Verwijzing van kinderen naar de specialist: een vergelijking tussen 1987 en 2001

Inleiding

Huisartsen handelen in de eigen praktijk de overgrote meerderheid van de gezondheidsproblemen af waarmee kinderen bij hen komen, en verwijzen slechts een klein deel door naar de specialist. Doordat de huisarts in ons land fungeert als poortwachter en vrijwel iedere inwoner bij een huisarts ingeschreven staat, bieden verwijsgegevens van oudsher een goed inzicht in het startpunt van specialistische bemoeienis. Naar het verwijsgedrag van de huisarts is echter, voorzover het kinderen betreft, niet veel gedetailleerd onderzoek gedaan. Onderzoeken bleven beperkt tot een klein aantal praktijken1 of een enkele polikliniek.2 Nog minder informatie is beschikbaar over hoe de verwijspatronen zich in de tijd ontwikkelen. De eerste Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk, uitgevoerd in 1987, leverde verwijscijfers voor kinderen op gespecificeerd naar leeftijd, geslacht en specialisme.3 Sinds dit eerste onderzoek is de gezondheidszorg voor kinderen op een aantal punten veranderd. Zo bevat een aantal nadien verschenen NHG-Standaarden ook richtlijnen rond verwijzing. De huisartsen dragen de richtlijnen breed en volgen ze goed op.4 Doel van ons onderzoek was om het verwijspatroon van kinderen van 0 tot en met 17 jaar naar specialistische zorg in 2001 te vergelijken met dat van 1987. Het is niet alleen voor huisartsen maar ook voor specialisten van belang om inzicht te hebben in actuele landelijke verwijscijfers. Het is nuttig om te weten met welke aandoeningen de huisarts kinderen vaak verwijst en welke aandoeningen hij zelf afhandelt; dat geeft bovendien inzicht in de vraag naar poliklinische zorg.

Methoden

We analyseerden de gegevens van de Tweede Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk (NS2), uitgevoerd door het NIVEL in 2001. Daarnaast voerden we secundaire analyses uit op de gegevens van de Eerste Nationale Studie (NS1) uit 1987. Opzet en uitvoering van beide onderzoeken zijn elders beschreven56 en worden hier samengevat. We beperkten ons tot de gegevens voor kinderen van 0-17 jaar.

De Tweede Nationale Studie

Aan de NS2, uitgevoerd in 2001, namen 104 praktijken met 195 huisartsen deel. Afgezien van de praktijkvorm – solisten waren relatief ondervertegenwoordigd – was deze groep representatief voor de Nederlandse huisartsenpraktijken. De in totaal 394.192 ingeschreven patiënten van deze praktijken vormden een representatieve steekproef van 2,5% uit de Nederlandse bevolking. De onderzoekers ontleenden aan het elektronisch medisch dossier gegevens over alle patiëntencontacten en verwijzingen in een periode van 12 maanden. De deelnemende huisartsen registreerden alle gezondheidsproblemen die tijdens een contact aan bod kwamen afzonderlijk en codeerden deze met behulp van de ICPC-1.7 Opeenvolgende patiëntcontacten die hetzelfde gezondheidsprobleem betroffen, golden als één episode; de diagnose die tijdens het laatste contact werd gesteld, gold dan als de episodediagnose. Wanneer een huisarts een kind verwees, registreerde hij het specialisme en koppelde de verwijzing aan de episode. We beperkten onze gegevensverzameling tot nieuwe verwijzingen. Patiëntkenmerken zoals leeftijd en geslacht ontleenden wij aan het huisartsinformatiesysteem (HIS). Voor deze analyse vielen dertien praktijken af, vanwege automatiseringsproblemen (drie praktijken), gebrekkige dataverzameling (vijf praktijken) of omdat zij verwijzingen niet registreerden (vijf praktijken).

De Eerste Nationale Studie

De NS1 werd uitgevoerd in 1987 in een niet-proportioneel gestratificeerde, aselecte steekproef van 103 praktijken (161 huisartsen). De huisartsen werden verdeeld in 4 groepen, die opeenvolgend elk gedurende 3 maanden gegevens over alle patiëntcontacten registreerden. Op speciaal daarvoor ontwikkelde formulieren noteerden zij patiëntkenmerken (zoals leeftijd en geslacht), reden van komst, diagnose en nieuwe verwijzingen naar de specialist. Speciaal getrainde veldwerkers codeerden naderhand de diagnose die de huisarts gesteld had, met behulp van de ICPC (eigen versie). Ook dit eerste onderzoek was episodegeoriënteerd. De ondervertegenwoordiging van mensen uit achterstandswijken werd gecorrigeerd door de onderzoekspopulatie te wegen naar de Nederlandse bevolking van 1987.

