De huisartsenkliniek in IJmuiden

Inleiding

Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw is het aantal ziekenhuisbedden steeds verder teruggebracht. Als gevolg hiervan is de selectie aan de poort van het ziekenhuis strenger geworden, ten nadele van de minder ernstig zieken. Met de vergrijzing van de bevolking zullen er steeds meer oudere patiënten komen met een complexe medische en verpleegkundige zorgbehoefte voor wie geen plaats meer is in het ziekenhuis. Als gevolg hiervan moeten huisartsen steeds vaker zoeken naar alternatieve zorgfaciliteiten, zoals tijdelijke opvang in een verpleeghuis of extra zorg in de thuissituatie. Het Verenigd Koninkrijk, Noorwegen en Finland zijn de enige westerse landen die ervaring hebben opgedaan met eerstelijns klinische zorg, in de zogenaamde huisartsenklinieken ( GP-hospitals, community hospitals of cottage hospitals). 123 Ofschoon er maar weinig onderzoek naar de zorg in deze klinieken is uitgevoerd is het aannemelijk dat ze met name voor oudere patiënten de druk op ziekenhuisbedden kunnen verminderen 45 en een functie kunnen vervullen in acute klinische zorg, revalidatie, observatie en onderzoek, terminale zorg en zorg ter ontlasting van de mantelzorgers (‘sociale indicatie’). 678 Evenmin is er veel bekend over de ernst van ziekte en kwaliteit van leven van patiënten die in deze klinieken worden opgenomen. 9 Wij beschrijven in dit onderzoek de eerste huisartsenkliniek (HAK) in de Nederlandse gezondheidszorg aan de hand van de kenmerken van opgenomen patiënten. Ook onderzochten we welke mogelijke substitutiefunctie de HAK zou kunnen hebben ten opzichte van de reguliere zorg.

Methoden

Setting

In de herfst van 1996 leidde de sluiting van het Zeewegziekenhuis te IJmuiden tot een eerste, experimentele huisartsenkliniek (HAK), waarmee er voor de lokale bevolking nog enige continuïteit van low care klinische zorg behouden kon blijven (zie kader).

Dataverzameling

In dit prospectieve, inventariserende onderzoek includeerden we alle patiënten die tussen 1 juni 1999 en 1 juni 2000 op de HAK werden opgenomen. De drie voornaamste informatiebronnen die we gebruikten, waren ziekenhuisdossiers en vragenlijsten ingevuld door de betrokken huisartsen en patiënten. De gegevens werden door middel van informed consent verkregen. Ziekenhuisdossiers. We gebruikten zowel ziekenhuisdossiers van de huisartsen als van verpleegkundigen voor het verzamelen van demografische data, gegevens over de opname en het verblijf in de kliniek (diagnose, ADL-afhankelijkheid volgens de Barthel-index 10) en over het ontslag (duur van opname, ontslagen naar huis of verpleeghuis, of overgeplaatst naar een ziekenhuis). Vragenlijst voor de patiënt. Bij opname ontvingen patiënten een vragenlijst met de Nederlandse versie van de SF-36 en een ADL-schaal uit de Groningen Activities Restriction Scale (GARS) waarmee de mate van afhankelijkheid werd vastgesteld. 1112 De vaak sterk ADL-afhankelijke patiënten met een verpleeghuisindicatie kregen bij het invullen van de lijst hulp van een medisch studente. Terminaal zieken sloten we van het onderzoek uit. Vragenlijst voor de huisarts. Alle 26 huisartsen kregen een schriftelijke en mondelinge toelichting op het gebruik van de Duke Severity of Illness Checklist (DUSOI/WONCA) voor het meten van de ernst van ziekte, die onderdeel is geworden van de International Classification of Primary Care (ICPC-2). 1314 Deze checklist werd alleen voor de huisartsenbedden gebruikt en kon zowel voor de belangrijkste opnamediagnose afzonderlijk (DUSOI-diagnose) als samen met alle relevant geachte (co)morbiditeit worden gebruikt (DUSOI-overall). Omdat het gebruik van de ICPC voor het weergeven van opnamediagnosen of te gedetailleerd (digits) of juist te globaal (hoofdstukken) bleek, maakten we een eigen indeling naar het voorbeeld van de eerste Nationale Studie. 15 Daarnaast vroegen we de huisartsen die patiënten opnamen in de HAK welke alternatieve zorgvorm – thuiszorg, verpleeghuiszorg of ziekenhuiszorg – zij hadden willen kiezen als de kliniek er niet was geweest. Het was niet de bedoeling dat zij hierbij rekening hielden met de beperkingen in zorgaanbod die er op dat moment van opname bestonden.

