Van spelverdeler tot speelbal?

Inleiding

Over een periode van 50 jaar heeft de huisartsgeneeskunde zich in Nederland een stevige positie weten te verwerven, 1 verankerd in zaken als de inschrijving op naam voor ziekenfondsverzekerden (1941), een expliciete omschrijving van de poortwachtersrol (1974) 2 en het basistakenpakket (1982). 3 In tabel 1 worden de belangrijkste mijlpalen kort samengevat. Momenteel staat deze positie echter weer ter discussie. Er dreigt een tekort aan huisartsen en er is bezorgdheid bij beroepsgroep, verzekeraars en beleidsmakers of de huisarts voldoende is toegerust om de vakinhoudelijke en organisatorische ontwikkelingen gestalte te geven. 4 , 5 , 6 , 7 , 8

De Tweede Kamer staat aan de vooravond van een discussie over de noodzaak tot stelselwijziging in de gezondheidszorg. Nu de SER haar daarbij onder meer in overweging geeft de voorziening Huisartsgeneeskunde niet meer als verplicht onderdeel op te nemen in een basisverzekering, is er des te meer reden om de rol en positie van de huisarts in de zorgsector opnieuw te definiëren, rekening houdend met Europese regelgeving. 9, 10

Evenzeer van betekenis is de houding van de Nederlandse mededingingsautoriteit (NMa), die de LHV beschouwt als bestuurlijk vertegenwoordiger van de brancheorganisatie ‘Huisartsgeneeskunde’ en zich steeds nadrukkelijker afvraagt of er tussen de huisartsen als zelfstandige ondernemers geen sprake is van kartelvorming en prijsafspraken. 11 De nota Vraag aan bod, waarin het kabinet in juli 2001 zijn plannen voor het toekomstig zorgstelsel heeft ontvouwd, bouwt voort op deze gedachten wanneer wordt gesteld: ‘Om meer marktconforme mechanismen te kunnen toepassen, dienen de verschillende “producten” van de huisartsen specifieker te worden omschreven en zal tevens moeten worden bezien waar raakvlakken liggen met andere zorgaanbieders zodat substitutie mogelijk wordt.’ 12 In dit artikel gaan wij op basis van literatuuronderzoek na hoe het werk van de huisarts en de samenwerkingsrelaties met anderen de afgelopen jaren zijn veranderd. De vraag die wij ons daarbij stellen is hoe de rol en positie van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg zich momenteel ontwikkelen en wat de mogelijke gevolgen daarvan zijn voor het basistakenpakket en de poortwachtersrol. In dit artikel hanteren we het begrip poortwachtersrol om drie verschillende aspecten van de functie van de huisarts ten opzichte van de specialist en het ziekenhuis aan te duiden: de huisarts als ‘zeef’ (selectie voor verwijzing), als ‘gids’ (verwijzing naar specialist) en als ‘regisseur’ (overzicht en aansturing).

Methoden

In de indexen van H&W en Medisch Contact is gezocht onder ‘huisartsgeneeskunde/huisartsen’, ‘ziekenhuizen’, ‘verpleeghuisgeneeskunde’, ‘thuiszorg’, ‘bedrijfsgeneeskunde’, ‘Riagg/geestelijke gezondheidszorg’, ‘fysiotherapie’, ‘ergotherapie’, ‘transmurale zorg’, ‘geneesmiddelenbeleid’, ‘kwaliteit’, ‘automatisering’, ‘ketenzorg’, ‘artsentekort’, ‘praktijkverpleegkundigen’ en ‘dienstensector’. Hierbij is over de periode 1990-2001 gezocht naar zowel wetenschappelijke als opiniërende artikelen. In de gevonden literatuur werden vervolgens nieuwe verwijzingen opgezocht, waaronder ook een aantal sleutelrapporten over zorg en beleid.

