Samenvatting
Raju Peters is huisarts in Scheemda en deed naast zijn praktijk onderzoek naar diagnostiek en behandeling van de trigger finger, het carpaletunnelsyndroom en de tendovaginitis van De Quervain. Peters promoveerde in september 2009 op zijn proefschrift Corticosteroid injections for the treatment of hand and wrist disorders in general practice (zie zijn onderzoeksartikel op pag. 218-25). In een interview vertelt hij over zijn bevindingen tijdens het onderzoek.
Bewegingsapparaat in de familie
Peters deed gesubsidieerd door het Fonds Alledaagse Ziekten onderzoek naar het effect van corticosteroïdeninjecties op de trigger finger, als deel van de Groningen Hand and Wrist Injection Therapy Trial. Dat onderzoek mondde nu dus uit in een promotie. Vanwaar zijn belangstelling voor dit onderwerp? Peters: ‘Toen ik destijds de huisartsenopleiding afrondde, wist ik al dat ik wilde promoveren. Ik zocht dus naar een onderwerp, maar wilde in elk geval dat het zou gaan om een interventieonderzoek, want dat ligt mij meer dan bijvoorbeeld kwalitatief onderzoek. Vanwege de subsidie via het Fonds Alledaagse Ziekten kwam ik bij de trigger finger terecht. Voor een promotieonderzoek was dat een te beperkt onderwerp, dus is dat uitgebreid met aandoeningen “in de buurt”, die ook reageren op corticosteroïden. Het bewegingsapparaat heeft altijd mijn belangstelling gehad. Dat is ook logisch; mijn vader was orthopeed – die is gepromoveerd op schouderklachten – en ook mijn broer is orthopeed geworden. Het zit dus een beetje in de familie.’
Zelf op onderzoek
‘De incidentie van de trigger finger en de tendovaginitis van De Quervain is niet precies bekend’, aldus Peters, ‘maar elke arts zal toch enkele keren per jaar een patiënt met deze aandoeningen in zijn praktijk tegenkomen. In beide gevallen gaat het om een verandering in het bindweefsel van de peesschede en door de bobbel die daardoor ontstaat loopt de pees vast in de schede. De incidientie van het carpaletunnelsyndroom is veel hoger; hierbij gaat het om een beklemming van de zenuw in de pols. Over het effect van corticosteroïdeninjecties op het carpaletunnelsyndroom was al wel een Cochrane-review verschenen, maar nog niet over de trigger finger en De Quervain. Dat onderzoek moest ik dus zelf opzetten en dat was heel leuk. Ik werkte samen met onderzoekers uit de Verenigde Staten, Canada en Australië en we hebben per onderwerp aan de hand van abstracts zo’n driehonderd artikelen geselecteerd die geschikt leken voor mijn onderzoek. Ik werd gecoacht hoe ik tot een kwalitatief oordeel over die onderzoeken kon komen, want ze zijn daarin heel streng. Al met al hadden de betreffende onderzoeken een slechte kwaliteit, maar ze wel gaven aan dat corticosteroïdeninjecties effectief zijn bij zowel De Quervain als de trigger finger.
Gemiste kans
Omdat gedegen onderzoek in de eerste lijn naar het effect van corticosteroïdeninjecties op De Quervain, de trigger finger en het carpaletunnelsyndroom dus ontbrak, heeft Peters daarover zelf trials opgezet in Noord-Nederland. Daarbij mocht hij echter niet helemaal het pad volgen dat hij graag had gewild. ‘Van de Medisch Ethische Commissie moest ik de controlegroep, die een injectie kreeg met een zoutoplossing, alsnog na drie weken injecteren met corticosteroïden. Het werd namelijk onethisch gevonden om deze patiënten blijvend een behandeling te ontzeggen die mogelijk hun klachten zouden verlichten. Ik begrijp die redenering wel, maar toch is het een gemiste kans. Er was nu een patiëntengroep geselecteerd voor dit onderzoek en het zou toch mooi zijn geweest als we zeker hadden geweten dat we een behandeling hebben die óók effectief is op lange termijn. Trigger finger en De Quervain zijn niet heel erg invaliderend, dus het is nu ook weer niet zo dat je die patiënten onmenselijk leed had berokkend door ze een jaar te volgen zonder verdere interventie. Hoe dat ook zij, door deze beslissing is een deel van de resultaten van het onderzoek ingeperkt. Ikzelf vind het overigens heel waarschijnlijk dat de injecties ook op lange termijn effect hebben.’
Problemen bij carpaletunnelsyndroom
Bij het carpaletunnelsyndroom is weliswaar ook een kortetermijneffect van corticosteroïdeninjecties aangetoond, maar hier ontstaan vaak na drie tot zes maanden recidieven. Peters: ‘Misschien hebben we nog niet de juiste concentratie of niet het goede type corticosteroïd. Maar misschien ís er ook gewoon geen blijvend effect. Mijn indruk is dat een ander type of andere concentratie corticosteroïd op langere termijn wel degelijk baat kan hebben, maar dat kan ik niet hard maken. Bij veel mensen zal de aandoening op den duur dus terugkomen.’ Waarom zou de huisarts, gezien deze problemen, dan tóch injecteren bij het carpaletunnelsyndroom? ‘Een operatie is ingrijpender en geeft naderhand vaak klachten en restverschijnselen. Dus ik adviseer om ook bij het carpaletunnelsyndroom altijd in eerste instantie een injectie te geven, eventueel gevolgd door een tweede injectie als de klachten na twee à drie weken nog niet zijn verdwenen. Injecteren is veilig, goedkoop en makkelijk toe te passen. En een operatie kan altijd nog!’ Kan er bij recidieven dan niet gewoon opnieuw worden geïnjecteerd? Peters: ‘Ik heb geen harde gegevens dat een injectie dan niet meer zou helpen, maar ikzelf zou dan overgaan op een meer ingrijpende behandeling. Je hoort ziekenhuisartsen nog wel eens zeggen dat als je te lang wacht, je de uitkomst van de operatie verslechtert. Ik heb geen gegevens gevonden die dat onderbouwen, maar denk wel dat je een verwijzing niet langer moet uitstellen als de klachten recidiveren.
