De praktijkvoering in Huisarts en Wetenschap; een historische beschouwing

Inleiding

In 1966 promoveerde Saan op een proefschrift Over methoden ter bevordering van de efficiency in de praktijkvoering van de huisarts. Hij verdeelde de werkzaamheden van de huisarts in drieën: het verrichten van geneeskunde, dat is de systematiek van de diagnostiek die artsen in de opleiding is bijgebracht; het verrichten van geneeskunst, de intuïtieve benadering van de klinische blik en het creatief benutten van alle gegevens die de huisarts ten dienste staan en de medisch-administratieve en praktijkorganisatorische bezigheden. 1 Omschreef Buma eerder in zijn proefschrift de eerste twee onderdelen als respectievelijk scientia medica en ars curandi, 2 Saan voegde de praktijkvoering als derde toe: alles wat nodig is om de arts in staat te stellen zijn dagelijkse medische werkzaamheden te verrichten, met uitsluiting van het medische werk zelf, zoals Ten Cate het in 1969 omschreef. 3 In dit artikel bespreken we enkele thema's uit de praktijkvoering die sinds de oprichting van het NHG in Nederland onderwerp zijn geweest van wetenschappelijke discussie. Daartoe putten we uit artikelen over praktijkvoering in Huisarts en Wetenschap. 4

De beginjaren

Tijdens de oprichting van het NHG op 29 december 1956 presenteerde Ten Cate de resultaten van een enquête onder huisartsen over de medische verslaglegging, die hij samen met Van Deen had gehouden. Ten Cate en Van Deen hoorden tot de initiatiefnemers van het NHG; beiden waren toen al gepromoveerd op een onderwerp dat betrekking had op de praktijkvoering. 5, 6 Op 1 februari 1957 werd de Studiegroep Patiëntenregistratie opgericht, waarvan Ten Cate voorzitter werd. Deze groep stelde zich ten doel een volledig registratiesysteem voor de huisarts te ontwerpen. Binnen een jaar werd het ontwerp van de ‘groene kaart’ gepubliceerd. 7 NHG-leden betaalden voor deze ‘groene kaart’ 4½ cent per stuk, niet-leden betaalden 5½ cent. In 1979 waren er vijftien miljoen verkocht. 8 De bedoeling was dat de kaart ook bruikbaar zou zijn voor wetenschappelijk onderzoek, maar daarvoor bleek die ongeschikt. 9 In 1959 werd de doelstelling van de studiegroep uitgebreid tot het hele gebied van de praktijkvoering. De naam van de studiegroep werd veranderd in ‘Studiegroep Praktijkvoering’. 10 In datzelfde jaar werd op het NHG-congres een modelpraktijk getoond. De toenmalige voorzitter van de studiegroep betoogde dat een praktijkruimte door ‘prettige ontvangst, goede wachtruimte, een rustige spreek- en onderzoekruimte, en de bevordering van de efficiëntie’ ten dienste staat van de arts-patiëntrelatie. Er moet rekening gehouden worden met de centrale positie van de assistente als verbinding tussen patiënt en dokter. De pas beginnende arts zal de hulp van een assistente misschien niet direct nodig hebben, bij de bouw van zijn praktijkhuis moet hij er wel rekening mee houden. 11 Nu moet een praktijkruimte op het platteland aan andere eisen voldoen dan een praktijkruimte in de grote stad en voor de apotheekhoudende huisartsenpraktijk ligt het weer anders. Eén modelpraktijk te ontwikkelen voor al die verschillende situaties bleek onmogelijk. In 1963 schreef Ten Cate samen met enkele andere leden van de studiegroep het boek De praktijkvoering van de huisarts. 12 Het ging over de medische en financiële administratie, de praktijkruimte, laboratorium en sterilisatie en over de visite-, verlos- en ongevalstas. In het hoofdstuk over de doktersassistente kon Ten Cate terugvallen op zijn proefschrift De praktijkhulp. 6 Hij stelde daarin voor de praktijkhulp te betitelen als doktersassistente, en zo is ze gaan heten. Het jaar daarop, in 1964 werd het Nederlands Huisartsen Instituut opgericht, de voorloper van het huidige NIVEL. Dit instituut nam een aantal taken met de bijbehorende werkgroepen van de Studiegroep Praktijkvoering over, onder andere de werkgroep groepspraktijken. 13 De studiegroep werd in 1967 een commissie (CPV) van het NHG. Het fundament voor de praktijkvoering in de huisartsenpraktijk was gelegd.

