Fibromyalgie, een gevoelig puntje

Inleiding

Over de diagnose fibromyalgie lopen de meningen sterk uiteen. Hoewel veel dokters van mening zijn dat fibromyalgie niet bestaat, is er een groep patiënten met chronische pijnklachten over het gehele lichaam die, mede ondersteund door een actieve patiëntenvereniging, hulp vragen voor hun probleem. Ook artsen die niet in de diagnose fibromyalgie geloven, zullen iets moeten met deze patiëntengroep. Verschillende wetenschappers hebben de chronische gegeneraliseerde pijnklachten betiteld als ‘spinale irritatie’, ‘fibrositis’, ‘fibrositissyndroom’ en ten slotte ‘fibromyalgie’.1 De laatste term is in 1990 op voorstel van het American College of Rheumatology (ACR) ingevoerd.23 Hoewel deze term voornamelijk voor statistische en epidemiologische doeleinden is gekozen, wordt ‘fibromyalgie’ ook in de praktijk gebruikt. In de Nederlandse taal wordt ook wel ‘wekedelenreuma’ gebruikt.

Casus

Mevrouw de Waart, 37 jaar, komt op het spreekuur van huisarts De Winter. Zij presenteert de volgende klacht: ‘Dokter, ik nu al bijna 4 maanden last van pijn in mijn hele lichaam. U heeft al pijnstillers gegeven, maar die helpen helemaal niet. Ik kom echt nergens meer toe. Ik ben thuis, werken gaat echt niet en ook thuis blijft veel werk liggen omdat ik zo'n pijn heb. Ik ben zelf maar eens op internet gaan kijken… enne… zou het geen fibromyalgie kunnen zijn dokter?’ Patiënte kan zich niet herinneren hoe de klachten precies begonnen zijn. Behalve pijn en vermoeidheid levert de anamnese geen bijzonderheden op. Bij lichamelijk onderzoek wordt gegeneraliseerde pijn gevonden, terwijl de spierkracht en de bevindingen van globaal neurologisch onderzoek normaal zijn. De huisarts bevestigt noch ontkent de diagnose fibromyalgie. Bij gebrek aan aanknopingspunten en een ‘echte’ diagnose besluit zij patiënte na een week terug te laten komen terwijl zij zich verdiept in de diagnostiek en behandeling van fibromyalgie.

Classificatie en prevalentie

Om de diagnose fibromyalgie vast te kunnen stellen zijn door de ACR criteria opgesteld.23 Deze criteria volgden uit een onderzoek waarin karakteristieken van 293 polikliniekpatiënten met een vermoedelijke diagnose fibromyalgie werden vergeleken met 265 controlepatiënten van dezelfde polikliniek. Het eerste criterium is dat de gegeneraliseerde pijn tenminste drie maanden bestaat en verspreid over de vier kwadranten van het lichaam voorkomt. Het tweede criterium is dat de pijn in elf of meer van de achttien drukpunten voorkomt ( figuur 1). De combinatie van deze criteria bleek in deze onderzoekspopulatie de beste testkarakteristieken te hebben voor het stellen van de diagnose fibromyalgie.2 Er zijn geen gegevens beschikbaar over de validiteit en toepasbaarheid van de ACR-criteria bij patiënten in de huisartsenpraktijk.

Pathofysiologie

Ter verklaring van fibromyalgie zijn zeer uiteenlopende aanknopingspunten bestudeerd, die onlangs door Griep zijn uiteengezet:6 van neuro-endocriene componenten (hypothalamus-hypofyse-as, groeihormoon- en serotoninespiegels) en afwijkingen aan de spieren (spierpathologie en nachtelijke zuurstofsaturatiedalingen in de spieren) tot infectieuze componenten (zoals het hepatitis-C-virus) en psychosociale factoren. Geen van de onderzoeken heeft echter een eenduidig mechanisme ter verklaring van fibromyalgie aangetoond.6 Men kan zich dan ook afvragen of verder onderzoek uiteindelijk een pathofysiologisch substraat zal opleveren. Hoewel een dergelijk substraat mogelijk de (ontwikkeling van een) behandeling van een ziekte vergemakkelijkt, moet deze strategie wellicht verlaten worden. Voorlopig kan fibromyalgie geclassificeerd worden als een functioneel syndroom. Wij trekken hierbij een parallel met het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS): eveneens een aandoening zonder duidelijk substraat, waarvan de symptomen die van fibromyalgie bovendien vaak overlappen.78 Een mogelijk verklaringsmodel van functionele klachten wordt gevisualiseerd in figuur 2.

