Triage in de huisartsenpraktijk

Inleiding

De huisartsenpraktijk wordt gekenmerkt door een zeer divers probleemaanbod. De meeste vragen bereiken de praktijk via de telefoon. De assistente moet de vragen vaak onder hoge tijdsdruk zo goed mogelijk verwerken. Met uitzondering van de herhaalreceptuur worden de meeste hulpvragen aan de huisarts doorgegeven. De urgentiegraad van deze hulpvragen varieert. Bij sommige patiënten is een spoedvisite vereist, maar een aantal patiënten hoeft de arts niet op de dag zelf te zien. Een deel van de hulpvragen kan mogelijk door een andere hulpverlener worden opgelost, zoals de praktijkverpleegkundige, assistente of fysiotherapeut. Een valide triagesysteem zou uitkomst kunnen bieden. Adequate triage voorziet in differentiatie van de hulpvraag wat betreft inhoud, urgentie, soort hulpverlener en tijdsbeslag. De triage wordt meestal telefonisch gedaan. De triagist handelt een deel van de hulpvragen telefonisch af. De overige hulpvragen kunnen worden verdeeld over de huisarts en andere hulpverleners. In een triagesysteem is dus onderscheid te maken tussen een ‘filterdeel’ en een ‘delegatiedeel’. Triage-instrumenten zoals de NHG-Telefoonwijzer of het computersysteem TAS zijn gestructureerde methoden die de triagist kunnen helpen deze beoordeling te maken. Triage is een onderdeel van het instroommanagement in bredere zin. Het instroommanagement omvat naast triage van hulpvragen ook de organisatie van andere vormen van toegang tot de huisartsenpraktijk zoals een receptenlijn, e-mail en fax. Op verschillende plaatsen in Nederland zijn er al (zowel binnen als buiten kantooruren) triagesystemen in gebruik. In de dagpraktijk wordt vooral getriageerd door de praktijkassistente. Zij kan telefonisch zelfzorgadviezen geven en eenvoudige verrichtingen zoals bloeddrukcontrole en glucosemeting naar een assistentenspreekuur verwijzen. In Engeland wordt de triage meestal door verpleegkundigen uitgevoerd. Zij kunnen in veel gevallen ook verwijzen naar een eigen kleinekwalenspreekuur. Als reactie op de door huisartsen in een drietal gezondheidscentra in Maastricht ervaren noodzaak het zeer diverse en groeiende probleemaanbod beter te structureren, hebben we onderzocht of er gevalideerde triagesystemen in gebruik zijn.

De volgende onderzoeksvragen zijn geformuleerd:

• Zijn er gevalideerde triagesystemen in gebruik, en hoe functioneren ze?
• Wat zijn de effecten van de gevonden systemen?

Zoekstrategie

We hebben een literatuuronderzoek uitgevoerd door de elektronische databanken MEDLINE, EMBASE en Cochrane te raadplegen (1993-mei 2005) en de inhoudsopgave van Medisch Contact te doorzoeken (1993-mei 2005). In MEDLINE is gezocht met de volgende MeSH-term, vrije tekstterm en een uitgebreide zoekstring voor de eerste lijn: triage [MeSH] OR triage AND family practice [MeSH] OR physicians, family [MeSH] OR ambulatory care [MeSH] OR primary health care [MeSH] OR general practice. We gebruikten de volgende limits: English, Dutch. EMBASE is doorzocht met de volgende MeSH- en vrije tekstterm-combinatie: triage AND general practice [MeSH] OR general practitioner [MeSH]. De Cochrane Library werd doorzocht met de volgende zoekterm: triage. De inhoudsopgave van Medisch Contact werd doorzocht met de volgende zoektermen: triage AND huisarts. Via de referenties van de geïncludeerde artikelen zochten we naar andere onderzoeken (sneeuwbalmethode). De inclusiecriteria voor opname in dit onderzoek waren:

• onderzoek in de eerste lijn en in de reguliere (dag)zorg;
• onderzoek die betrekking hebben op het onderwerp triage;
• alleen Engelstalig of Nederlands onderzoek;
• onderzoek met een duidelijk beschreven opzet (een formele kwaliteitsanalyse van de ingesloten onderzoeken is niet verricht).

Twee auteurs hebben alle abstracts beoordeeld. Artikelen die volgens beide auteurs aan de inclusiecriteria voldeden, werden geselecteerd.