Huisarts en samenwerking: groepspraktijken

Buma schrijft in 1960 het eerste artikel over groepspraktijken in H&W. In de jaren zestig worden de eerste groepspraktijken in Nederland opgericht. In Engeland werkt dan al driekwart van de huisartsen in een groepspraktijk. Hij noemt het behoud van de persoonlijke verantwoordelijkheid van de huisarts voor de eigen patiënt essentieel, welke vorm van samenwerking de artsen van de groep onderling ook hebben gekozen. 14 In de jaren daarna worden de voordelen opgesomd: meer assistentie leidt tot een rationelere praktijkvoering; onderlinge correctie wordt mogelijk door consultatie; de zorg verbetert door samenwerking met wijkverpleegster en maatschappelijk werker; het maakt vrije weekenden mogelijk, want jonge artsen willen niet meer 7 maal 24 uur per week ter beschikking staan. Groepspraktijken zijn echter wel duurder. 15 , 16 In 1968 beschreef het huisartsenechtpaar Baselier-Dorrestein hoe zij hun praktijk van 5400 patiënten in Gendt organiseerden. 17 De administratie wordt in 10 uur per week verzorgd door een administratrice. Omdat ook de goed opgeleide doktersassistente maar een beperkt aantal medische handelingen kan verrichten, stelden zij voor deze taken een voormalige polikliniekzuster aan. Ook verschenen er publicaties over onderlinge consultatie in een groepspraktijk 18 en over de rol van de doktersassistente in een gezondheidscentrum. 19 Op 1 juni 1971 waren er 4410 huisartsen in Nederland van wie er 70 samenwerkten in 27 groepspraktijken en 25 huisartsen in 7 gezondheidscentra. De financiële middelen voor het starten van groepspraktijken bleken echter onvoldoende, de betrokken instanties werkten te weinig mee en er waren soms problemen door interne spanningen. 20 Na 1977 verdwijnt het thema uit de kolommen van H&W. 21

De doktersassistente: delegeren

In H&W komt de doktersassistente rond 1970 ter sprake in wat er geschreven is over groepspraktijken en het afspraakspreekuur. 22 In die jaren rapporteerde de Commissie Praktijkvoering over de taken van de doktersassistente. 23, 24

