De Nederlandse huisarts in Europees perspectief

Inleiding

Als huisartsen uit verschillende landen elkaar op conferenties ontmoeten, ontdekken ze snel dat ze wel veel met elkaar gemeen hebben, maar er ook fundamentele verschillen in werkwijze en werkomstandigheden bestaan. Overeenkomsten in taal, zoals bij Vlaamse en Nederlandse huisartsen, zijn geen garantie voor overeenkomsten in werkwijze. Boomsma en Assendelft vergeleken de NHG-Standaard Cervixuitstrijken met de richtlijnen voor cervixkankerscreening voor Belgische huisartsen en kwamen tot de conclusie dat de Belgische richtlijnen bijna dubbel zoveel werk – in de vorm van uitstrijkjes – met zich meebrengen als de Nederlandse. 1 Verschillen in het aandeel van de inkomsten uit verrichtingen ten opzichte van het totale inkomen en het feit dat er in België veel meer huisartsen zijn dan in Nederland kunnen deze verschillen in richtlijnen mogelijk verklaren. Verhalen in Nederlandse kranten van Belgische huisartsen die zich in Nederland gevestigd hebben, waarin zij de paradijselijke arbeidssituatie van hun Nederlandse collega's benadrukken, 2 werpen een nieuw licht op de klachten over werkdruk van de Nederlandse huisarts. 3 Dergelijke verschillen hebben te maken met de structuur van het gezondheidszorgsysteem waarin de Belgische en Nederlandse huisartsen functioneren. In dit artikel bespreken wij de overeenkomsten en verschillen in positie en werkwijze van de Nederlandse huisartsen in vergelijking met hun Europese collega's. Deze vraag valt uiteen in twee delen:

• Wat is de structuur en positie van de huisartsenzorg in de landen van West-Europa (de plaats binnen het systeem van de gezondheidszorg)?
• Waaruit bestaan het takenpakket en de werkwijze van huisartsen?

Onder structuur en positie verstaan we zaken als de plaats van de huisarts in het systeem van gezondheidszorg, honoreringswijze en inkomen. Onder werkwijze en takenpakket vallen onderwerpen als praktijkgrootte, praktijkvorm, tijdsbesteding, contacten en ook de aard van de activiteiten die huisartsen verrichten.

Methodologische opmerkingen

Dit artikel bevat geen klassieke methodeparagraaf, maar we willen wel enkele algemene opmerkingen van methodologische aard maken. Het eerste punt betreft de landen waarmee Nederland wordt vergeleken. Dat zijn de lidstaten van de Europese Unie ten tijde van het schrijven van dit artikel (eind 2003) en de 3 landen in de Europese Economische Ruimte – Noorwegen, IJsland en Zwitserland. In totaal zijn dit 18 landen; in sommige gevallen ontbreken de cijfers voor IJsland en Luxemburg, de 2 kleinste landen. Het tweede punt gaat over de ouderdom van de gepresenteerde gegevens. Veel van de gebruikte gegevens zijn ongeveer 10 jaar oud en stammen uit een groot Europees onderzoek onder ruim 7200 huisartsen in 30 landen naar plaats en positie van de huisarts, het Task profiles of general practice-onderzoek. 4,5 Ook hebben wij uit enkele iets oudere onderzoeken geput: het onderzoek van Fleming naar internationale verschillen in verwijsgedrag van huisartsen 6 en een internationaal overzichtsartikel over de positie van huisartsen 7 Een aantal van deze internationale gegevens zijn al eerder gepubliceerd door Groenewegen en Delnoij. 8 Recente gegevens zijn er helaas niet. Algemene gegevens over de gezondheidszorg zijn ontleend aan internationale databases als die van de OESO 9 en de WHO. 10,11

Positie van de huisarts in het systeem van gezondheidszorg

Een gezondheidszorgsysteem omschrijven wij als het georganiseerde antwoord van een samenleving op de gezondheidsproblemen van de bevolking. 12

