De gevolgen van traumatisch hersenletsel, een onderschat probleem in de huisartsenpraktijk?

Inleiding

Niet-aangeboren hersenletsel is hersenletsel dat niet vóór, tijdens of direct na de geboorte is ontstaan en dat leidt tot een onomkeerbare breuk in de levenslijn. Het hersenletsel kan een traumatische of een niet-traumatische oorzaak hebben; in het eerstgenoemde geval spreekt men van traumatisch hersenletsel (THL). De meerderheid van de THL-patiënten wordt, na het verlaten van het ziekenhuis, niet nabehandeld of wordt alleen gezien door de huisarts. Een deel van de THL-patiënten houdt echter zodanige restverschijnselen dat zij maatschappelijk vastlopen; velen van hen hebben langdurig met klachten rondgelopen voordat deze herkend worden als gevolgen van het hersenletsel. De huisarts heeft een belangrijke rol in het signaleren van de restverschijnselen en maatschappelijke problemen die het gevolg kunnen zijn van THL. In deze klinische les staan we stil bij de mogelijke gevolgen van THL en geven de huisarts handvatten die kunnen bijdragen aan de diagnosestelling van de late gevolgen van THL. Daarbij geven we aan wat de indicaties zijn om de patiënt voor diagnostiek en/of behandeling te verwijzen naar een revalidatiecentrum.

Casus

De 20-jarige Sonja Kopnagel komt op het spreekuur van de huisarts vanwege angst om, met name in het donker, alleen te blijven. Ze woont nog thuis. Zij is bekend met tal van lichamelijke klachten zoals snelle vermoeidheid, diffuse thoracale pijnklachten, pijn in schouders, nek en hoofd en obstipatie. Als gevolg van de klachten neemt zij steeds meer rust. Daardoor heeft zij, inmiddels voor de tweede keer, een middelbare beroepsopleiding moeten staken. Haar voorheen drukke sociale leven heeft zij tot een minimum beperkt. Sonja voelt zich hulpeloos en heeft geen idee hoe het leven te ordenen. De voorgeschiedenis meldt vier jaar eerder een contusio cerebri. Sonja lag na een onduidelijk ongeluk bewusteloos naast haar fiets. De comaduur was maximaal een paar uur, de posttraumatische amnesie duurde ongeveer twee weken en er was sprake van een amnesie voor het ongeval. Een CT-scan toonde een hypodensiteit temporaal links; een vier weken later gemaakte scan toonde geen afwijkingen meer. Tijdens de revalidatiebehandeling was er sprake van discrete coördinatiestoornissen en milde cognitieve stoornissen. Met kortdurende studiebegeleiding kon patiënte geleidelijk haar opleiding hervatten; zij en haar ouders zagen geen noodzaak voor langdurige studiebegeleiding. Nu maakt Sonja een nerveuze en hulpeloze indruk; vitaal-depressieve symptomen ontbreken. Bij navraag ervaart zij lichte geheugenproblemen. De huisarts verwijst haar naar een maatschappelijk werker om weer grip op het leven te leren krijgen. Ondanks de contacten met de maatschappelijk werker verslechteren de lichamelijke en psychische klachten zodanig dat het gezin zich geheel moet aanpassen aan de beperkte belastbaarheid van Sonja. Zij ligt vaak in bed vanwege de lichamelijke klachten, waarbij altijd een van de ouders thuis moet blijven om te voorkomen dat zij in paniek raakt. Omdat zowel Sonja als de ouders dreigen vast te lopen, verwijst de huisarts haar naar een revalidatiearts met de vraagstelling of er een indicatie is voor een multidisciplinaire behandeling. Deze herkent het klachtenpatroon als de late gevolgen van traumatisch hersenletsel en verwijst patiënte voor een klinische revalidatiebehandeling.

Voorkomen en impact

In de gemiddelde huisartsenpraktijk ziet een huisarts jaarlijks minimaal één patiënt met een contusio cerebri en drie patiënten met een commotio cerebri.12 Na een contusio cerebri heeft 67% van de patiënten, 3 tot 7 jaar na het trauma, nog klachten. Bij ten minste 41% van de contusiopatiënten vormen deze klachten een belemmering voor het sociaal-maatschappelijk functioneren. Na een commotio cerebri houdt circa 15% van de patiënten langdurig last van een scala aan klachten en wordt het sociaal-maatschappelijk functioneren frequent nadelig beïnvloed.3

Klinisch beeld en diagnostiek

Indeling van schedelhersenletsel

Traumatisch hersenletsel wordt met behulp van de duur van de posttraumatische amnesie (PTA) en de duur van de bewusteloosheid ingedeeld in ernstig, middelzwaar en mild hersenletsel (tabel 1).