In 1971 wijdde de toenmalige hoofdredacteur van H&W, Arthur Hofmans, een redactioneel aan de praktijkvoering. 25 Volgens hem staat een toename van taken bij een gelijkblijvende praktijkgrootte een ideale praktijkvoering in de weg. Hij bepleit het inschakelen van een verpleegkundige om ‘cervical smears bij vertegenwoordigers van risicogroepen te maken, refractieonderzoek te verrichten, anticiperende geneeskunde te bedrijven, samen te werken met maatschappelijk werkers of kennismakingsonderzoek in te stellen’. Hij verwacht dat de kansen daarvoor in de op te richten wijkgezondheidscentra het gunstigst liggen. Die door Hofmans genoemde taakverzwaring is overigens niet eenvoudig uit de cijfers af te leiden. In die tijd had 70 tot 80% van de bevolking in de loop van een jaar contact met de huisarts, deed de huisarts 4 à 5 verrichtingen per persoon per jaar, oftewel 17 à 18 verrichtingen per 1000 personen per dag. Deze cijfers waren vanaf 1940 niet wezenlijk veranderd. 26 Allerlei factoren beïnvloedden het verrichtingencijfer: leeftijd en geslacht, sociale klasse en verzekeringsvorm, maar ook regionale verschillen. Al die factoren tezamen verklaarden slechts ten dele de grote verschillen tussen praktijken. De praktijkgrootte was voor het verrichtingencijfer evenmin een factor van betekenis. 27 In 1982 werd vanuit de Commissie Praktijkvoering onderzoek gedaan naar de verhouding tussen de huisarts en zijn partner. Vrijwel alle huisartsen waren in 1980 nog man (96,5%). Zeventig procent van de huisartsenvrouwen was werkzaam in de praktijk. Als zij ziek werd, was dat erger dan wanneer de huisarts uitviel. Haar invloed strekte zich ook uit tot het financieel-economische management van de praktijk. Wanneer een huisarts van een solopraktijk overstapte naar een groepspraktijk gaf dat de partner het gevoel dat haar iets werd afgenomen. 28 Over de doktersassistente werd tot 1988 in H&W niet meer geschreven. De Haan concludeerde in dat jaar op grond van zijn promotieonderzoek dat de assistente een aantal taken zelfstandig kon verrichten. 29 Het was aanleiding tot een discussie in H&W. Hofmans vroeg zich af 30 of er geen conflict ontstaat tussen de paradigma's door Huygen in 1978 geformuleerd 31 – onder andere het voortdurend beoordelen van de vraag of medische of andere hulp nodig is – en de praktijk zoals door De Haan geschetst. Zowel De Haan als zijn promotor Huygen reageerden: delegeren betekent niet taken afstoten, maar die taken anderen, die dat even goed of beter kunnen, onder supervisie laten doen. Dat vraagt wel dagelijks intensief overleg tussen de huisarts en zijn assistente. Volgens Huygen kon een huisarts door taken te delegeren het persoonlijk contact met de patiënt gerichter en bewuster benutten. 32 Het verhaal van Hanneke Zonderland, de toenmalige assistente van De Haan over haar takenpakket maakte op het NHG-congres in 1988 grote indruk. 33 Maar het was ‘oude koek’ zoals de titel luidde van Grols beschrijving van dat congres. Dezelfde discussie was immers al in 1971 door Hofmans geopend.

Beschikbaarheid en bereikbaarheid

De wijze waarop mensen contact zochten met hun huisarts veranderde in de loop der jaren aanmerkelijk. In 1964 verscheen een rapport van de Studiegroep Praktijkvoering over de bereikbaarheid van de huisarts. Het zei vreemd genoeg niets over de (telefonische) bereikbaarheid van de praktijk zelf. Het ging uitsluitend over de bereikbaarheid van de huisarts tijdens de afwezigheid uit het doktershuis, bij voorbeeld tijdens het visiterijden. 34 Dit rapport wordt voorafgegaan door een beschrijving van de semafoon, toen nog vijf kilogram zwaar. 35 Over het aantal telefoontjes zijn nauwelijks exacte cijfers te vinden. Van Deen noemde in zijn proefschrift de telefoon in het geheel niet. 4 Ten Cate meldde in zijn proefschrift dat zijn assistente per dag een halfuurtje aan de telefoon zat. 12 In 1983 verscheen de eerste publicatie over de telefonische bereikbaarheid van de huisarts. 36 In 1989 verscheen een NHG-Standaard Beschikbaarheid/Bereikbaarheid. 37 Vanaf de jaren negentig tot nu aan toe is er opnieuw discussie over de bereikbaarheid, maar nu vooral tijdens de diensten. Engelenburg meldde in 1991 dat nogal wat Haagse huisartsen gewoon doorwerkten na een nachtdienst. 38 Hij promoveerde het jaar daarop op het functioneren van de Haagse doktersdienst. 39 Onlangs kwam een discussie op gang over de doktersdiensten en over problemen die triage door de doktersassistente bij centrale doktersdiensten oproept. In die discussie werd waarde gehecht aan automatisering als middel om tot een betere (continuïteit van) zorg te komen. 40, 41 Criteria voor de beoordeling van de noodzaak van huisbezoeken zijn moeilijk te geven. Scholing voor assistentes verdient daarom de nodige aandacht. 42