Verwijskenmerken en analyse

Voor dit onderzoek bekeken wij diagnose en specialisme van alle nieuwe verwijzingen naar medisch specialisten. Als verwijsdiagnose hielden wij de diagnose aan van het contact waarin de verwijzing plaatsvond. Een verwijzing gold als nieuwe verwijzing wanneer de huisarts het kind voor de eerste keer voor een bepaald probleem naar een specialist verwees. Verwees hij het kind later in de onderzoeksperiode naar hetzelfde specialisme, maar voor een nieuw en ander gezondheidsprobleem, dan merkten wij dit ook als nieuwe verwijzing aan. Als maat voor het verwijscijfer namen wij het aantal verwijzingen per 1000 persoonsjaren. We berekenden ook het diagnoseverwijspercentage: de kans dat een kind met een bepaald gezondheidsprobleem wordt verwezen, berekend als het aantal verwijzingen met een bepaalde diagnose per 100 nieuwe episoden van diezelfde diagnose.3 Voor de analyse gebruikten wij SPSS versie 11.0. Naast de gemiddelden berekenden wij ook de 95%-betrouwbaarheidsintervallen.

Resultaten

Algemene verwijscijfers

In 2001 bestond de onderzoekspopulatie uit 78.648 kinderen van 0 tot en met 17 jaar. Zij presenteerden in totaal 101.398 nieuwe episoden aan de huisarts en hieruit volgden 6608 nieuwe verwijzingen naar de specialist (tabel 1). Deze verwijzingen betroffen 6130 kinderen (7,8% van alle kinderen; 95%-BI 7,6-8,0). Het aantal verwijzingen per 1000 persoonsjaren bedroeg 84 (95%-BI 82-86). In 1987 bestond de onderzoekspopulatie uit 86.577 kinderen, die in 3 maanden 37.715 nieuwe episoden presenteerden, waaruit 2997 nieuwe verwijzingen voortvloeiden. Dit resulteerde in een verwijscijfer van 138 per 1000 persoonsjaren (95%-BI 134-143).

Verwijzing naar leeftijd en geslacht

De toont de verdeling van verwijzingen naar leeftijd in 1987 en 2001. Beide onderzoeken laten vergelijkbare verwijspatronen zien: de meeste verwijzingen vinden plaats in de jongste leeftijdsgroep (vooral naar kindergeneeskunde en KNO), de minste in de leeftijd van 10 tot 14 jaar, waarna het aantal weer toeneemt voor 15- tot 17-jarigen. In 2001 kregen meer jongens dan meisjes een verwijzing (89 tegenover 79 per 1000 persoonsjaren, p &lt 0,001). In 1987 was er geen verschil tussen jongens en meisjes (jongens: 140 en meisjes 138 per 1000 persoonsjaren, p = 0,69).

Verwijzing per diagnose

Tabel 1 geeft een overzicht van de verwijscijfers voor beide onderzoeken, op populatieniveau en op episodeniveau per ICPC-hoofdstuk. De kans om verwezen te worden daalde van 8% in 1987 naar 6,5% in 2001. Voor aandoeningen van het bewegingsapparaat daalden de verwijscijfers op populatieniveau en op episodeniveau met respectievelijk 65% and 55%. Dat wijst er op dat de huisarts in 2001 aanzienlijk meer van deze problemen zelf afhandelde dan in 1987. De tabel laat ook zien dat het verwijscijfer voor ademhalings- en huidproblemen op populatieniveau hoog is, maar dat de kans dat de huisarts een kind met een dergelijke aandoening verwijst niet groot is. Dat de huisarts in 2001 kinderen met psychische problemen veel vaker naar de specialist verwees, blijkt hoofdzakelijk terug te voeren op een forse toename van verwijzingen voor leerproblemen. Tabel 2 geeft voor de zes specialismen waarnaar in 2001 het meest verwezen werd de top vijf van diagnosen die tot de verwijzing leidden. Samen waren deze 30 diagnosen verantwoordelijk voor 41% van alle verwijzingen in 2001. De tabel geeft totaal per specialisme en voor de top vijf van de diagnosen voor elk specialisme de populatie- en episodegerelateerde verwijscijfers. De tabel laat zien dat er tussen 1987 en 2001 nogal wat verschuivingen hebben plaatsgevonden, met name bij de verwijzingen naar de kno-arts: in 2001 was het verwijscijfer voor middenoorontsteking per 1000 persoonsjaren 72% lager dan in 1987. Hiermee is deze aandoening niet langer de belangrijkste reden voor verwijzing naar de kno-arts. Bij de huidaandoeningen werden in 2001 wratten en eczeem vaker door de huisarts zelf behandeld dan in 1987.