Analyse

We voerden berekeningen uit met behulp van SPSS versie 10.07 voor continue variabelen (tweezijdige t-toets), categorische variabelen (chi-kwadraattoets) en vergelijkingen tussen meer dan twee groepen (one-way ANOVA) indien van toepassing. Om een globale indruk te geven van de kwaliteit van leven bij opname vergeleken we de gemiddelden van de patiëntcategorieën per schaal met referentiewaarden (>65 jaar) van chronisch zieke patiënten (n=237) en gezonde controles (n=86), zoals door Aaronson et al. beschreven. 16 Voor een uitgebreidere beschrijving van de methoden verwijzen we naar het originele artikel.

Resultaten

Kenmerken van opgenomen patiënten

In de onderzoeksperiode werden in totaal 218 opnames geregistreerd, waarvan 131 (60%) op de huisartsenbedden ( tabel 1). De meeste patiënten hadden een hoge leeftijd (gemiddeld 76 jaar). Voor patiënten op de huisartsenbedden was de gemiddelde opnameduur het kortst (15 dagen). Patiënten met een verpleeghuisindicatie kenden de grootste ADL-afhankelijkheid (Barthel-index). Patiënten opgenomen op de huisartsenbedden werden naar verhouding wat vaker naar het ziekenhuis overgeplaatst en zagen hun huisarts vaker (3,3 maal per week) dan de patiënten in de andere twee categorieën. Huisartsen hadden voor een opname op een huisartsenbed gemiddeld 41 minuten nodig, terwijl zij bij een latere visite per opgenomen patiënt gemiddeld 16 minuten op de HAK verbleven.

Herstelpatiënten ontvingen meer specialistische en paramedische behandelingen dan de overige patiënten. De specialisten die het meest werden geconsulteerd waren algemeen chirurgen, internisten en neurologen. De opname-indicaties zijn per cluster weergegeven in tabel 2. Trauma van het bewegingsapparaat bleek de meest voorkomende opnamereden te zijn voor de huisartsenbedden. Binnen dit cluster kwamen veel fracturen voor (51%, vooral osteoporotische wervelfracturen) en diverse contusies (40%, vrij heterogeen, meestal heupcontusies). Bij herstelpatiënten namen trauma's eveneens een grote plaats in (40%; meestal revalidatie na heupfractuur). Onder de patiënten met een verpleeghuisindicatie kwam een beroerte relatief vaak voor (32%; afzonderlijk geclusterd).

Tussen alle opnameclusters van de huisartsenbedden bestonden vrij grote verschillen in visitefrequentie (van 1,7 voor sociale indicatie tot 5,2 voor palliatieve/terminale zorg per week). Voorts nam de visitefrequentie af naarmate de opnameduur toenam (r= –0,558, ptabel 3. Het streven om een opname niet langer dan 3 weken te laten duren bleek bij de overgrote meerderheid van de getoonde opnames haalbaar; vooral bij de patiënten met niet-osteoporotische fracturen werd dikwijls een langere opnameduur nodig geacht. De meeste huisartsen bezochten hun patiënten twee- tot driemaal per week. De specialistische betrokkenheid bleef voor de meeste opnames beperkt tot één of enkele consultaties. Alleen bij reumatoïde artritis was er sprake van een dagelijkse fysiotherapeutische behandeling; voor de meeste andere patiënten gold een (aanzienlijk) lagere frequentie.

Kwaliteit-van-levenscore

Vijf procent van de patiënten was terminaal en werd uitgesloten van het onderzoek. De vragenlijst werd ingevuld door 69/123 (56%) van de huisartspatiënten, 23/61 (38%) van de herstelpatiënten en 17/23 (74%) van de patiënten met een verpleeghuisindicatie. Vergeleken met de 2 referentiegroepen (chronisch zieken en een gezonde populatie) hadden de patiënten in alledrie de bedcategorieën een substantieel lagere score op de SF-36 ( figuur1).

