bod tijdens het contact, en hoe vaak is er in die gevallen behoefte aan het dossier?
• In hoeverre wordt het beleid, naar het oordeel van de dienstdoende en de eigen huisarts, beïnvloed door het ontbreken van het medisch dossier?

Methode

Opzet en populatie

Het betreft een exploratief, inventariserend onderzoek naar de behoefte aan voorkennis tijdens arts-patiëntcontacten in de waarneemdienst. Zeventien huisartsen, die in de onderzoeksperiode een avond of weekenddag dienst hadden, werd gevraagd om mee te werken. Nachtdiensten werden geëxcludeerd, omdat de contactfrequentie tijdens nachtelijke uren gering is. Eén van de onderzoekers (SAR) was aanwezig bij alle contacten waarop het onderzoek betrekking heeft, na mondelinge toestemming van de patiënten. De eigen huisarts werd schriftelijk benaderd met het verzoek om eveneens deel te nemen. Het onderzoek vond gedurende drie weken plaats in de periode mei-juni 2000 bij de Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen (CHN). Dit is een grootschalig opgezette dokterspost, die voor meer dan 70 huisartsen (>150.000 patiënten) de diensten waarneemt. 10 Het medisch dossier is er niet beschikbaar en eventuele probleempatiënten worden via een papieren probleemklapper overgedragen.

Gegevensverzameling

De onderzoekster vulde tijdens de arts-patiëntcontacten een gestructureerde vragenlijst in. Ze noteerde de reden van komst, de diagnose en het beleid. Daarnaast legde zij met behulp van een vragenlijst nauwkeurig vast welke soorten voorkennis tijdens het dienstcontact aan bod kwamen. Direct aansluitend aan het consult vroeg zij de dienstdoende huisarts of deze tijdens het consult behoefte had gehad aan het medisch dossier. Expliciet werd vastgelegd aan welke onderdelen van voorkennis behoefte was. Ook werd de dienstdoende huisarts gevraagd of deze dacht dat het consult beïnvloed was door het ontbreken van het dossier, waarbij met open vragen dieper werd ingegaan op de redenen hiervoor. Binnen een week na het consult werd telefonisch contact opgenomen met de eigen huisarts. Ook deze werd een vragenlijst afgenomen, waarbij werd vastgelegd welke voorkennis de eigen huisarts over de patiënt had. Daarnaast werd op een vijfpunts Likertschaal genoteerd hoe belangrijk de eigen huisarts de voorkennis voor het betreffende dienstcontact vond. Ook werd gevraagd of het beleid van de dienstdoende huisarts aansloot bij het eigen beleid en of de indruk bestond dat het consult beïnvloed was door het ontbreken van het dossier. Indien de dienstdoende huisarts tevens de eigen huisarts was, werd de patiënt uitgesloten van het onderzoek.

Analyse

De gegevens werden ingevoerd en geanalyseerd in SPSS. De gestelde diagnoses werden gecategoriseerd naar ICPC-hoofd-groepen. De behoefte aan het dossier werd met behulp van de chi-kwadraattoets gecorreleerd aan contactvorm (consult of visite), het geslacht en de leeftijd van de patiënt, en de ICPC-hoofd-groepcode. Er werd een exploratieve, kwalitatieve analyse uitgevoerd van de antwoorden op de open vragen.

Resultaten

Populatie

Alle zeventien dienstdoende huisartsen die benaderd werden, namen deel aan het onderzoek; hiervan waren er zeven vrouw. De bijgewoonde diensten betroffen twaalf consultdiensten en vijf visitediensten. Alle 61 eigen huisartsen werkten aan het onderzoek mee. Het gemiddelde aantal geobserveerde dienstcontacten per huisarts was 8,9 (spreiding 2-15). Alle 151 patiënten die tijdens de diensten werden gezien, gaven hun toestemming voor het onderzoek. Van vier patiënten konden geen gegevens van de ‘eigen’ huisarts worden verkregen, omdat de patiënt daar niet bekend bleek. Van de resterende 147 contacten betrof 22% een visite aan huis, en 78% een consult. Vierenveertig procent van de patiënten was man, de leeftijdsverdeling was: 0-4 jaar 21%, 5-24 jaar 17%, 25-64 jaar 40% en ouder dan 64 jaar 22%. Volgens de gegevens van de eigen huisartsen hadden 58 patiënten (39%) een chronische aandoening, 54 (37%) gebruikten chronisch medicijnen, 38 (26%) stonden onder specialistische controle en 27 (18%) hadden in de voorafgaande week contact gehad met de eigen huisarts voor dezelfde klacht.