Vroege restverschijnselen na traumatisch hersenletsel

Afhankelijk van de ernst van het hersenletsel kunnen lichamelijke, cognitieve en psychische restverschijnselen voorkomen. Naast hoofdpijnklachten, die veelal centraal staan in het klachtenpatroon, komen nek/schouderpijn, rugpijn en pijn in een extremiteit voor.4 Andere lichamelijke restverschijnselen zijn: snelle vermoeidheid, zintuiglijke stoornissen, spasticiteit, krachtverlies en coördinatiestoornissen. Seksuele stoornissen komen vaak voor en kunnen variëren van libidoverlies en erectiele stoornissen tot seksuele ontremdheid.5 Cognitieve stoornissen bestaan veelal uit een vertraagd tempo van informatieverwerking, aandacht- en concentratiezwakte, verminderd probleemoplossend en planningsvermogen, geheugenproblemen en initiatiefverlies. Het ziekte-inzicht kan beperkt zijn. Stemmingswisselingen, onrust en agitatie, ongerichte motorische en verbale agressie, en emotionele vervlakking komen voor.

Late gevolgen van hersenletsel

De restverschijnselen, met name de cognitieve en stemmingsproblemen, veroorzaken frequent problemen op het gebied van wonen, dagbesteding en het sociaal-emotioneel functioneren. Een deel van de THL-patiënten blijkt zonder revalidatiebehandeling niet meer in staat om zelfstandig te wonen of terug te keren in het arbeidsproces. Indien THL-patiënten terugkeren in hun oude baan kost het hen vaak meer tijd en energie om het premorbide prestatieniveau te halen en vervolgens te behouden. In de vrijetijdsbesteding worden THL-patiënten beperkt door onder andere verlies aan vaardigheden en initiatiefarmoede. De hobby’s zijn vaak passieve activiteiten zoals televisiekijken en naar muziek luisteren. Het aangaan en onderhouden van sociale contacten wordt bemoeilijkt doordat cognitieve stoornissen en gedragsproblemen interfereren met algemeen sociaal aanvaard gedrag.6 Vereenzaming is dan ook vaak een laat gevolg van hersenletsel. De gevoelens van afwijzing door het verlies aan sociale steun en het ontbreken van een zinvolle dagbesteding dragen bij aan de lage zelfwaarde van THL-patiënten. Secundaire depressieve klachten, al dan niet gepaard met angsten, komen zowel bij THL-patiënten als in hun directe omgeving veelvuldig voor.7

Presentatie bij de huisarts

Omdat de teruggang in het functioneren bij Sonja Kopnagel is ontstaan na een contusio cerebri, is de link met het hersenletsel vrij makkelijk te maken. Niet van alle patiënten is de voorgeschiedenis zo uitgebreid bekend als bij Sonja. Tal van patiënten die een hoofdtrauma in de voorgeschiedenis hebben, melden zich met chronische klachten die kunnen passen bij de gevolgen van THL. Aangezien de therapeutische interventie verschilt, is het van belang om te differentiëren tussen een THL-patiënt met persisterende traumatische klachten en een patiënt met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten waarbij de relatie met het vroegere hoofdtrauma onaannemelijk is.8 Door de cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen kunnen THL-patiënten nieuwe copingstrategieën moeilijker of zelfs niet leren. Omdat een deel van de THL-patiënten blijvend begeleiding nodig heeft om sociaal-maatschappelijk goed te functioneren is het noodzakelijk THL-patiënten tijdig te herkennen. Hoewel het moeilijk is, en ook zal blijven, om uit de grote groep traumapatiënten degenen met mogelijk hersenletsel te selecteren, zijn er echter toch een aantal handvatten te geven.