Alternatieve zorgvorm en ernst-van-ziektescore

De huisartsen gaven voor vrijwel alle patiënten die werden opgenomen op de huisartsenbedden (127/131, 97%) een ernst-van-ziektescore en beantwoordden de vraag naar het beste zorgalternatief. Volgens de huisartsen zou er voor 46 patiënten (35%) gezocht zijn naar extra zorg in de thuissituatie ( thuiszorggroep), 37 patiënten (28%) zouden tijdelijk opgenomen zijn in een verpleeghuis/wijkziekenboeg ( verpleeghuisgroep) en de resterende 44 patiënten (34%) zouden voor opname naar het ziekenhuis verwezen zijn ( ziekenhuisgroep). De ernst van ziekte voor de thuiszorggroep bleek significant lager dan voor de ziekenhuisgroep, zowel voor de diagnose van opname alleen (DUSOI-diagnose) als voor de totale ziektelast inclusief de relevant geachte comorbiditeit (DUSOI-overall) ( tabel 4). Voor het verschil tussen de verpleeghuisgroep en de ziekenhuisgroep werd een significant verschil gevonden voor de DUSOI-diagnose, maar niet voor de DUSOI-overall. Dertien patiënten uit de ziekenhuisgroep werden naar het ziekenhuis verwezen (30%) tegen 6 (13%) in de thuiszorggroep en 5 (14%) in de verpleeghuisgroep. Tussen de drie groepen werd geen verschil gevonden in gemiddelde op de Barthel-index (ADL).

Beschouwing

Wij deden een exploratief onderzoek naar het functioneren van de eerste Nederlandse huisartsenkliniek. Voor de betrokken huisartsen was het volledig nieuw om binnen de muren van het (voormalige) ziekenhuis en in samenwerking met verpleegkundigen, paramedici en specialisten als eindverantwoordelijken zorg te verlenen aan patiënten die zij zelf hadden opgenomen en aan patiënten die vanuit het ziekenhuis naar de huisartsenkliniek waren overgeplaatst voor verdere revalidatie of ter overbrugging naar een verpleeghuis. Verreweg de meeste patiënten die in de huisartsenkliniek werden opgenomen hadden een hoge leeftijd, een intensieve verpleegkundige zorgbehoefte en scoorden (zeer) laag op de gezondheidgerelateerde kwaliteit-van-levenschalen. Zonder huisartsenkliniek hadden de huisartsen hen in ongeveer gelijke aantallen verwezen naar het ziekenhuis of verpleeghuis, of zelf behandeld met de inzet van extra thuiszorg.

Omdat de huisartsen bij de opnames op de huisartsenbedden het meest intensief betrokken waren, richtten wij ons in ons onderzoek met name op deze patiëntengroep. Het aantal opnames op de huisartsenbedden en herstelbedden bleef overigens beperkt omdat ongeveer de helft van de bedden vrijwel permanent in gebruik was door patiënten met een verpleeghuisindicatie. Bovendien bleek het niet haalbaar om een controlegroep op te zetten, zodat we het oordeel over al dan niet terechte gebruik van de huisartsenbedden en het beste zorgalternatief niet verder konden toetsen. Omdat een groep van slechts acht huisartsen ongeveer de helft van alle opnames voor zijn rekening nam, is het denkbaar dat zij vanuit hun persoonlijke voorkeuren de uiteindelijke samenstelling van opgenomen patiënten in belangrijke mate hebben bepaald. Het is interessant om te zien dat we geen significante verschillen vonden tussen de zorgalternatieven bij de Barthel-indexscores (ADL), terwijl we deze wel vonden bij de ernst van ziekte. De ernst van ziekte speelt mogelijk een grotere rol bij de keuze van genoemde zorgalternatieven dan lichamelijke afhankelijkheid. Comorbiditeit bleek het sterkste effect te hebben op de ernst-van-ziektescore van de patiënten die als beste zorgalternatief het verpleeghuis hadden. Mogelijk wijst dit er op dat de aanwezigheid van relevant geachte comorbiditeit deze patiënten de overall score gaf die te hoog was voor verpleging thuis, maar niet hoog genoeg voor het ziekenhuis. Vergeleken met chronisch zieke patiënten was de gemeten kwaliteit van leven van de patiënten in de HAK opvallend laag voor vrijwel alle domeinen. Herstelpatiënten scoorden hierbij waarschijnlijk hoger doordat zij al een belangrijk deel van hun klinische revalidatie in het ziekenhuis ondergingen voordat zij werden overgeplaatst. Een duidelijke verklaring voor de matige respons onder de huisarts- en herstelpatiënten – de verpleeghuispatiënten kregen hulp van een medisch studente – hebben we niet. Mogelijk dat de vragenlijst in de hectiek van de opname onvoldoende aandacht kreeg en/of dat de patiënten bij opname in een te slechte conditie waren om de vragenlijst in te vullen; langere opnames gaven namelijk significant meer respons.