Behoefte aan het dossier

Na afloop van 39 contacten (26%) meldde de dienstdoende huisarts behoefte te hebben gehad aan het medisch dossier. Er werd geen verschil gevonden tussen de behoefte tijdens visites en consulten (27% respectievelijk 26%). Bij patiënten ouder dan 24 jaar werd significant vaker gezegd dat men over het dossier wilde beschikken dan bij jongeren (34% respectievelijk 14%; p=0,012); het geslacht van de patiënt was niet van invloed (27% respectievelijk 25%; p=0,9).

Tabel 1 laat zien dat de gestelde diagnosen vooral konden worden gecategoriseerd onder de ICPC-hoofdgroepen tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus locomotorius, huid en subcutis en urinewegen. De behoefte aan het dossier was relatief het grootst bij klachten van de urinewegen (6/11) en de tractus respiratorius (12/39), minder bij klachten van de tractus locomotorius (4/20), de huid en subcutis (3/16) en de tractus digestivus (4/30). De verschillen waren niet significant.

Tabel 2 toont dat in 39 contacten, waarin de dienstdoende huisarts behoefte had aan het dossier, deze vooral geïnteresseerd was in informatie over vroegere ziekten, en in eerdere episodes in verband met dezelfde klacht. Er was weinig of geen behoefte aan informatie over psychosociale problemen, life events en leefomstandigheden. In 21 gevallen waarin behoefte was aan het dossier, was er behoefte aan meer dan twee soorten voorkennis. Er was geen opvallende verdeling van de behoefte aan verschillende soorten voorkennis over de verschillende diagnosegroepen. De eigen huisarts gaf voor 46% (46/99) van deze informatie aan dat hij erover beschikte, en vond slechts 16% (16/99) belangrijk of zeer belangrijk voor het consult.

De eigen huisarts vond in 62 van de 147 dienstcontacten (42%) dat de dienstdoende huisarts zou moeten beschikken over specifieke voorkennis over de patiënt. Tabel 3 laat zien dat hij vooral informatie over chronische aandoeningen, vroegere ziekten, en medicijngebruik belangrijk achtte. Deze onderdelen kwamen tijdens de contacten in 52% (70/135) anamnestisch aan bod. In gevallen waarin de dienstdoende huisarts aangaf behoefte te hebben aan specifieke voorkennis uit het dossier, had hij hiernaar in alle gevallen tijdens het contact gevraagd. Opvallend was dat belangrijke voorkennis over eerdere episodes voor dezelfde klacht, en eerdere contacten met de eigen huisarts, tijdens het dienstcontact in een minderheid aan bod kwamen. Dat gold ook voor psychosociale problemen, ziektegedrag, en bijzondere patiëntkenmerken. In geen enkel geval had de dienstdoende huisarts behoefte aan dit soort informatie uit het dossier.

Invloed op het beleid

De dienstdoende huisarts vond in 14 van de 39 gevallen waarin hij behoefte had aan het dossier, dat het consult beïnvloed was door het ontbreken van het dossier. In acht gevallen had dit te maken met consulttechnische aspecten, zoals de invloed op de anamnese en de duur van het consult. In de andere zes gevallen vond de dienstdoende huisarts dat ook het beleid tijdens de dienst beïnvloed was. In geen enkel van deze zes gevallen vond de eigen huisarts het beleid niet in zijn eigen beleid passen, of was hij van mening dat het beleid beïnvloed was. In één geval twijfelde de dienstdoende huisarts of hij een mogelijke pneumonie overbehandelde, terwijl dit voor de eigen huisarts een duidelijk geval was. Een ander geval had te maken met twijfel over de keuze van het antibioticum voor een urineweginfectie, omdat een eventuele allergie onbekend was. De eigen huisarts vond dit echter geen probleem omdat de patiënt geen allergie had. In één geval was bij een terminale patiënt onduidelijk of er afspraken waren gemaakt over het verwijzen naar de tweede lijn; de eigen huisarts vond de afwachtende houding in zijn eigen beleid passen. Eenmaal was het door de eigen huisarts ingezette beleid bij mogelijke nierstenen onduidelijk, maar de keuze om een NSAID voor te schrijven werd gedeeld door de eigen huisarts. Verder was er twijfel of aan een patiënt met recidiverende otitis externa altijd orale antibiotica voorgeschreven zou moeten worden; ook hier vond de eigen huisarts het lokale middel goed passen in zijn eigen beleid. Ten slotte bestond de twijfel bij de dienstdoende huisarts over het langetermijnbeleid bij een patiënt met recidiverende cellulitiden niet voor de eigen huisarts: de patiënt moest inderdaad met orale antibiotica behandeld worden.