De rol van de huisarts

Differentiële diagnostiek

Anamnese

Het ontbreken van hoofdletsel maakt hersenletsel onwaarschijnlijk. Indien er geen sprake is van bewustzijnsverlies of veranderingen, en andere symptomatologie ontbreekt, is er geen sprake van THL.9 Retrospectieve schattingen van de duur van de bewusteloosheid en de PTA door de patiënt zelf zijn onbetrouwbaar. Ongevalskenmerken zoals een hoogenergetisch trauma of zijdelingse en rotatoire hoofdbewegingen tijdens het trauma vormen een aanwijzing voor THL.1011 De aanwezigheid van een schedel(basis)fractuur, posttraumatische insulten, persisterend braken en/of progressieve hoofdpijnklachten in de acute fase doet THL vermoeden.91011 Focale uitvalsverschijnselen en uitval van hersenzenuwen in de acute fase zijn eveneens belangrijke aanwijzingen voor het bestaan van THL. Afwijkingen bij aanvullend onderzoek (CT- en MRI-cerebrum) bevestigen de aanwezigheid van THL. Het ontbreken van laesies op een CT-cerebrum sluit cerebrale pathologie echter niet uit, zeker niet als de scan na de acute fase wordt gemaakt.9 Bij Sonja toonde een CT-cerebrum vier weken na het trauma geen afwijkingen meer. De aanwezigheid van THL is aannemelijker als de klachten al direct na het trauma aanwezig zijn en als deze gepaard gaan met neuropsychologische functiestoornissen – anosmie kan duiden op ernstig hersenletsel. Men kan THL-patiënten onderscheiden van patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten doordat laatstgenoemde patiënten direct na het trauma geen klachten hebben; bij hen ontwikkelt zich pas later een beeld van toenemende klachten en ontbreekt veelal de amnesie voor het ongeluk. Een nadere analyse van het klachtenpatroon kan een verdere bijdrage leveren aan de differentiatie. Met betrekking tot somatische klachten melden THL-patienten vaker klachten van overgevoeligheid voor licht en/of geluid. Zij melden ook vaker cognitieve problemen, terwijl patiënten met lichamelijk onverklaarbare (pijn)klachten vaker emotionele problemen ervaren (somberheid, traumatische herinneringen, suïcidale gedachten/ideeën)3812 Cognitieve problemen en gedragsveranderingen worden niet alleen gemeld na een schedel(hersen)trauma, maar ook bij stemmings- en angststoornissen; de arts moet hier dan ook gericht naar vragen en erop verdacht zijn dat dergelijke stoornissen, net als bij Sonja, secundair aan hersenletsel kunnen ontstaan. Bij patiënten die naast cognitieve klachten veel emotionele klachten hebben en die een voorgeschiedenis hebben van multiple life events, stemmingsstoornissen, angststoornissen en/of sociale problemen, zal men in het algemeen allereerst moeten denken aan psychosociale en/of sociaal-maatschappelijke problematiek indien in die voorgeschiedenis geen evidente aanwijzingen voor THL te vinden zijn.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan behulpzaam zijn bij het differentiëren tussen patiënten met lichamelijk onverklaarbare klachten en THL-patiënten. Bij THL-patiënten kunnen motorische symptomen aanwezig zijn die passen bij een laesie van het centrale motorische neuron. Evidente uitvalsverschijnselen zijn echter niet altijd aanwezig. Manuele spierkrachttests kunnen een discrete parese vaak niet aantonen. Functionele tests, zoals de proef van Barré of het hielheffen (normaal is 25 keer), zijn in dergelijke situaties mogelijk informatiever.13 Een verhoogde spiertonus (meestal in de elleboog en enkel), afwijkende peesreflexen of een pathologische voetzoolreflex (Babinski) wijst op de mogelijkheid van hersenletsel. De snelheid waarmee een handeling wordt uitgevoerd (vingertopneusproef, kniehakproef) lijkt een betrouwbaarder criterium te zijn dan de kwaliteit van de beweging (hypermetrie en/of tremor).1415 Snelle repeterende bewegingen van bijvoorbeeld pols, hand of vingers (diadochokinese) dienen dan ook standaard in het onderzoek te worden opgenomen. Sensibiliteitstoornissen kunnen aanwezig zijn. Hersenzenuwuitval is soms aantoonbaar. De n. olfactorius, n. facialis en n. statoacusticus zijn het vaakst beschadigd, gevolgd door de n. opticus en de drie oogspierzenuwen.16

Aanvullend onderzoek

Van de Mini Mental State Examination, een screeningsinstrument voor dementie bij ouderen, zijn geen referentiewaarden bekend voor patiënten met een mogelijk THL, het instrument is voor dit doel derhalve niet geschikt. Een neuropsychologisch onderzoek, bij voorkeur door een neuropsycholoog die ervaring heeft met traumatisch hersenletsel, is alleen zinvol als er duidelijke aanwijzingen zijn voor THL. Dit onderzoek kan de cognitieve stoornissen in kaart brengen die het dagelijks leven beïnvloeden.