Resultaten

In de MEDLINE-databank vonden we met de beschreven limits 303 treffers. Het onderzoek van de EMBASE-databank resulteerde in 97 treffers, terwijl de Cochrane Library 1 treffer opleverde. Bij het doorzoeken van de inhoudsopgave van het Medisch Contact vonden we 19 treffers. De sneeuwbalmethode leverde nog 1 treffer op. Na selectie zijn er negen onderzoeken gevonden, waarvan één review.1 Zes trials betreffen onderzoek in Engeland.234567 Twee publicaties gaan over Nederlands onderzoek.89 Er worden drie triagesystemen beschreven: triage door huisartsen, triage door verpleegkundigen en triage door doktersassistenten. Triage door de huisarts. De huisarts belt patiënt met een consultverzoek voor dezelfde dag terug. Zo mogelijk handelt de arts het consult volledig telefonisch af. Is dat niet mogelijk, dan krijgt de patiënt alsnog een afspraak. Er wordt niet doorverwezen naar andere hulpverleners. De huisarts kan door zelf telefonisch te triageren 50 tot 72% van de consultverzoeken exclusief telefonisch afhandelen.35 Het aantal vervolgconsulten neemt echter toe, waardoor de tijdsbesparing naar beneden bijgesteld moet worden.5 Gedurende de gehele interventiefase bleek dat het aantal praktijkconsulten uiteindelijk met 39% gereduceerd was.3 Triage door de huisarts bespaart in ieder geval op korte termijn tijd.5 De patiënten zijn tevreden over de telefonische consulten met de huisarts.35 Het bezoek aan spoeddiensten lijkt niet toe te nemen.15 Triage door verpleegkundigen. In Engeland zijn triagesystemen met praktijkverpleegkundigen onderzocht. Deze aanvullend geschoolde verpleegkundigen of nurse practitioners beoordelen telefonisch de hulpvraag van de patiënt. Zo nodig krijgt de patiënt vervolgens een afspraak bij de huisarts, of in sommige praktijken bij de praktijkverpleegkundige zelf op een kleinekwalenspreekuur. De praktijkverpleegkundigen kunnen in combinatie met telefonische adviezen en een kleinekwalenspreekuur de werkdruk van de huisarts op een effectieve wijze verlagen.246 Het aantal praktijkconsulten daalt met 29 tot 47%.26 Organiseert de verpleegkundige een kleinekwalenspreekuur, dan heeft dit tot gevolg dat op het spreekuur van de huisarts complexere en meer problemen per patiënt naar voren worden gebracht.7 Over de veiligheid en kwaliteit van triage door verpleegkundigen is nog onduidelijkheid. Één onderzoek toont een toename van het bezoek aan spoeddiensten, maar in het tweede onderzoek van dezelfde auteur (Richards) is geen nadelig effect aangetoond.67 Triage door praktijkassistenten. In Nederland is het effect van triage door praktijkassistenten met aanvullende triagescholing onderzocht. Er wordt geprotocolleerd gewerkt met de NHG-Telefoonwijzer als leidraad. De assistente verheldert de hulpvraag, vermeldt dit en geeft daardoor de huisarts de mogelijkheid zich voor te bereiden op het consult. Eenvoudige vragen kan zij zelfstandig afhandelen. Daarnaast probeert zij het probleemaanbod efficiënter te verdelen door de patiënt zo mogelijk te verwijzen naar het eigen assistentenspreekuur of naar de praktijkondersteuner. Uit een pilotonderzoek blijkt mogelijk een vermindering van de werkdruk van de huisarts.8 Het resultaat van triage door de praktijkassistente is dat zij ongeveer 10% meer zelfstandig afhandelt, waardoor het aantal consulten bij de huisarts met 10% afneemt.8 De assistenten melden dat zij door de nieuwe werkwijze meer werkplezier ervaren.8

Uit een onderzoek naar het effect van het doorschakelen van de telefoon naar een medisch callcenter bleek dat er tijdens de doorschakelingstijd 23% minder telefoongesprekken werden gevoerd en dat het totale aantal patiëntencontacten met 11% was gereduceerd.9 De triageassistenten op het callcenter inventariseren de zorgvraag met behulp van het computergestuurde telefonische adviessysteem (TAS).9 Het eventueel veranderde bezoek aan spoeddiensten is in beide onderzoeken niet geëvalueerd.

Beschouwing

De gevonden onderzoeken zijn voornamelijk uitgevoerd in Engeland, waar de triage meestal door verpleegkundigen wordt uitgevoerd. De verpleegkundigen hebben vaak aanvullende opleidingen gevolgd voor triage en voor de behandeling van kleine kwalen.6 In Nederland zijn op diverse plaatsen triagesystemen met assistenten in gebruik. De opzet is veelal op pragmatische gronden gekozen. De beperkte Nederlandse onderzoeksgegevens tonen slechts 10% reductie van de praktijkconsulten tegenover 29 tot 40% in het Engelse systeem.2689 De Nederlandse gegevens moeten gezien de omvang en de opzet van de onderzoeken echter met het nodige voorbehoud worden geïnterpreteerd. Het verschil kan worden verklaard door de bredere taakstelling van verpleegkundigen in Engeland. De huisarts kan meer medische taken aan hem of haar delegeren. In Nederland zou dit te vergelijken zijn met het delegeren van taken naar een praktijkverpleegkundige. Ook het hogere scholingsniveau van een verpleegkundige zou een effectiever filter kunnen zijn. Het onderwerp ‘veiligheid’ blijft nog onduidelijk. Bij triage door verpleegkundigen waren de resultaten van twee onderzoeken met hetzelfde triagesysteem verschillend.67 Bij telefonische navraag kon Richards geen duidelijke oorzaak voor deze verschillen aangeven. De beschreven triagesystemen zijn alle drie toepasbaar in de Nederlandse huisartsenpraktijk. Bij de keuze voor een van de systemen spelen veel factoren een rol. Vooral voor kleinere praktijken kan de beschikbaarheid van een praktijkverpleegkundige een financieel obstakel zijn. Ook de persoonlijke voorkeur van de huisarts voor telefonische werkzaamheden speelt een rol. In praktijken waar de assistente al een duidelijke rol heeft in de triage zal men waarschijnlijk willen doorgaan op de ingeslagen weg. Een interessante mogelijkheid kan een ‘hybride’-model zijn, waarin de assistente de triage doet, de huisarts meer telefonische consulten verricht, en een kleinekwalenspreekuur door verpleegkundigen wordt ingevoerd.