Verslaglegging: het elektronisch medisch dossier

Na de introductie van de groene kaart bleef het een tijdlang stil over de verslaglegging. In een themanummer van H&W werd in 1979 de probleemgeoriënteerde verslaglegging bediscussieerd. Rutten beschreef in 1985 een nieuw ontwerp voor een papieren kaart. 43 De CPV introduceerde een jaar later nog eenmaal een herziening van de groene kaart. 44 In 1990 verscheen de NHG-Standaard Medische Verslaglegging. 45 Tegelijkertijd kwam geautomatiseerde verslaglegging snel op gang. Eyck en Rey deden in het kader van het NUT-project verslag van een onderzoek in vier praktijken naar de verwachtingen van huisartsen van automatisering. 46 Kostenbesparing werd niet verwacht, maar doordat de facturering met behulp van een HuisartsInformatieSysteem (HIS) veel minder tijdrovend bleek te zijn, kon de declaratieperiode verschuiven van één keer per kwartaal naar eens per maand. Over de geautomatiseerde medische verslaglegging werd in dat rapport nog niet gerept. In 1986 schreef Manders echter al over geautomatiseerde patiëntenregistratie 47 en in 1969 was al over een geautomatiseerde financiële administratie gepubliceerd. 48 Niet iedereen was destijds overtuigd van de meerwaarde van automatisering voor de medische verslaglegging. De basismodule – het financieel-administratieve deel – leverde misschien winst op, maar de suggestie dat huisartsen ook hun medische verslaglegging zouden moeten automatiseren en dus een computer op hun bureau moeten plaatsen was volgens Rutten op zijn minst betwistbaar. 49 De kosten waren objectiveerbaar, maar de baten waren subjectiever en lastig te meten. Over de kosteneffectiviteit verschilden huisartsen van inzicht. 50 En voor de huisarts leverde een elektronisch medisch dossier (EMD) destijds zeker geen tijdswinst op. 51 Volgens het NUT-II-project van het NHG uit 1993 zou de meerwaarde van het EMD liggen in het ondersteunen van het preventief handelen, de medicatiebewaking en de mogelijkheid van probleemgeoriënteerde registratie. 52 Anders dan de groene kaart lijkt het mogelijk de computer te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek, 53 al staat ook dat ter discussie. 54 Van computerondersteunde besluitvorming in de huisartsenpraktijk is echter nog geen sprake. 55 Hoewel de leesbaarheid van het journaal en de volledigheid van achtergrondgegevens op de groene kaart te wensen overlieten, 56 bracht Smulders nog in 1998 een ode aan de groene kaart. 57 De overzichtelijkheid van het geautomatiseerde dossier is eerder mythe dan werkelijkheid, zo betoogde ze. ‘Door naar de patiënt te kijken zien wij een verhaal; en zo vertelt ook de groene kaart een verhaal, louter door haar uiterlijk.’ De vraag was uiteraard of het verhaal dan niet uitsluitend door de auteur van het verhaal, de eigen huisarts te lezen viel.

Huisarts en laboratorium

Kan de huisarts zijn laboratoriumwerk niet beter uitbesteden aan een huisartsenlaboratorium? In 1965 werd beschreven welk laboratoriumonderzoek de huisarts in eigen beheer kon uitvoeren en aan welke eisen in dat geval de inrichting van zijn laboratorium zou moeten voldoen. 58, 59 Daartegenover zette Groen in 1969 helder uiteen wat de betekenis van een huisartsenlaboratorium is: een laboratorium van hoge kwaliteit dat uitsluitend de belangen van de huisarts dient en dat bij de patiënt aan huis komt. 60 Over dit thema verscheen rond 1990 opnieuw onderzoek. 61, 62 Er volgde een discussie, waarin de klinisch chemicus Haan 63 en de (oud-)huisarts Post 64 zich mengden. De kern van die discussie was de vraag of de Reflotron ^®, een laboratoriumapparaat dat in de huisartsenpraktijk gebruikt kon worden, kosteneffectief was en in hoeverre dit instrument in de huisartsenpraktijk betrouwbare resultaten opleverde. In 1993 besprak Zaat drie proefschriften over het nut van het laboratorium in de eigen praktijk. 65 De Haan publiceerde een onderzoek uit eigen praktijk. 66 De conclusie was dat de Reflotron ^® als methode weliswaar betrouwbaar was, dat patiënten het laboratorium in de praktijk als extra service beschouwden (ze krijgen immers direct de uitslag), maar dat het in vergelijking met het huisartsenlaboratorium niet kosteneffectief was. De NHG-Standaard Bloedonderzoek 67 concludeerde dat ook en daarmee was die discussie gesloten: het argument van de kosteneffectiviteit won het van het argument van de korte communicatielijnen.