Mening huisartsen

In het onderzoek vroegen we alle deelnemende huisartsen (respons 21/23, 91%) naar hun motivatie om patiënten te behandelen in de HAK (gegevens niet getoond). 17 De meeste respondenten gaven aan dat zij het een uitdaging vonden om patiënten met een klacht of aandoening die viel binnen de eigen huisartsgeneeskundige competenties zelf in deze multidisciplinaire omgeving te behandelen. Als voordelen van de HAK noemden zij daarbij: de toegankelijkheid van zorg (snel en laagdrempelig); de kwaliteit van zorg (goede, 24-uurs verpleegkundige zorg, continuïteit door de huisarts) en de samenwerking (korte lijnen met verpleegkundigen, paramedici en specialisten). In terugblik op de eerste vier jaar vonden velen niettemin dat hun verwachtingen over de samenwerking onvoldoende waren uitgekomen. De specialisten die nog op de poliklinieken op dezelfde locatie werkten, waren niet altijd voor overleg beschikbaar en dan ook nog maar zelden in een direct, niet-telefonisch gesprek. De communicatie vond vaak schriftelijk plaats, waarbij de huisartsen aangaven dat de kwaliteit van uitwisseling met de specialist nog voor verbetering vatbaar was. Ook de samenwerking met paramedici vond vooral op papier plaats en het overleg met verpleegkundigen vonden de huisartsen in het algemeen te weinig gestructureerd.

Vergelijking met huisartsenklinieken elders

De resultaten van het onderzoek laten een aantal overeenkomsten zien met onderzoeken uit het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen. 2618 De nadruk ligt op observatie en lowcare, 24-uurs verpleegkundige zorg, eigen diagnostische faciliteiten en paramedische en specialistische zorg die overdag vanuit de eigen setting beschikbaar is (‘buitenpoli’). Patiënten hebben in het algemeen een hoge leeftijd en de gemiddelde opnameduur ligt tussen een en drie weken – met name bij de huisartspatiënten. Bij de meeste opnames gaat het om acute zorg of revalidatie; kleinere groepen worden onder meer gevormd door patiënten met een sociale indicatie of patiënten die palliatieve/terminale zorg nodig hebben. Ondanks een reeks van publicaties over huisartsenklinieken in het Verenigd Koninkrijk en Noorwegen is er nog steeds onduidelijkheid over hun rol en positie in de nationale gezondheidszorg. Met een verwachte afname van zorgaanbod in alle zorgsectoren is er niettemin alle reden om een discussie te voeren over de afbakening van verantwoordelijkheden tussen de eerste en tweede lijn in de zorg en behandeling van een steeds groter wordende groep zorgbehoeftige en zieke ouderen. Het zou dan ook nuttig zijn om nader te onderzoeken of de huisartsenkliniek(en) adequate zorg verlenen door hen te vergelijken met de overeenkomstige zorgalternatieven..

Conclusie

De huisartsenkliniek in IJmuiden lijkt een waardevolle substitutie van zorg te leveren in de domeinen thuiszorg, verpleeghuiszorg en ziekenhuiszorg, met name voor oudere patiënten met een kortdurende medische en verpleegkundige zorgbehoefte.

Dankbetuiging

Wij willen de deelnemende huisartsen van de RHV IJmond, alle betrokken hulpverleners van de HAK, de participerende patiënten en het Kennemer Gasthuis hartelijk danken voor hun grote inzet en betrokkenheid bij dit onderzoek. Ook zijn wij dank verschuldigd aan Lilian Hanekamp en Bianca van den Berg, medisch studentes, voor hun hulp bij de dataverzameling. Ten slotte zijn wij het Ministerie van VWS en het College voor Zorgverzekeringen erkentelijk voor de subsidie die werd verleend voor dit onderzoek.