Achtergrond De therapietrouw bij het gebruik van antihypertensiva is slecht: in verschillende onderzoeken blijkt 50-70% van de voorgeschreven medicatie niet ingenomen te worden. Om de gewenste bloeddrukdaling te bereiken en te voorkomen dat de dosis opgehoogd wordt terwijl de bestaande medicatie niet (volledig) gebruikt wordt, is het van belang te weten hoe de therapietrouw verbeterd kan worden. Doel Het vaststellen van het effect van interventies die bedoeld zijn de therapietrouw bij het gebruik van antihypertensiva te verhogen. Zoekcriteria en insluiting In alle grote databases is gezocht naar RCT's over strategieën voor het verbeteren van de therapietrouw van antihypertensiva met als uitkomstmaten het medicatiegebruik en de mate van bloeddrukverlaging. Methodologische beoordeling Twee auteurs hebben onafhankelijk van elkaar de kwaliteit van de artikelen beoordeeld. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken was over het algemeen laag. Slechts in 10 van de 38 onderzoeken was de randomisatie blind en in 31% vond het vaststellen van de uitkomst geblindeerd plaats. Slechts 21% rapporteerde een powercalculatie. De meeste onderzoeken waren eigenlijk te klein om belangrijke verschillen te ontdekken. Resultaten In de 38 onderzoeken zijn 58 interventies getoetst. Het verschil in uitkomstmaten maakte pooling onmogelijk. In 18% van de onderzoeken is naast het effect op het percentage ingenomen geneesmiddelen ook het effect op de bloeddrukdaling nagegaan. Vier categorieën interventies zijn vergeleken: vereenvoudiging van het doseringsschema; patiëntenvoorlichting in patiëntengroepen en folders; motivatieverhoging door tabletten te tellen, sturen van herinneringskaartjes, telefoontjes door verpleegkundigen en zelfhulpgroepen en tot slot complexe acties als een combinatie van herhaalde bezoeken aan de praktijkverpleegkundige, huisbezoeken en medicijndoosjes. Het effect van patiëntenvoorlichting is nagenoeg nihil. Van de motivatiebevorderende technieken had het controleren van het aantal gebruikte medicijnen het minste succes. Het effect van zelfhulpgroepen, het sturen van een herinnering en het per dag voorverpakken zijn mogelijk veelbelovend, maar door de methodische zwakheid kan daar niets met zekerheid over worden gezegd. Dit geldt ook voor combinaties van technieken als huisbezoeken, medicijndoosjes en telefonische herinneringen. De meest succesvolle strategie is het vereenvoudigen van het medicatieschema.
Commentaar
Het verschil in de methode waarop uitkomst werd gemeten (zelfrapportage, pillen tellen, elektronisch monitoren, bloedspiegels), het verschil in afkappunten en de lage kwaliteit van de onderzoeken maken een vergelijking moeilijk. Met name de zelfrapportage is erg onbetrouwbaar. Merkwaardig genoeg is het effect op de bloeddruk maar in enkele onderzoeken als uitkomstmaat gebruikt. Daar waar het wel is gebruikt, bleek de bloeddruk altijd te dalen, terwijl in de helft van de betreffende onderzoeken toch geen betere therapietrouw geconstateerd werd. Toekomstige onderzoekers zouden uit deze review kunnen leren dat de therapietrouw zo objectief mogelijk vastgesteld moet worden. Elektronisch monitoren lijkt daarin het meest veelbelovend. Het effect op de bloeddruk zelf is een eindmaat die in geen enkel onderzoek zou mogen ontbreken. Wat betekenen de resultaten voor de praktijk? Een aantal van de succesvolle interventies zijn ingewikkeld, naar alle waarschijnlijkheid duur en liggen daarom minder voor de hand. Bovendien wordt voortdurend controleren en gecontroleerd worden in de Nederlandse cultuur niet vanzelfsprekend geaccepteerd. Het vereenvoudigen van het medicatieschema, bij voorkeur naar een eenmaal daagse dosering is wel acceptabel en goed uitvoerbaar bij diuretica, bètablokkers en calciumantagonisten. Het is wat lastiger om een goed onderzochte ACE-remmer voor eenmaal daags gebruik te kiezen. Wellicht is het gebruik van een weekdoosje (ook voor niet-bejaarde patiënten) effectief en simpel. Over het inzetten van praktijkverpleegkundigen zijn geen conclusies te trekken door de gebrekkige power en opzet van de onderzoeken. Aan de andere kant zijn er voldoende aanwijzingen dat het inzetten van praktijkondersteuners als behandelaars in de huisartsenpraktijk een effectieve strategie is.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