Beschouwing: de continuïteit van de zorg

In het boek over de praktijkvoering uit 1963 gaf Ten Cate een eerste afgrenzing van het terrein van de praktijkvoering. 12 In H&W werd in de jaren daarna maar over een beperkt deel gepubliceerd van wat in dat boek aan de orde kwam: niet over de vestiging als huisarts, de indeling van de praktijkwerkzaamheden, de praktijkruimte, de apotheekhoudende huisarts, de financiën, de waarneming, keuringen, controles en andere nevenfuncties. Wel verschenen er artikelen over de assistentie in de praktijk, de medische administratie, het laboratorium en groepspraktijken. Onderwerpen die later wel besproken werden, maar niet in dat boek voorkwamen, zijn de telefonische bereikbaarheid en de kwaliteitsbewaking van de praktijkvoering. Over het laatste onderwerp publiceerde Van den Hombergh aan het eind van de jaren negentig. 68 Het is moeilijk vast te stellen of de uitrusting van de huisartsenpraktijk voldoet aan bepaalde kwaliteitseisen, zo schreef hij.

Rond 1970 verschenen er artikelen over de doktersassistente en de praktijkverpleegkundige. De discussie over taakdelegatie aan een praktijkverpleegkundige was gerelateerd aan de discussie over groepspraktijken en verdween dan ook toen de discussie over groepspraktijken verstomde. De belangstelling voor de doktersassistente had te maken met de invoering van het afspraakspreekuur rond 1970. Zonder de doktersassistente en zonder het groeiende aantal patiënten dat de beschikking kreeg over een telefoon zou die ontwikkeling onmogelijk zijn geweest. Technologische ontwikkelingen, de toename van het telefoonverkeer en het aantal telefoonaansluitingen, ontwikkelingen in de klinische chemie, de computertechnologie speelden zowel een rol bij de totstandkoming van problemen als bij de oplossing ervan. De communicatielijnen werden langer: er ging meer tijd zitten tussen het prikken in het huisartsenlaboratorium en de uitslag (die vaak telefonisch werd doorgegeven of opgevraagd); het inloopspreekuur verdween. Het aantal communicatielijnen nam toe door het toegenomen telefoonverkeer, maar ook door het toenemend aantal dokters dat in duo- of groepspraktijken werkte en door de uitbesteding van taken aan doktersassistenten. De centralisatie van doktersdiensten leidde tot een roep om geautomatiseerde verslaglegging om continuïteit van zorg te kunnen garanderen. Het gaat erom hoe de continuïteit van zorg het beste kan worden gewaarborgd: op het kleinschalige maar subjectieve niveau waarop mensen elkaars handschrift kunnen lezen en elkaars verhalen kunnen verstaan; of door objectieve grootschalige benaderingen en technologische mogelijkheden. De ontwikkeling van de praktijkvoering in de laatste helft van de vorige eeuw lijkt vooral bepaald door de maatschappelijke verhoudingen waarbinnen de huisarts werkte. In Nederland was de meewerkende partner een stagnerende factor bij de ontwikkeling van samenwerkingsverbanden, maar waarschijnlijk kon zo wel de prijs van de huisartsgeneeskundige zorg laag blijven. Lokale omstandigheden speelden een rol van betekenis: al in 1960 kon er om die reden geen modelpraktijk ontwikkeld worden. In Den Haag functioneerde al jaren een centrale doktersdienst. Pas rond 2000 werd dat model elders in het land, en dan ook in sneltreinvaart geïntroduceerd. Het eind van de kleine zelfstandige solopraktijk waar de partner een belangrijke rol kon en wilde spelen lijkt in zicht; ongetwijfeld ook als gevolg van het toenemend aantal (vrouwelijke) huisartsen met een partner die niet meer bereid en in staat is om werkzaamheden voor de praktijk te verrichten. Misschien had de Engelse wijze van financiering in Nederland revolutionaire gevolgen kunnen hebben. De Engelse overheid bepaalde in 1965 dat 70% van de kosten van hulpkrachten die de artsen aantrokken teruggevorderd kon worden bij de NHS. 69 Maar in Engeland was al in 1960 driekwart van alle huisartsen werkzaam in een groepspraktijk. Aan de ontwikkeling van praktijkorganisatie hangt een prijskaartje. Dat prijskaartje is doorslaggevend geweest in de ontwikkeling van de huisartsenlaboratoria, omdat de kosteneffectiviteit van de grootschalige organisatie werd geacht op te wegen tegen de gering geachte extra belasting van de gang naar het laboratorium voor de patiënt. Op de introductie van het EMD heeft de discussie over kosteneffectiviteit daarentegen geen invloed gehad. Bij de ontwikkeling van de groepspraktijken, en in het voetspoor daarvan de taakdelegatie, is het financiële aspect niet meer dan een van de factoren die ontwikkeling in de loop van de jaren zeventig hebben doen stagneren.