Uitbreiding van taken en toename van werkdruk

De afgelopen decennia is het aantal taken van de huisarts gestaag gegroeid en de algehele werkdruk steeds verder toegenomen. Diverse ontwikkelingen hebben hieraan bijgedragen. In de eerste plaats heeft de opkomst van de risicogeneeskunde geleid tot de ontwikkeling van preventieve zorgtaken die in het oorspronkelijk geformuleerde basistakenpakket als zodanig nog niet voorkwamen. Ten tweede is de contactfrequentie per patiënt per jaar toegenomen, evenals de gemiddelde contactduur. Oorzaken hiervan zijn de dubbele vergrijzing en een toegenomen mondigheid van de patiënt. Met de hogere gemiddelde leeftijd van patiënten neemt ook het aantal chronische aandoeningen toe. De zorg voor chronische patiënten vraagt bovendien om een andere, vaak multidisciplinaire organisatie. In de derde plaats heeft in het kader van het substitutiebeleid een omvangrijke verplaatsing van zorg plaatsgevonden met als gevolg dat veel huisartsen participeren in (arbeidsintensieve) transmurale zorg. Een vierde oorzaak van een toegenomen werkdruk komt voort uit de groeiende aandacht voor de kwaliteit van de zorg. Nadat begonnen was met de ontwikkeling van NHG-standaarden en de bijbehorende deskundigheidsbevordering eind jaren tachtig, werd in de jaren negentig een verplichting tot nascholing en herregistratie ingevoerd. Daarnaast wordt gewerkt aan onderlinge toetsing en consultatie. Een vijfde oorzaak van werkdrukverhoging is het ontstaan van overleg- en samenwerkingsstructuren. Sinds de oprichting van de HAGRO (huisartsengroep), de RHV (de regionale huisartsenvereniging) en de DHV (districtshuisartsenvereniging) heeft de samenwerking op alle niveaus een steeds substantiëlere inhoud gekregen. Enerzijds gaat het daarbij om communicatie ten behoeve van inhoudelijke afstemming binnen de beroepsgroep; anderzijds betreft het een veelheid van managementtaken zoals het afsluiten van contracten met verzekeraars en de organisatie van preventieve zorg. In dit verband is de laatste jaren ook veel overleg gevoerd over de totstandkoming van een andere, grootschalige dienstenstructuur. 13 , 14

Bovengenoemde aspecten van werkdrukverhoging zijn alle, direct of indirect, een gevolg van de toegenomen vraag naar zorg. Aan de zijde van het zorgaanbod is er intussen een tekort aan huisartsen ontstaan dat dreigt op te lopen tot meer dan duizend in 2010. 15 De feminisering van het beroep (meer deeltijdwerkers), 16 de toename van burnout 17 en de vervroegde uittreding van huisartsen kunnen dit tekort verder doen toenemen.

Veranderende samenwerkingsrelaties

In de afgelopen jaren hebben zich belangrijke veranderingen voltrokken in de organisatie en positionering van de meeste instellingen in de gezondheidszorg. Deze veranderingen hebben de samenwerkingsrelatie met de huisarts in meer of mindere mate beïnvloed. Wij besteden hier met name aandacht aan de gevaren die hieruit voort kunnen vloeien voor de positie van de huisarts als poortwachter van de gezondheidszorg.

Huisarts – patiënt

Nu patiënten zich meer en meer in organisaties verenigen, vormen zij inmiddels een partij die vraag en aanbod in het zorgveld beïnvloedt. Lokale, formele samenwerkingsverbanden tussen huisartsen(groepen) en patiëntenorganisaties lijken daarbij nog slechts mondjesmaat van de grond te komen. Nu de arts-patiëntrelatie meer is geformaliseerd door de komst van de WGBO en de eerste ‘horizontale standaarden’, lijkt de tijd in elk geval rijp voor een inventarisatie van de verwachtingen en prioriteiten van patiënten. 18 , 19