De eigen huisarts vond in 20 van de 147 gevallen dat het beleid van de dienstdoende huisarts niet paste in zijn eigen beleid. In 14 gevallen had dit te maken met een specifieke aanpak die volgens de eigen huisarts losstond van het dossier: hij was het niet eens met de voorgeschreven medicijnen, zou ander onderzoek of verwijsbeleid hebben ingezet, had graag gezien dat er een controle-afspraak was gemaakt, of was van mening dat de klacht tijdens de dienst niet behandeld had moeten worden. In zes gevallen oordeelde de eigen huisarts dat het ontbrekende dossier en het gebrek aan voorkennis mogelijk wel de oorzaak waren. Bij één patiënt werd volgens de eigen huisarts nagelaten om snel te starten met antibiotica, terwijl bekend was dat de aandoening zonder antibiotica snel verergert; de dienstdoende huisarts verzamelde hier met behulp van de anamnese wel alle relevante voorkennis, maar oordeelde toch dat afgewacht kon worden; hij had geen behoefte aan het dossier. Bij een andere patiënt werd de diagnose sinusitis gesteld, en werd gestart met antibiotica. De eigen huisarts dacht dat dit ook te maken zou kunnen hebben met de trigeminusneuralgie waarmee patiënt bekend was. De eigen huisarts van een koortsend kind van twee jaar oud vond dat de dienstdoende huisarts had moeten starten met antibiotica. Zij had het patiëntje de vorige dag al gezien, en vond het toen al ziek. De dienstdoende huisarts was hiervan wel op de hoogte, maar oordeelde na uitvoerig lichamelijk onderzoek en na overleg met de kinderarts dat afgewacht kon worden. Bij één patiënt die last had van ‘slijm’ oordeelde de eigen huisarts dat hij niet gezien had moeten worden, omdat hij altijd somatiseerde. De dienstdoende huisarts adviseerde de patiënt na onderzoek om te stoppen met roken, en adviseerde een ander hoestdrankje. Dat laatste vond de eigen huisarts onzinnig. Een andere patiënte met veel psychosociale problematiek en buikpijn werd volgens de eigen huisarts ten onrechte onderzocht op lichamelijke oorzaken. De dienstdoende huisarts was op de hoogte dat patiënte de eigen huisarts al bezocht, en adviseerde af te wachten. Ten slotte werd een patiënt van 85 jaar, met in het dossier een NTBR-verklaring, tijdens de dienst gereanimeerd. Dit had volgens de eigen huisarts niet mogen gebeuren. De dienstdoende huisarts was niet op de hoogte van de verklaring. Slechts in twee van de zes bovenstaande gevallen vertelde de dienstdoende huisarts aansluitend aan het contact dat hij behoefte had gehad aan het dossier. Dit betroffen de casus waarin de afweging aan de orde was of antibiotica zouden moeten worden gegeven, en de casus waarin geswitcht werd van hoestmiddel.

Discussie

In dit onderzoek in een grote dienststructuur bleken huisartsen in 26% van de dienstcontacten behoefte te hebben aan voorkennis uit het medisch dossier. De eigen huisarts vond in 42% van de contacten dat voorkennis over de patiënt belangrijk was. In een meerderheid van de contacten waarin behoefte was aan het dossier, was dit volgens de eigen huisarts onbelangrijk. Ongeveer de helft van de voorkennis die eigen huisarts belangrijk vond, kwam tijdens het contact ter sprake. In een aantal van die gevallen had de dienstdoende huisarts dan toch behoefte aan het dossier. In de andere helft kwam deze informatie niet aan de orde, noch was er behoefte aan het dossier. Dit leidde een enkele maal tot ongewenst beleid dat door de dienstdoende huisarts ook na afloop van het contact niet als zodanig herkend werd.