Ook medisch-inhoudelijke overwegingen speelden een rol bij de ontwikkeling van de praktijkvoering. Zo is de ontwikkeling van groepspraktijken in de jaren zeventig niet alleen uit oogpunt van efficiënte praktijkvoering te begrijpen; bij de gezondheidscentra speelde samenwerking met wijkverpleging en maatschappelijk werk een belangrijke rol, en die samenwerking komt direct voort uit het concept van integrale geneeskunde van Querido. 70

In het begin van het bestaan van de Studiegroep Praktijkvoering heeft een van de vooraanstaande NHG-leden betwijfeld of deze studiegroep binnen het NHG wel bestaansrecht zou hebben, omdat, naar zijn mening, het bestuderen van de praktijkvoering van de huisarts geen wetenschappelijk werk is. Over het wetenschappelijk gehalte van het werk van de studiegroep valt te discussiëren, maar dit gaat naar onze mening niet op voor haar bestaansrecht binnen het Genootschap. Voorzitter Jansen van de Studiegroep Praktijkvoering zei in 1960: ‘Wanneer iemand in zijn tuintje mooie bloemen en planten wil kweken, zal hij toch eerst moeten zorgen, dat de grond wordt omgespit en dat hij goed gereedschap en goede hulpmiddelen heeft.’ 11 Wat de studiegroep praktijkvoering deed, gaf uitdrukking aan wat Van Deen tijdens de Woudschotenconferentie had verdedigd: niet het weidse visioen nastreven van de huisartsgeneeskunde als academische discipline, maar de voorwaarden scheppen voor de huisarts om zijn taken, ‘alle arbeid die thans door huisartsen wordt verricht, uitgebreid met enkele nieuwe taken’ goed te kunnen doen. 71

Veel van wat nodig is om de arts in staat te stellen zijn dagelijkse medische werkzaamheden te verrichten leidt niet tot wetenschappelijke discussie in H&W. Dat neemt niet weg dat er discussie was en is. Het centrale thema is hoe de huisarts bij steeds complexere communicatielijnen de continuïteit van zorg kan blijven garanderen: de discussie in H&W gaat over dat deel van de praktijkvoering dat vanaf Woudschoten tot op heden wordt gezien als behorend tot de kern van ons vak. 72, 73