Huisarts – thuiszorg

Als gevolg van het beleid gericht op versterking van de eerste lijn en (in de tweede helft van de jaren tachtig) het beleid ten aanzien van de integratie van kruiswerk en gezinszorg zijn de thuiszorgorganisaties sterk in omvang toegenomen. Huisartsen werden steeds meer gezien als belangrijke schakel in de zorgketen, maar steeds minder als centrale toewijzer van zorg. Deze rol wordt vervuld door een Regionaal Indicatieorgaan (RIO), dat de zorgbehoefte afstemt op de verschillende aanbieders van zorg in de eerste (en eventueel tweede) lijn. Terwijl managers van thuiszorgcorporaties vinden dat zij de extramurale zorg moeten aansturen, ervaren huisartsen dat de thuiszorg voor patiënten met chronische en complexe problemen niet goed functioneert ten gevolge van schaalvergroting, bureaucratisering en formalisering van procedures. Ofschoon de thuiszorg de huisarts nog altijd beschouwt als geschikte partner voor deze zorg, lijkt ook het ziekenhuis een grotere rol te willen spelen in allerlei vormen van zorgsubstitutie in de eerste lijn, bijvoorbeeld door middel van outreachment met gespecialiseerde verpleegkundigen.

Huisarts – paramedici

Ook ten aanzien van paramedici in de eerste lijn verdient de regiefunctie van huisartsen hernieuwde aandacht. Als gevolg van een toegenomen professionalisering van de beroepsgroep profileren fysiotherapeuten zich sterker in de eerste lijn en wordt in 2002 een experiment gestart met ‘toegankelijkheid zonder verwijzing’. 20 Voor de extramurale ergotherapie geldt dat deze vooral via de grote zorginstellingen wordt verleend. 21 Verloskundigen hebben de afgelopen jaren de perinatale zorg grotendeels van de huisartsen overgenomen. 22

Huisarts – apothekers

De relatie met de ‘geneesmiddelenbranche’ is eveneens aan verandering onderhevig. Terwijl de samenwerking tussen huisartsen en apothekers zich steeds verder formaliseert (en wordt versterkt door de opkomst van het FTTO), lijkt de strijd rond het voorbestaan van apotheekhoudende huisartsen nog altijd niet definitief beslecht. 23

Huisarts – ICT

De huidige crisis bij een aantal toeleveringsbedrijven lijkt de verdere ontwikkeling van toepassingen, zoals het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS), te blokkeren. 24 Terwijl de beroepsgroep vraagt om ingrijpen door de overheid, lijkt deze de verantwoordelijkheid voor de sturing en coördinatie van de ICT-infra-structuur aan de sector zelf te willen overlaten.

Huisarts – ziekenhuis en specialist

De sluiting van kleine ziekenhuizen en de fusie van een groot aantal andere heeft geleid tot schaalvergroting van de ziekenhuiszorg in Nederland. 25 De beddenreductie stimuleerde ziekenhuizen zelf transmurale zorg te gaan ontwikkelen. Deze substitutie van zorg verschoof in de richting van de thuiszorg, verpleeghuiszorg en andere vormen van hulpverlening in de eerste lijn, en voor een deel naar de huisarts. Om tot een doelmatiger zorgverlening te komen en de positie in de regio te verstevigen ging het ziekenhuis steeds meer de regie voeren. Ten behoeve van de stroomlijning van de zorg voor chronisch zieken en nabehandeling van patiënten ontstonden nieuwe zorgtrajecten en gingen ziekenhuizen samenwerkingsverbanden aan met verpleeghuizen en de thuiszorg, ook wel aangeduid als ‘ketenzorg’. Ofschoon huisartsen veelal bij deze transmurale zorg werden betrokken, lag het initiatief om tot een nieuwe structuur van samenwerken te komen meestal bij de instellingen. Terwijl huisarts en specialist in de jaren zeventig en tachtig heel duidelijk binnen hun eigen echelon werkzaam waren, hebben zij in de laatste tien jaar door deze ontwikkelingen steeds meer met elkaar te maken gekregen. Niettemin is de huisarts de regie over patiënten die in de tweede lijn worden behandeld grotendeels kwijt. 26 Door een veranderde inrichting van de ziekenhuiszorg is een nieuwe discussie ontstaan over de invulling van de vierentwintiguurs spoedeisende hulp. Zo hebben de ziekenhuizen in de grote steden een generalistisch werkende arts (SEH-arts) in dienst die te maken krijgt met een groot aantal zogenaamde zelfverwijzers met problemen uit het huisartsgeneeskundig domein. 27, 28 Net zoals de huisarts functioneert de SEH-arts bij deze groep patiënten dus als poortwachter van de intramurale gezondheidszorg.