Discussie

De verwijspatronen voor kinderen in ons land zijn in de afgelopen vijftien jaar nogal veranderd. Onze resultaten laten zien dat de huisarts tegenwoordig minder kinderen naar de specialist verwijst, niet alleen in verhouding tot het aantal patiënten in zijn praktijk maar ook in verhouding tot het aantal diagnosen dat hij stelt. Het verwijscijfer op populatieniveau is met ruim 40% gedaald en de kans om verwezen te worden met een bepaalde diagnose is met bijna 20% gedaald. De daling op populatieniveau is deels te verklaren doordat het aantal bezoeken dat een kind gemiddeld aan de huisarts brengt in deze periode met ongeveer 25% gedaald is:8 een kind dat niet bij de huisarts komt kan ook niet verwezen worden. Het verwijscijfer per episode is een betere afspiegeling van de geneigdheid van de huisarts om al of niet te verwijzen en is niet afhankelijk van veranderingen in huisartsbezoek (aannemende dat de ernst van de aangeboden morbiditeit niet veranderd is). De daling van deze verwijscijfers geeft duidelijk aan dat huisartsen tegenwoordig een groter deel van de aangeboden problemen op de kinderleeftijd zelf afhandelen. In 2001 werd 7,8% van de kinderen in ons land naar een medisch specialist verwezen, iets minder dan de 8,7% die onlangs in het Verenigd Koninkrijk werd gevonden.9 We kennen geen ander onderzoek dat verwijzingen van kinderen in de tijd heeft vergeleken. Ook onderzoeken die het patroon van verwijzingen voor alle leeftijdsgroepen hebben gevolgd, zijn schaars. De Continue Morbiditeitsregistratie (CMR), die gegevens van vier praktijken omvat uit de periode 1971-1994, laat dalende verwijscijfers zien tot 1981, waarna het verwijscijfer min of meer constant bleef.10 Het CBS verzamelt gegevens in de tweede lijn en vond hier een afnemend aantal verwijzingen in de periode 1991-2000.11 Een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk vond een geleidelijke afname van verwijzingen tussen 1990 en 1994, zowel in het algemeen als voor verwijzingen naar de kinderarts.12 Verwijscijfers voor kinderen variëren sterk met de leeftijd, zoals de figuur illustreert. De beide Nationale Studies vonden de hoogste verwijscijfers in de eerste levensjaren, de laagste in de groep van 10 tot 14 jaar, en daarboven een geleidelijke stijging. Dit strookt met het resultaat van eerder onderzoek.13 Het feit dat jongens tegenwoordig vaker worden verwezen dan meisjes is niet geheel opgehelderd, maar ook in ander onderzoek gevonden.1415 We vonden dat de kans op een verwijzing bij een bepaalde diagnose afnam van gemiddeld 8% naar 6,5%, een daling van ongeveer 20%. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat er in de afgelopen 15 jaar in de huisartssenpraktijk veel onderzoek is gedaan dat heeft aangetoond dat afwachtend of non-invasief beleid bij veel aandoeningen geen kwaad kan en dat een verwijzing dus niet nodig is. Dit onderzoek is intussen verwerkt in richtlijnen en NHG-Standaarden, die ook criteria voor verwijzing bevatten. Dit lijkt met name van invloed te zijn op verwijzingen naar de kno-arts en de oogarts. De NHG-Standaard Otitis media acuta (de eerste standaard gericht op kinderen) verscheen in 1990 en geeft duidelijk aan wanneer verwijzing is geïndiceerd.16 Hoewel ons onderzoek geen ferme uitspraken toelaat over het causale verband tussen de daling van het verwijscijfer en de standaarden, suggereren de resultaten dat de richtlijnen hierbij wel degelijk een rol hebben gespeeld. Dit zou ook het geval kunnen zijn bij verwijzing naar de oogarts: de standaard over oogheelkundige diagnostiek verscheen eveneens in 1990 met heldere aanbevelingen over verwijzing.17 In 2001 was de kans om met een aandoening van de luchtwegen verwezen te worden niet gedaald, maar op populatieniveau daalde het verwijscijfer van 20,5 naar 13 per 1000 persoonsjaren. Dit betekent dat minder kinderen de huisarts bezoeken met deze aandoeningen, een uitkomst die al eerder werd gerapporteerd op basis van deze gegevens.8 Een tegenstelling met de trend van dalende verwijscijfers vormde het gestegen aantal verwijzingen voor leerproblemen, met name naar de logopedist. Mogelijk heeft een deel van deze verwijzingen betrekking op ADHD, een aandoening waarvoor de laatste jaren de aandacht sterk toegenomen is. In 2001 daalden de verwijscijfers voor armfracturen en appendicitis, zowel op populatie- als op episodeniveau. Dit is verrassend, aangezien het om diagnosen gaat die in het algemeen bemoeienis van de specialist vereisen. Een mogelijke verklaring is, dat deze patiënten zich in 2001 vaker rechtstreeks op een afdeling Spoedeisende hulp meldden en registratie van de (achteraf-)verwijzing in het HIS achterwege bleef.18 Ook het veranderde dienstensysteem (huisartsenposten) kan hierbij een rol spelen. Een andere verklaring is dat de verhouding tussen ‘zekere’ en ‘onzekere’ diagnosen in beide onderzoeken verschilde. We hebben voor 2001 geen inzicht in de mate waarin de huisarts zeker was van zijn diagnose, maar het is voorstelbaar dat de huisarts die aan een appendicitis denkt, dit al wel als werkdiagnose noteert maar het toch nog even aankijkt, bijvoorbeeld met frequente controles.