Belastinggefinancierde en premiegefinancierde systemen

Gezondheidszorgsystemen worden vaak onderverdeeld in twee grote groepen, die verschillen in de mate waarin de staat een rol speelt in de financiering en het aanbieden van de zorg. Aan de ene kant treft men National-Health-Servicesystemen, waarvan het systeem van Groot-Brittannië het bekendste voorbeeld is. Zij worden gefinancierd uit belastinggelden en de meeste zorgvoorzieningen zijn in handen van de overheid – zoals in Groot-Brittannië met uitzondering van huisartsenzorg en tandartsenzorg. In deze wijze van financiering concurreert gezondheidszorg met traditionele overheidsuitgaven als die voor onderwijs, defensie en infrastructuur. In de tweede groep systemen speelt de staat een minder dominante rol. De gezondheidszorg maakt daar deel uit van de sociale zekerheid en wordt gefinancierd uit (geoormerkte) premiegelden. De overheid heeft ook een veel beperktere rol in het aanbieden van zorg. Dat wordt meestal overgelaten aan het maatschappelijke middenveld. De twee typen systemen worden hierna respectievelijk ‘belastinggefinancierd’ en ‘premiegefinancierd’ genoemd, of ‘staatssystemen’ en ‘socialezekerheidssystemen’. Staatssystemen zijn vaak tamelijk strak georganiseerd; de toegang tot de zorg verloopt vaak getrapt binnen geografische districten. Socialezekerheidstelsels zijn meestal wat losser georganiseerd en minder formeel/bureaucratisch.

Toegankelijkheid van de zorg

Een belangrijk kenmerk van een systeem van gezondheidszorg is de mate van toegankelijkheid van onderdelen van dat systeem. In sommige landen vormt de huisarts de toegangspoort; in andere landen is vrijwel elk onderdeel van het systeem direct – dus zonder verwijzing of recept – toegankelijk. Toegankelijkheid is belangrijk omdat de vraag naar zorg op verschillende wijze bepaald wordt: de behoeften en wensen van patiënten bepalen namelijk het beroep op zorg van direct toegankelijke zorgverleners, terwijl beslissingen van zorgverleners het beslag op de indirect toegankelijke zorg bepalen. In eigen onderzoek van de auteurs is de mate van toegankelijkheid van zorg in een aantal Europese landen vastgesteld; sleutelpersonen gaven van 17 medische, verpleegkundige en paramedische beroepen aan of de toegang voor het publiek rechtstreeks verliep of via een verwijzing of voorschrift. Beroepen varieerden van huisarts en wijkverpleegkundigen tot anesthesioloog en revalidatiearts. De maximale score was 17. Griekenland en Zweden zijn de landen met de meest direct toegankelijke zorg en Portugal is het land met de minst toegankelijke zorg. Nederland zit precies in het midden, 7 van de 17 beroepen of voorzieningen zijn rechtstreeks toegankelijk. De gezondheidszorgsystemen waar de huisartsen een poortwachtersfunctie vervullen, staan vermeld in de linker helft van figuur 1. Daar is de gezondheidszorg in het algemeen minder toegankelijk. 13

Verband tussen financiering en toegankelijkheid

Er is een verband tussen de wijze van financiering van de zorg (het type systeem) en de toegankelijkheid. In systemen met veel staatsinvloed is de toegankelijkheid van de zorg vaak beperkt en heeft de huisarts vaak de poortwachtersrol. In de socialezekerheidssystemen is de toegang tot de specialist meestal vrij, zoals te zien is in tabel 1.

Nederland uitzondering

Zowel in tabel 1 als 2 vormt Nederland één van de uitzonderingen. Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg maakt deel uit van de groep socialezekerheidssystemen, maar de toegang tot de specialistische zorg verloopt via de huisarts, die voor het grootste deel per abonnement en niet per verrichting wordt betaald. In Zweden, IJsland en Griekenland is het omgekeerde het geval. Het zijn systemen met veel staatsinvloed en belastingfinanciering, maar specialist en ziekenhuis zijn rechtstreeks toegankelijk. Zweedse en IJslandse huisartsen worden echter niet per verrichting betaald. Zij zijn in loondienst, evenals het merendeel van de Griekse huisartsen. Voor het overige is het zo dat in de belastinggefinancierde systemen de huisarts vaak een poortwachtersrol vervult en dat huisartsen of met een salaris, of per abonnement betaald worden. In de socialezekerheidssystemen is medisch-specialistische zorg vaak rechtstreeks toegankelijk en worden (huis)artsen per verrichting betaald. De uitzonderingspositie van Nederland heeft een historisch-politieke achtergrond. Ons ziekenfondssysteem is in november 1941 op last van de Duitse bezetter ingevoerd en heeft typisch Duitse trekjes (premiegefinancierd, geldbeheer door werkgever en werknemers, inkomensplafond). Tijdens de Duitse bezetting werkte de Nederlandse regering-in-ballingschap in Londen aan een blauwdruk voor een NHS-achtig stelsel (de Commissie-Van Rhijn), met veel staatsinvloed en strakke ordening. 14 Na de oorlog bleek de voorkeur van belangrijke groepen in de samenleving uit te gaan naar het Duitse model. Vooral werkgevers en vakbonden wilden hun zojuist verworven invloed niet kwijt. Het compromiskarakter van het Nederlandse systeem (het is een Duits stelsel, maar wel met getrapte toegang tot de specialist en ziekenhuis en betaling van de huisarts per abonnement) is af te lezen uit de tabellen 1 en 2.