Huisarts – verpleeg- en verzorgingshuis en verpleeghuisarts

Ook bij de verpleeghuizen is de tendens tot concentratie, samenwerking en schaalvergroting zichtbaar. Sinds de verdwijning uit het ziekenhuis eind jaren zestig is de verpleeghuisgeneeskunde uitgegroeid tot een eigen professie met een eigen vereniging en beroepsopleiding. Terwijl de klinische geriatrie zich binnen de muren van het ziekenhuis specialiseerde, werd deze rol in de extramurale ouderenzorg steeds prominenter vervuld door de verpleeghuisarts. Net als de ziekenhuizen streven verpleeghuizen steeds meer naar regie van ouderenzorg door middel van substitutie van verpleeghuiszorg in samenwerking met andere eerstelijnszorgaanbieders. 29 In hun samenwerking met verpleeghuisartsen lijken huisartsen een meer afwachtende houding aan te nemen. 30 Nu de ouderenzorg en het beleid in de verzorgingshuizen om een meer gestructureerde aanpak vragen, lijkt de deur daar ook opengezet voor andere zorgaanbieders dan de huisarts, zoals de verpleeghuisarts. 31

Huisarts – bedrijfsgezondheidszorg

De invoering van de Wet terugdringing ziekteverzuim en de Arbeidsomstandighedenwet (samen aan te duiden met TZ/Arbo) in 1994 en de Wet uitbreiding loondoorbetaling bij ziekte (Wulbz) in 1996, heeft de privatisering van de ziektewet voor een belangrijk deel tot stand gebracht. Dit heeft tot grote veranderingen geleid, zowel voor de taakinhoud als de positie van bedrijfsartsen. De overlap tussen de werkzaamheden van de bedrijfsarts en de (huis)arts is hierdoor pregnanter geworden en geeft aanleiding tot een nieuwe afstemming. 32, 33 Bedrijfsartsen profileren zich steeds meer als specialist van arbeidsgerelateerde morbiditeit en behandelen en verwijzen hiervoor ook zelf, hetgeen de poortwachterspositie van de huisarts ondergraaft. Ondanks een overeenkomst tussen LHV en NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde) om tot een gemeenschappelijke visie, richtlijnen en nascholing te komen, wordt betwijfeld of dit op regionaal niveau voldoende impact zal hebben. 34

Huisarts – geestelijke gezondheidszorg

In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) was de laatste jaren eveneens sprake van schaalvergroting door fusies, reorganisaties, vermaatschappelijking en transmuralisering. 35 Door de toegenomen specialisatie binnen de GGZ hebben huisartsen steeds minder zicht op de organisatiestructuur. Datzelfde geldt voor het zorgaanbod en het resultaat of de voortgang van de hulpverlening zelf. Andersom lijkt ook het initiatief vanuit de regionale huisartsenorganisaties in de richting van een structureel overleg met de GGZ voor verbetering vatbaar. In het licht van een groeiende vraag naar geestelijke gezondheidszorg en de roep om uitbreiding van het aantal niet-institutionele hulpverleners zal de huisarts opnieuw aandacht moeten hebben voor zijn rol als poortwachter van de GGZ.

Huisarts – zorgverzekeraar

Terwijl de Commissie Dekker (1987) met haar streven naar gereguleerde marktwerking een groot aantal fusies onder zorgverzekeraars (schaalvergroting) ten gevolg had, nam hun invloed als aanbieders van zorg na de Commissie Biesheuvel (1994) steeds meer toe. De verplichte verzekering voor huisartsenhulp en verplichte verwijsfunctie van de huisarts bij particulier verzekerden – geen vergoeding van specialistische behandeling zonder verwijzing – ondersteunden bovendien de poortwachtersrol. In de praktijk blijkt echter dat verzekeraars het bewaken van deze functie overlaten aan de huisartsen zelf, in samenwerking met de specialisten. Daardoor is er momenteel vrijwel geen controle op de naleving van de regels. 36 Zorgverzekeraars hebben steeds meer aandacht voor de inhoud van de zorg omdat zij de te verzekeren zorg moeten inkopen en geacht worden garant te staan voor een goede kwaliteit van zorgtrajecten. Tegen de achtergrond van de versterking van het contractmodel is de toegenomen belangstelling van zorgverzekeraars voor disease management en het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) van huisartsen dan ook te begrijpen. Eerder al stelde de Commissie Toekomstverkenningen (LHV en ZN): ‘Verzekeraars hebben, naast individuele overeenkomsten, een overeenkomst met de huisartsengroep of de HOED. Daarin staan alle afspraken over het te leveren aanbod door huisartsen, over faciliteiten en honorering.’ 37