Angst voor prikken
Niet alle huisartsen zullen echter staan te springen om de injectiespuit ter hand te nemen, want veel van hen vinden het ‘eng’ om in de kwetsbare structuur van vooral de pols te prikken. Peters: ‘In Engeland is een enquête gehouden onder huisartsen, waaruit blijkt dat die de injecties niet willen geven omdat ze niet vertrouwd zijn met de techniek. Het is te lang geleden dat ze de injecties gaven en het komt niet vaak genoeg voor om de vaardigheid te onderhouden. Ook is er angst voor juridische procedures. In Engeland is daarom een campagne gehouden om huisartsen te leren prikken. Elke huisarts kan dat goed onder de knie krijgen, want het is een heel makkelijke techniek en de prikplaats is volkomen veilig. Het is gewoon een handigheidje en je moet het even leren. Er is een NHG-webcast over, waarop je goed kunt zien hoe je het moet aanpakken. Als je die volgt, lukt het zeker. Overigens is het natuurlijk ook goed denkbaar dat één huisarts binnen een huisartsengroep zich erop toelegt. Maar de techniek is zo makkelijk, dat dat eigenlijk niet nodig is. Bovendien, het is een erg dankbare ingreep: de injectie helpt goed en je omzeilt de wachtlijst van het ziekenhuis. En je patiënt is ook blij met je, want die is een paar dagen later van al zijn klachten af.’ Is dus die terughoudendheid van huisartsen geheel ongegrond, of gaat het toch ook wel eens mis? Peters: ‘Ik ben dat in mijn eigen trials niet tegengekomen. Er is in elk geval heel weinig risico op weefselschade en complicaties treden in schattingen hooguit in circa 0,1 procent van de gevallen op.
Verrassingen onderweg
Is Peters tijdens het onderzoekstraject nog verrassingen tegengekomen? ‘Ja, vooral het feit dat huisartsen op voorhand heel goed kunnen inschatten of er sprake is van het carpaletunnelsyndroom. Normaliter wordt de diagnose gebaseerd op het verhaal van de patiënt en een zenuwgeleidingsonderzoek. Wij kozen ervoor om in plaats van het zenuwgeleidingsonderzoek een handdiagram te gebruiken waarop kan worden aangegeven waar doofheid, pijn of tintelingen zitten, want dat geeft een snel, gemakkelijk en correct beeld. In 96 procent van de gevallen schatten de huisartsen het carpaletunnelsyndroom correct in; ik vond het verrassend dat dat zo accuraat was zonder verdere hulpmiddelen. Verder was ik aangenaam verrast door het geduld dat Betty Meyboom en Jan Winters, mijn promotor en copromotor, met me hadden. Al die jaren waren ze er elke keer weer voor me; dat vond ik erg bijzonder.
Promoveren naast de praktijk
Het gebeurt niet vaak meer dat ‘gewone’ huisartsen nog promoveren naast hun werk in de praktijk. Hoe is dat Peters bevallen? ‘Dat heeft me heel veel voldoening gegeven. Er was een soort goede kruisbestuiving: door het onderzoek ging ik analytischer denken in mijn praktijk, en door mijn praktijk bleef ik de patiënt in het oog houden tijdens mijn onderzoek. Bovendien vond ik het na twee dagen achter de computer steeds weer fijn om naar mijn patiënten te gaan, en vice versa. Ook heeft het onderzoek doen me veel opgeleverd. Elke huisarts loopt er af en toe tegenaan dat heel veel kennis niet voorhanden is; nu weet ik dat je daar prima zelf naar op zoek kunt gaan. Maar soms viel het me ook erg zwaar. Niet alleen door de hoeveelheid werk, maar ook moet je je hoofd steeds weer leegmaken. Soms moest ik me er echt toe zetten weer achter de computer te kruipen. Het hele onderzoek heeft me zeven jaar gekost; je moet dus wel weten waar je aan begint!’ Denkt Peters dat het door dit zware traject komt dat nog maar zo weinig huisartsen een promotieonderzoek doen naast hun praktijk? ‘Het komt ook door de vele eisen die nu aan promoveren worden gesteld. Je moet aan diverse criteria voldoen, iets nieuws te melden hebben en internationaal publiceren. Maar anderzijds maakt de ICT je het promoveren wel makkelijker; relevante literatuur heb je binnen een paar minuten boven water. En ikzelf heb bijvoorbeeld de mensen nooit gezien met wie ik heel mooie artikelen heb geschreven.’
En hoe nu verder?
‘Ik heb nog niet besloten wat ik op het gebied van de wetenschap ga doen nu mijn promotie is afgerond. De rust begint pas nu te komen, want die eerste maanden moesten er nog allerlei artikelen worden geschreven. Bovendien doe ik nog wat bestuurlijk werk. Uiteindelijk denk ik dat ik wel op een wat lager pitje wetenschappelijk bezig wil blijven, maar mijn praktijk blijft voor mij toch de hoofdzaak. Daar haal ik erg veel plezier uit.’
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