Beperkingen

Hoewel beide onderzoeken een vergelijkbare opzet hadden en door dezelfde onderzoeksgroep werden uitgevoerd, heeft het vergelijken van verwijsgegevens ook beperkingen. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat huisartsen tegenwoordig bepaalde problemen naar de fysiotherapeut verwijzen die voorheen naar de orthopedisch chirurg werden verwezen. Een aanvullende analyse liet echter geen belangrijke veranderingen zien in de verwijzing naar fysiotherapeuten. Een andere verklaring voor de daling van het aantal verwijzingen naar specialisten is, dat de huisarts bij het registreren van een verwijzing in 1987 een striktere administratie moest voeren dan in 2001: veel particuliere verzekeringen eisten in 1987 nog een verwijsbrief maar in 2001 niet meer. Het feit dat het verwijscijfer voor een aantal diagnosen juist gestegen is, maakt deze verklaring echter niet erg waarschijnlijk. In 1987 noteerde de huisarts zijn diagnose in vrije tekst en voorzagen getrainde veldwerkers de diagnose naderhand van een code, terwijl de huisarts zijn diagnose in 2001 meteen van een ICPC-code voorzag. Dit kan geleid hebben tot verschillen in labeling van de ziekte-episoden. Gezien de overeenkomst van de leeftijdsverdeling van de verwijzingen in beide onderzoeken (figuur) veronderstellen we echter dat de verschillen in onderzoeksmethode geen belangrijke vertekening hebben veroorzaakt.

Implicaties voor onderzoek

Dit onderzoek geeft een breed, actueel en representatief overzicht van de patronen in het verwijzen van kinderen naar de tweede lijn. De resultaten geven aan dat er aanzienlijke veranderingen zijn opgetreden in de periode 1987-2001, met in het algemeen een afname van verwijzingen zowel op populatieniveau als op episodeniveau. Dit laatste – een dalende kans op verwijzing gegeven een bepaalde diagnose – kan het gevolg zijn van verbetering van de zorg in de eerste lijn, maar de gegevens laten geen uitspraken toe over de afname van onterechte verwijzingen. Onderzoek op dit punt zou welkom zijn.