Diagnostiek en differentiële diagnose

Hoewel de ACR-criteria voor fibromyalgie duidelijk zijn, geven zij onvoldoende houvast voor de klinische praktijk. Een breed spectrum aan begeleidende symptomen wordt bij fibromyalgie beschreven ( tabel 1).29 Deze symptomen differentië-ren echter slecht tussen mensen met en zonder de aandoening. Bij de hoofdklacht chronische gegeneraliseerde pijn kan een zeer uitgebreide differentiële diagnose worden opgesteld. Om in de dagelijkse (reumatologie)praktijk een onderscheid te kunnen maken tussen fibromyalgie en andere met chronische pijn samengaande aandoeningen stelde McCain een algoritme op met behulp van logische redeneringen.10 Een belangrijke drijfveer voor McCain was onnodig uitgevoerd aanvullend onderzoek terug te dringen.

Op basis van zijn onderzoek stellen wij een diagnostisch kader voor met lichamelijk onderzoek en een klein aantal laboratoriumbepalingen als uitgangspunt. Bij het lichamelijk onderzoek kan het testen van de spierkracht een rol spelen indien de huisarts de aandoeningen waarbij spierzwakte optreedt wil uitsluiten ( tabel 2). Hierbij merken wij op dat de neuromusculaire aandoeningen een lage prevalentie hebben in de huisartsenpraktijk. Manuele tests zijn hiervoor eenvoudig en reproduceerbaar, maar de validiteit ervan is zwak bij gering krachtsverlies.1112 Gebruik van een handdynamometer zou betrouwbaarder zijn, maar over het gebruik daarvan in de huisartsenpraktijk is weinig informatie beschikbaar.1112 Aanwijzingen voor verminderde spierkracht zouden een reden moeten zijn voor een verwijzing naar de tweede lijn voor diagnostiek naar aandoeningen die zijn vermeld in tabel 2. Uitzondering hierop is het vermoeden van een postinfectieuze myopathie die in de huisartsenpraktijk behandeld kan worden door het self-limiting karakter. Bij normale spierkracht kan de huisarts naar onze mening de verdere diagnostiek zelf uitvoeren met behulp van BSE- en TSH-bepaling. Afwijkende uitslagen maken de diagnose fibromyalgie onwaarschijnlijk.10 Bij afwijkende TSH-waarden kan, eventueel na bepaling van het vrij-T4-gehalte, de diagnose hypo- of hyperthyreoïdie worden gesteld en volgens de daartoe opgestelde richtlijnen worden gehandeld. Om uiteindelijk de diagnose fibromyalgie volgens de ACR-criteria te kunnen stellen dient drukpuntonderzoek plaats te vinden. Dit onderzoek is echter moeilijk te standaardiseren en is in de huisartsenpraktijk onvoldoende onderzocht.13 Toch kan dit onderzoek naar onze mening een handvat zijn voor het categoriseren van gegeneraliseerde pijnklachten.