Financiering en inkomen van huisartsen

Bij honoreringsystemen in de gezondheidszorg onderscheidt men drie wijzen van honoreren:

• De huisarts wordt voornamelijk per verrichting betaald (meestal in de premiegefinancierde systemen).
• De huisarts wordt voornamelijk per abonnement betaald: hij krijgt een vast bedrag per patiënt dat soms gerelateerd is aan de leeftijd van de patiënt.
• De huisarts is in loondienst en krijgt een salaris (vaak in de belastinggefinancierde systemen).

In de praktijk bestaan veel gemengde systemen. Zo wordt de Nederlandse huisarts voor het grootste deel van zijn patiënten per abonnement (met een leeftijdsfactor) betaald en voor zijn particuliere patiënten per verrichting (althans voor consulten en visites). De Deense huisarts krijgt een bescheiden abonnementsbedrag voor patiënten van 16 jaar en ouder (voor het bijhouden en onderhouden en op orde houden van het medisch dossier) en krijgt zijn inkomen verder uit curatieve verrichtingen (waaronder consulten, maar ook het afnemen van bloed), terwijl hij voor zijn preventieve taken (immunisatie) apart wordt gehonoreerd. De Engelse huisarts krijgt een aan de leeftijd van de huisarts gerelateerde basisvergoeding ( allowance) aangevuld met een aan de leeftijd van de patiënt gerelateerd abonnementstarief, plus extra betalingen voor een aantal preventieve activiteiten, mits hij een voldoende hoog percentage gevaccineerde kinderen haalt. In sommige landen waar de huisarts tot dusver per verrichting werd betaald, is er een tendens om voor het bijhouden van de medische dossiers een bescheiden abonnementsbedrag in te stellen en zo het verschijnsel ‘op naam ingeschreven patiënten’ te legaliseren. In België is dat tot op zekere hoogte gelukt. In Frankrijk is een poging van de Franse ziekenfondsen en de huisartsen om tot een systeem van médecin référent te komen onder invloed van verzet van de specialisten gesneuveld. 15 Er zijn geen recente cijfers over inkomens van huisartsen in Europa. De meest recente dateren uit het proefschrift van Delnoij ( figuur 2). 16

Werkwijze en takenpakket

Werkwijze

Praktijkgrootte

Uit WHO-gegevens blijkt dat de Nederlandse huisarts in vergelijking met de situatie in andere Europese landen een behoorlijk grote praktijk heeft ( figuur 3).

Uit de frequenties wordt duidelijk, dat in het algemeen in belastinggefinancierde (NHS-)systemen huisartsenzorg als een ‘voorziening’ wordt aangeboden in meermanspraktijken of gezondheidscentra en dat men de solohuisarts vooral vindt in de premiegefinancierde systemen. Nederland en Italië vormen uitzonderingen. Italië heeft een National Health Service en vrijwel alleen solopraktijken en Nederland heeft voor een premiegefinancierd systeem naar verhouding veel meermanspraktijken.