Samenwerkingsrelaties buiten de huisarts om

Ten gevolge van bovengeschetste extramuralisatie en substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn nam in de jaren negentig het aantal transmurale zorgvernieuwingsprojecten sterk toe. 38 De financiering van de zorg in beide echelons blijkt steeds opnieuw integratie en stroomlijning te belemmeren. De patiënt kan alleen een centrale rol krijgen als het domeindenken verlaten en de zorg ‘ontschot’ wordt. 39 Om dit te verwezenlijken wordt in enkele regio's geëxperimenteerd met zorgketens waarbij de indicatiestelling, zorgtoewijzing en verantwoordelijkheid voor de voortgang van het gehele zorgproces tot het takenpakket van daartoe opgerichte stichtingen zijn gaan behoren. 40 Uit een recente enquête onder 271 zorgaanbieders binnen de transmurale zorg blijkt dat de ziekenhuizen, verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties hier de belangrijkste actoren zijn. 41 Het is nog onduidelijk of een achterblijvende participatie van de huisarts consequenties heeft voor zijn positie als spil van de eerstelijnszorg.

Takenpakket en poortwachtersrol: differentiatie en flexibilisering

Bij de hernieuwde discussie over de basisverzekering dienen huisartsen zich te beraden op de vraag, voor welk (basis)takenpakket zij garant willen staan en welke positie zij willen innemen in het eerstelijns zorgnetwerk. Welke taken beschouwen huisartsen als universeel en onlosmakelijk verbonden met de functie van huisarts? Welke taken binnen dit domein kunnen worden uitbesteed of door een deel van de huisartsen uitgevoerd in het kader van een geformaliseerd samenwerkingsverband? Als wordt vastgehouden aan het model waarin de huisarts overal in Nederland garant moet staan voor een breed basistakenpakket, zal de beperkte flexibiliteit in het uitbesteden van (deel)taken de ontwikkeling van de huisartsenzorg sterk kunnen belemmeren. In dit verband is het des te opmerkelijker dat alleen op onderdelen is onderzocht of de huisarts op dit moment eigenlijk wel garant staat voor het basistakenpakket. Zo werd bijvoorbeeld in de eerste Nationale Studie van Verrichtingen en Ziekten in de Huisartsenpraktijk gekeken naar de uitvoering van een groot aantal taken: dit liet een vrij grote variatie tussen huisartsen zien op onderdelen als kleine chirurgie, verloskunde en preventie. 42 Als productomschrijving van de brancheorganisatie Huisartsgeneeskunde (en niet als ideologisch uitgangspunt) zal het oude basistakenpakket niet langer houdbaar zijn. De termen ‘integraal’, ‘persoonlijk’ en ‘continu’ uit de jaren vijftig lijken daarmee aan herdefiniëring toe. ‘Integraal’ heeft dan niet langer betrekking op lichaam en geest, maar op een zorgaanbod van de huisarts dat onderdeel uitmaakt van een integraal georganiseerde gezondheidszorg. Hoewel nog steeds met ‘persoonlijk’ wordt bedoeld dat het individu in zijn milieu centraal staat, is er nu veel explicieter aandacht voor de normen en waarden en de verwachtingen van de patiënt: deze bepaalt wat relevant is voor zijn zorg en welke regierol de huisarts daarin speelt. ‘Continu’ betekent dan beschikbaarheid van zorg met een sterker accent op het perspectief van de zorgvrager (patiënt) dan de zorgaanbieder (huisarts). Bij een herbezinning op het basistakenpakket dient aan de orde te komen of zaken als programmatische preventie, zorg voor chronisch zieken, transmurale zorg en kleine chirurgie onderdeel moeten uitmaken van het basisaanbod van iedere huisarts, of kunnen behoren tot een aanvullend pakket. Blijft continue vierentwintiguurszorg het uitgangspunt van elke Nederlandse huisarts? Welke inhoudelijke taken behoren intrinsiek tot het werk van de huisarts en welke taken kunnen door praktijkondersteuners worden overgenomen, met behoud van continuïteit en kwaliteit van zorg? Voor de organisatie van de praktijk en van de huisartsen als (beroeps)groep zal het voor een herbezinning op de positie van de huisarts van cruciale betekenis zijn of de beroepsgroep tot flexibilisering van de huisartsenzorg zal weten te komen. Behoud van regie in de eerstelijnszorg zal tussen grote stad en platteland in verschillende modellen voor lokale zorgnetwerken moeten worden uitgewerkt. Of er op het niveau van de HAGRO verdere integratie van de samenwerking plaatsvindt en zo ja, in welke vorm, is in de eerste plaats een regionale aangelegenheid. Tenslotte zal ook hier de vraag moeten worden gesteld welke organisatorische taken op niveau van de praktijk, HAGRO, RHV en DHV uit te besteden zijn aan andere functionarissen, zodat de huisarts garant kan blijven staan voor zijn ‘core business’.