Er zijn aanwijzingen dat het handelen van huisartsen beïnvloed wordt door de mate waarin ze hun patiënten kennen. 11,12 Het adequaat gebruikmaken van voorkennis over patiënten wordt daarom gezien als een van de kernelementen van continuïteit. 131415 De door ons gevonden beperkte behoefte aan het dossier tijdens de dienst sluit aan bij eerder onderzoek. In Groot-Brittannië werd het tijdens de dienst toegankelijke papieren dossier in 17% van de gevallen geraadpleegd. Het beperkte gebruik had hier te maken met het feit dat het ophalen van het dossier bewerkelijk was. Wij vonden dat zowel de eigen, als de dienstdoende huisarts zelden het gevoel hadden dat het beleid werd beïnvloed door het ontbrekende dossier. Ook in het aangehaalde onderzoek leidde toegankelijkheid van het dossier niet tot een toe- of afname van het aantal afgelegde huisbezoeken. 17 Wij vonden geen onderzoek waarin de behoefte aan het dossier nader werd gespecificeerd naar specifieke onderdelen. In twee recente reviews waarin de effectiviteit van het elektronisch medisch dossier nagegaan werd, werd geconcludeerd dat de effecten onvoldoende onderzocht zijn. 18,19 Geen van de in de reviews geïncludeerde onderzoeken had betrekking op de elektronische beschikbaarheid van informatie tijdens diensten in de eerste lijn. Op een afdeling interne geneeskunde in de Verenigde Staten veranderde een toegankelijk EMD voor de telefonisch bereikbare internist niets aan het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp, en niets aan het aantal ziekenhuisopnames. 20 In ons onderzoek verklaart de aard van de gepresenteerde diagnosen de beperkte invloed mogelijk ten dele: er werd veel ‘kleine’ pathologie gezien. De verdeling van ICPC-hoofdgroepen en diagnosen was evenwel vergelijkbaar met eerder onderzoek tijdens de waarneemdienst. 21

Bij dit onderzoek is een aantal kanttekeningen op zijn plaats. De betrouwbaarheid van de telefonisch verstrekte informatie was lastig te beoordelen, maar de eigen huisarts bleek de vragenlijst steeds te beantwoorden met behulp van het medisch dossier. Wij kozen voor de methode van directe observatie door een onderzoeker omdat de betrouwbaarheid hiervan aanzienlijk beter is dan die van zelfobservatie. 16 Het is daarom waarschijnlijk dat de voorkennis die aan bod kwam, ook daadwerkelijk werd geregistreerd. Wij oordeelden daarnaast dat de eigen huisarts de aangewezen persoon was om te beoordelen hoe belangrijk de voorkennis was, hoewel deze beoordeling subjectief is. Door de contacten zelf bij te wonen en de eigen huisarts te vragen naar de invloed op het contact en het beleid, en de consulten vervolgens te analyseren, kon de relevantie van het kunnen beschikken over de voorkennis meer op waarde beoordeeld worden. Ook het exploratieve karakter van het onderzoek maakte dit acceptabel.

Met Van der Werf concluderen we dat nader onderzocht moet worden wat het effect is van een beschikbaar medisch dossier tijdens de dienst. 4 De door ons gevonden discrepantie tussen de behoefte van de dienstdoende huisarts en het oordeel daarover van de eigen huisarts is daarvoor een extra argument. Evaluatie op harde uitkomstmaten is lastig, maar de tevredenheid bij dokters en patiënten, en het gevoel van patiënten goed geholpen te zijn, zijn mogelijk bruikbare parameters. Ook de invloed van de beschikbaarheid van meer privacygevoelige informatie, waaraan nauwelijks betekenis werd toegekend in dit verkennend onderzoek, zou dan meegenomen kunnen worden.

Tot dan zou, redenerend vanuit het oordeel van de eigen huisarts, en de behoefte van de dienstdoende huisarts, ervoor gekozen kunnen worden om tijdens de dienst een compacte hoeveelheid informatie beschikbaar te stellen. Het gaat hierbij vooral om medisch inhoudelijke informatie, zoals vroegere ziekten, chronische ziekten, medicatie en specialistische informatie. Aan andere soorten voorkennis was nauwelijks behoefte, en patiënten vertellen dat ze zorgen hebben over de vertrouwelijkheid van het dossier juist voor privacygevoelige informatie. 22 Een dergelijke selectie veronderstelt echter een EMD-structuur, waarbij medische en niet-medische informatie eenvoudig gescheiden kan worden. Verder zou een EMD-structuur met een plek voor ‘vitale’ informatie, zoals een niet-reanimatieverklaring, in een behoefte kunnen voorzien. Deze informatie zou zich bij raadpleging van het dossier zeer prominent moeten opdringen. Nader onderzoek hiernaar is aangewezen. Datzelfde geldt voor het langetermijnbeleid en voor positieve of negatieve ervaringen met eerder (medicamenteus) beleid bij de individuele patiënt. Dat impliceert dat meer verantwoordelijkheid bij de eigen huisarts komt te liggen. Informatie die van belang kan zijn voor een dienstdoende collega, zou bewust genoteerd moeten worden. Hoewel dit exploratieve onderzoek aangeeft dat aan dergelijke informatie behoefte is, kan alleen toetsend onderzoek uitsluitsel geven op de vraag of de kwaliteit van de zorg erdoor toeneemt.

Dankbetuiging

Dit onderzoek werd geïnitieerd en financieel mogelijk gemaakt door de adviesgroep voor het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO/NWO) onder voorzitterschap van prof.dr. J.C. van Es.