Contacten en duur

Uit het onderzoek van Boerma en Fleming uit 1993 blijkt dat Duitse huisartsen het grootste aantal patiënten op hun spreekuur zien tijdens een werkdag en dat de Belgische huisarts Europees kampioen huisbezoek is ( figuur 4). De Nederlandse huisarts zit zowel wat betreft spreekuurcontacten als huisbezoeken bij de bovenste 5 (van de 17 Europese landen waarmee Nederland wordt vergeleken). Er is geen duidelijke relatie met het zorgsysteem. Men zou verwachten dat honorering per verrichting meer contacten oplevert dan salaris of abonnement. Dit blijkt echter niet het geval te zijn, ook niet als rekening gehouden wordt met het aantal inwoners per huisarts.

Totale werktijd

Voor de omvang van de werkweek maken we gebruik van gegevens uit het proefschrift van Boerma. 4 In figuur 6 zijn zowel het aantal patiëntgebonden uren per week weergegeven als de totale werktijd. De avond- en weekenddiensten zijn niet meegeteld. Als men gedurende het weekend werkte – in veel landen hebben huisartsen ook op zaterdag spreekuur – is deze tijd weer wel meegeteld. Gegevens over in deeltijd werkende huisartsen zijn ongecorrigeerd meegenomen. De gegevens zijn dus niet herleid tot een fulltime werkende arts.

Takenpakket

Voor het beschrijven van het takenpakket van huisartsen in Europa baseren wij ons op het proefschrift van Boerma. Bij het beschrijven van het takenpakket van huisartsen maken wij een onderscheid in:

• het voorschrijven van geneesmiddelen;
• het aanvragen van (laboratorium)diagnostiek;
• het verwijzen naar de specialist;
• typen gezondheidsklachten die behandeld worden.

Het voorschrijven van geneesmiddelen

De Nederlandse huisarts is internationaal gezien, terughoudend in het voorschrijven van geneesmiddelen. Het is bijvoorbeeld in Nederland geen vaste gewoonte om ieder consult met een recept af te sluiten. Waar men in Frankrijk bij 9 van de 10 consulten de huisartsenpraktijk met een recept verlaat, 21 is dat bij ons slechts in 57% van de consulten het geval. 22 Kooiker en Van der Wijst23 laten zien dat ook voor alledaagse klachten zoals hoofdpijn, buikpijn en diarree Belgen veel vaker een geneesmiddel slikken dan Nederlanders. Deze algemene terughoudendheid komt ook tot uitdrukking bij het voorschrijven van antibiotica. Dit blijkt uit een onderzoek onder de lidstaten van de Europese Unie van Bronzwaer, 23 waaruit bleek ( figuur 7) dat in Nederland de kleinste hoeveelheid antibiotica wordt omgezet (in Spanje de hoogste) en, dat – belangrijker nog – ook de antibioticaresistentie het laagst is: een hoog antibioticagebruik levert zoals bekend meer antibioticaresistentie op.

Laboratoriumaanvragen

Internationaal vergelijkend onderzoek naar het gebruik van laboratoriumbepalingen door huisartsen is schaars. Noodzakelijkerwijs moeten we ons behelpen met het oudere materiaal van Leurquin et al. Zij laten in hun onderzoek naar het aanvragen van bloedonderzoek vanuit de huisartsenpraktijk zien dat Nederland, samen met Engeland, Ierland en Spanje laag scoort met gemiddeld iets meer dan 5% van de consulten. België scoort ongeveer 7%, Italië en Portugal iets boven de 10% en in Zwitserland wordt bij ruim 15% van de consulten een bloedonderzoek aangevraagd. Opvallend hierbij is dat de spreiding tussen de praktijken in Nederland het kleinst is; 25 blijkbaar is er onder Nederlandse huisartsen een sterkere mate van consensus over wanneer er laboratoriumaanvragen gedaan moeten worden dan in de andere landen.

Verwijzen

Ook zijn er geen recente internationale gegevens voorhanden over verwijzingen van huisartsen naar medisch specialisten. We moeten ons baseren op het proefschrift van Fleming6 waarin gegevens uit het begin van de jaren negentig zijn gebruikt. Noorwegen had het grootste aandeel verwijzingen, Frankrijk het kleinste. Nederland zat iets onder het midden ( figuur 8). De Nederlandse huisartsen lieten zich het meest beïnvloeden door de wens van de patiënt om een verwijzing uit te schrijven. Bijna 60% van de verwijzingen werd op verzoek van de patiënt geschreven. Vooral in Zuid-Europa zei men minder gevoelig te zijn voor druk vanuit de patiënt: 30-40% van de verwijzingen was op verzoek van de patiënt. Na de verwijzing kon de patiënt in Frankrijk, Duitsland en België het snelst terecht bij de specialist (gemiddeld ongeveer 7 dagen); in Nederland kostte dat destijds ongeveer 11 dagen. In Noorwegen en Groot-Brittannië duurde het ruim een maand voordat men bij de specialist terechtkon.