Strategie en tactiek

Ondanks de hier beschreven ontwikkelingen, is er toch alle steun voor de huisarts als poortwachter van de zijde van de overheid en van de zorgverzekeraars. De beroepsgroep doet er verstandig aan in de slotfase van het ‘visieproject’ half april voor de aanval te kiezen in plaats van de verdediging. Zij moet dus niet vasthouden aan het model en de verworvenheden van Woudschoten ‘59, maar zich actief bezinnen op de definitie en rol van de huisarts, de huidige verwachtingen vanuit de maatschappij inventariseren, onderzoeken in hoeverre de basistaken in de praktijk worden uitgevoerd en zich oriënteren op nieuwe samenwerkingsverbanden. Door zich garant te stellen voor een goed gedefinieerd kerntakenpakket zal de huisarts een transparante en toegankelijke zorgaanbieder zijn voor verzekeraars. Specifieke taken zoals verloskunde of transmurale zorg zullen vervolgens in regionaal overleg gestalte kunnen krijgen. Door zich grootschaliger te organiseren zullen huisartsen bovendien een sterkere lokale en regionale partner zijn voor andere aanbieders van zorg en voor zorgverzekeraars. Dit wordt momenteel al zichtbaar in de snelle ontwikkeling van Centrale Huisartsen Diensten en samenwerking van Huisartsen Onder Eén Dak (HOED) of Systeem (HOES). Er zal nog meer dan nu het geval is aandacht moeten komen voor een actieve werving van huisartsen in opleiding en voor een positieve beeldvorming van het beroep van huisarts. De overvloedige aandacht in de media voor de onderbetaalde en overbelaste huisarts heeft in dit verband niet altijd bijgedragen tot een optimistische kijk op het vak. Daarnaast zullen huisartsen goed moeten worden bijgestaan in het inrichten van hun praktijk als integraal onderdeel van een zorgnetwerk. Veel aandacht zal daarbij moeten uitgaan naar het spanningsveld tussen de huisarts als zelfstandig ondernemer en de landelijke organisatie van huisartsen, welke laatste door de politiek en zorgverzekeraars zal worden afgerekend op de (kwaliteit van) de producten die de voorziening Huisartsgeneeskunde levert.

Nu de projectgroep ‘Toekomstvisie’ van LHV en NHG het afgelopen jaar over de hele breedte van de beroepsgroep heeft geïnventariseerd welke verwachtingen en visies er onder huisartsen leven, lijkt de tijd rijp voor een nieuw Woudschoten half april. 43 Wellicht kan daarbij ook inspiratie worden opgedaan uit de recente discussies over de toekomst van de huisartsgeneeskunde die plaatsvonden in België, Canada, de Verenigde Staten en Australië.

Alleen door hechtere samenwerkingsverbanden aan te gaan, zowel binnen de beroepsgroep als daarbuiten, zal de huisarts kunnen voorkomen speelbal te worden van de andere spelers in het zorgveld en kan hij zijn positie als spelverdeler behouden voor de toekomst.