Behandeling

Na het trauma ervaart 80-100% van de patiënten met mild hersenletsel persisterende klachten. Na één maand zijn vrijwel alle klachten verdwenen bij de helft van de patiënten en na drie maanden bij tweederde van de patiënten.17 Na één jaar heeft 2-5% van de patiënten nog klachten. Indien er complicerende factoren aanwezig zijn (schedelfractuur, sub- of epiduraal hematoom, contusiehaard), of als er sprake is van middelzwaar en ernstig hersenletsel, is de kans op persisterende klachten groter. Als er sprake is van een mild hersenletsel kunnen uitleg over de aard van de klachten en geruststelling over het voorbijgaande karakter ervan voorkomen dat de verschijnselen chronisch worden. Dit lijkt het meest effectief te zijn als het kort na het trauma plaatsvindt.18 Stemmings- en angststoornissen dienen tijdig behandeld te worden omdat zij een belangrijke rol lijken te spelen in het chronisch worden van de klachten. Vanwege het bijwerkingenprofiel en de mogelijk verminderde reactie van THL-patiënten op tricyclische antidepressiva, zoals amitriptyline en clomipramine, geeft men veelal de voorkeur aan een niet-tricyclisch antidepressivum zoals paroxetine of aan mirtazapine bij de behandeling van stemmings- en angststoornissen. Men kan de patiënt het best adviseren om, vanwege de beperkte fysieke en cognitieve belastbaarheid, geleidelijk terug te keren in het arbeidsproces. Hoofdpijnklachten en prikkelbaarheid zijn vaak signalen dat deze belastbaarheid wordt overschreden. Mislukkingen tijdens het reïntegratieproces kunnen bijdragen aan secundaire angst- en stemmingsstoornissen; een goede afstemming met de bedrijfsarts is dan ook van belang. Factoren die vaker tot reïntegratieproblemen leiden, zijn ernstiger hersenletsel, lage opleiding, premorbide drug- of alcoholgebruik, premorbide psychiatrische stoornissen, ernstige (cognitieve) beperkingen ten tijde van het ziekenhuisontslag.1920 Bij deze patiënten is een intensievere begeleiding wenselijk. De maatschappelijk werker of psycholoog kan stressreducerende technieken aanreiken of de patiënt leren omgaan met de cognitieve problemen; de fysiotherapeut kan door middel van oefentherapie, en zo nodig ontspanningsoefeningen, de belastbaarheid van de patiënt verhogen.

Verwijzing naar de revalidatiearts

Voor THL-patiënten bij wie maatschappelijke reïntegratie mislukt of dreigt te mislukken zijn, in diverse revalidatiecentra behandelprogramma’s ontwikkeld.2122 Wanneer er aanwijzingen zijn voor THL (tabel 2) kan de huisarts de patiënt voor nadere diagnostiek en behandeling doorverwijzen naar een revalidatiecentrum. Bij sommige patiënten is een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd, soms op eigen initiatief of door een reïntegratiebedrijf. Persisterende posttraumatische klachten die alleen gepaard gaan met afwijkende neuropsychologische tests zijn geen indicatie voor verwijzing als verdere aanwijzingen voor THL ontbreken. Verwijzing naar een revalidatiearts vindt bij voorkeur plaats na evaluatie door een neuroloog, hetgeen bij veel patiënten al is uitgevoerd. Indien de revalidatiearts de diagnose THL stelt, kan de behandeling bestaan uit: inzicht geven en leren omgaan met cognitieve en gedragsmatige stoornissen, behandeling van fysieke restverschijnselen, onderzoek naar scholings- en arbeidsmogelijkheden, sociale vaardigheidstraining, woontraining en verkeers- en openbaarvervoertraining. Behandeling kan klinisch of poliklinisch plaatsvinden, de gemiddelde behandelduur is circa zes maanden.

Conclusie

Indien patiënten een schedelhersentrauma in de voorgeschiedenis hebben en persisterende (>1 jaar) niet te duiden (pijn)klachten, dient de huisarts rekening te houden met de mogelijkheid dat het gaat om restverschijnselen van dit letsel. Een gestructureerde inventarisatie van persisterende posttraumatische klachten kan bijdragen aan de differentiatie tussen lichamelijk onverklaarbare klachten en genoemde restverschijnselen. De huisarts kan verwijzen naar een revalidatiearts die gespecialiseerd is in de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel indien er aanwijzingen bestaan die duiden op traumatisch hersenletsel én als daarbij sprake is van een (dreigend) maatschappelijk disfunctioneren.