Typen gezondheidsklachten

In het al eerdergenoemde onderzoek van Boerma werden aan de ondervraagde huisartsen in dertig landen kort omschreven ‘gevallen’ voorgelegd met daarbij de vraag of men als huisarts een dergelijk geval nooit, soms, meestal of altijd behandelt in zijn praktijk. De gevallen zijn verdeeld in vier groepen: acute problemen, gezondheidsproblemen van kinderen, gezondheidsproblemen van vrouwen en psychosociale problemen. Ook is van alle gevallen samen een somscore gemaakt ( tabel 4).

Bij alle vier categorieën scoort de Nederlandse huisarts het hoogst, dus ook bij het totaal. De Nederlandse huisarts rapporteert met zijn Ierse, Spaanse, Britse en Franse collega's het breedste takenpakket van alle Europese artsen. Een smal takenpakket rapporteren Zweedse, Finse, Griekse, Italiaanse en Portugese huisartsen. In landen waar de huisarts een poortwachtersfunctie vervult, heeft deze, begrijpelijkerwijs, een breder takenpakket dan in landen waar specialisten ook rechtstreeks toegankelijk zijn. Ondanks het brede takenpakket is er echter ook een taak die Nederlandse huisartsen uitdrukkelijk niet hebben en hun Europese collega's over het algemeen wel. Dit is het schrijven van ziektebriefjes voor werknemers. In Nederland hoeft men bij ziekmelding op het werk geen briefje van de huisarts te overleggen.

Conclusie

De Nederlandse huisarts kenmerkt zich in vergelijking met zijn Europese collega's door een breed takenpakket, een relatief grote praktijk, een goed inkomen en terughoudendheid bij het voorschrijven van geneesmiddelen, gebruik van laboratoriumdiagnostiek en het verwijzen naar de specialist. De Nederlandse huisarts handelt relatief veel zelf af. De praktijken die in Europees perspectief nogal groot zijn, leiden overigens niet tot extreem lange werkweken – ook al is een gemiddelde van 51 uur per week zonder diensten zeker niet weinig. Maar er zijn Europese collega's die meer uren besteden aan minder patiënten. Niet alle kenmerken van de werkwijze van de Nederlandse huisarts komen in het bovenstaande aan de orde, het zijn alleen die kenmerken die meetbaar en gemeten zijn. In de Nederlandse huisartsenpraktijk wordt bijvoorbeeld gebruikgemaakt van richtlijnen. Het aantal richtlijnen is de laatste decennia sterk toegenomen. Er is geen vergelijkend onderzoek bekend naar acceptatie en gebruik van richtlijnen in andere Europese landen. Men kan echter bij het bovenstaande een belangrijke kanttekening maken: het geschetste beeld is niet het portret van de huisarts van nu, maar dat van de huisarts uit de jaren negentig van de vorige eeuw. Recenter vergelijkend onderzoek is echter niet voorhanden. We weten dat het werk van de Nederlandse huisarts snel verandert: solopraktijken verdwijnen in rap tempo; avond- en weekenddiensten worden grootschalig opgezet (niet alleen in Nederland overigens); deeltijdarbeid wordt de gewoonste zaak van de wereld (of in ieder geval in Nederland) en daarmee daalt het gemiddelde inkomen in de huisartsenpraktijk. Mocht grootschalig vergelijkend onderzoek op korte termijn niet haalbaar zijn, dan zou het tenminste aanbeveling verdienen om het werk van huisartsen in al zijn facetten vergelijkenderwijs in Nederland en België intensiever te onderzoeken; een groter verschil op zo'n korte afstand, zoals al uit het begin van deze bijdrage blijkt, vindt men nergens.

Dankbetuiging

Onze dank gaat uit naar de huisartsen van de Breedenburgh-cursussen voor hun vragen en commentaar.