Behandeling

Bij gebrek aan een causale verklaring is een fors aantal interventies onderzocht als behandeling van fibromyalgie, wat echter geen voorkeursbehandeling heeft opgeleverd. Behandeling met amitriptyline gaf in één onderzoek verbetering van pijn, slaap en vermoeidheid bij patiënten met fibromyalgie.14 Onderzoeken naar de behandeling met moclobemide, tenoxicam, bromazepam, ibuprofen, alprazolam en lokale lidocaïne-infiltratie tonen weinig effect.151617 Methodologische beperkingen in verschillende onderzoeken bemoeilijken de interpretatie van de verschillende behandeleffecten. Cognitieve gedragstherapie wordt nog maar weinig toegepast en onderzocht en toont vooralsnog geen eenduidig gunstig resultaat.18 Bij de behandeling van het CVS is wel een duidelijk positief effect aangetoond. Vanwege de eerder genoemde overeenkomsten tussen fibromyalgie en het CVS lijkt verder onderzoek naar deze behandelmethode voor patiënten met chronische gegeneraliseerde pijn de juiste weg.819 Bij cognitieve gedragstherapie is ‘zelfmanagement’ een sleutelwoord. In een slechtnieuwsgesprek erkent de behandelaar de klachten en vertelt dat een effectieve medicamenteuze behandeling niet voorhanden is. Dit zou de basis moeten vormen om de patiënt te leren omgaan met de pijnklachten.9 Steunende gesprekken en het behouden van dagelijkse (lichamelijke) activiteiten vormen de verdere behandelmethode.181920 Bij het stimuleren van lichamelijke activiteit moet worden uitgegaan van de mogelijkheden van de patiënt en niet van de beperkingen. Tijdens de ondersteunende gesprekken moet worden geprobeerd de vaak negatieve cognities over de redenen van pijn, stijfheid en moeheid in de gewrichten te corrigeren. Doel van deze aanpak is het doorbreken van de cirkel zoals beschreven in figuur 2 en het voorkomen van verdere medicalisering. Activering door lichamelijke inspanning bleek uit recente onderzoeken een effectieve behandeling bij mensen met fibromyalgie.2122 Pijn op drukpunten vermindert en het algemeen welbevinden verbetert hierdoor, terwijl de intensiteit van de pijn, vermoeidheid en slaapproblemen mogelijk niet verminderen.2122

Prognose

Het gebrek aan goede onderzoeken verhindert het doen van eenduidige uitspraken over de prognose van fibromyalgie in de huisartsenpraktijk. Onderzoeken gebaseerd op zeer kleine onderzoekspopulaties tonen dat het merendeel van de patiënten na enkele jaren nog klachten heeft; de klachten lijken bij de meeste patiënten niet te verergeren, maar eerder iets af te nemen.2324

Vervolg casus

Tijdens het vervolgconsult constateert de huisarts andermaal dat de spierkracht optimaal is. Drukpuntonderzoek laat zij achterwege omdat zij hierin onvoldoende vaardigheid heeft. De bezinking en het TSH-gehalte blijken normaal. Differentieeldiagnostisch resteren fibromyalgie en psychogene klachten. De huisarts legt uit aan mevrouw De Waart dat medicamenteuze behandeling niet voorhanden is en dat de klachten bij de meeste patiënten niet verergeren, maar eerder iets verminderen. Zij legt tevens uit dat patiënte ondanks haar klachten de normale dagelijkse inspanningen moet blijven leveren om daarmee de vicieuze cirkel te doorbreken.

Conclusie

Er bestaat groot verschil van mening over de diagnose fibromyalgie. Hoewel vele benaderingswijzen onderzocht zijn, is er geen eenduidige causale oorzaak voor de pijnklachten aangetoond, noch is een evident effectieve behandelstrategie ontdekt. Om patiënten met chronische gegeneraliseerde pijn in kaart te brengen stellen we voor om naast anamnese en lichamelijk onderzoek een beperkt laboratoriumonderzoek (bezinking en TSH) te verrichten. Het beoordelen van de spierkracht is niet volgens gestandaardiseerde tests uit te voeren, behalve door middel van een handdynamometer. Over het gebruik hiervan in de huisartsenpraktijk is echter weinig bekend. Stimulering van lichamelijke activiteiten is een effectieve methode om het algemeen welbevinden van patiënten met fibromyalgie te verbeteren. Naast activerende behandeling lijkt cognitieve gedragstherapie de meest belovende behandeling om verder te onderzoeken.