Ondanks het beschikbare bewijs dat vroegdetectie en tijdige behandeling van HFrEF helpt om de prognose te verbeteren, lijken huisartsen niet geneigd om deze patiënten actief op te sporen en te behandelen. Dit staat in schrijnend contrast met COPD, een aandoening waarbij nauwelijks prognostische winst valt te behalen met medicamenteuze interventies.
Mogelijk spelen hierbij de volgende factoren een rol:
Vaak denken huisartsen niet aan hartfalen wanneer patiënten aspecifieke klachten vertonen, zoals kortademigheid, vooral bij comorbiditeiten. Als ze zich in een vroeg stadium wel bewust zijn van deze mogelijke diagnose, kan de noodzaak om in ieder geval voor echocardiografie naar de tweede lijn te verwijzen voor hen of de patiënt een barrière vormen om de diagnose met zekerheid te stellen en te weten of er sprake is van HFrEF of HFpEF. Echocardiografie is veelal niet laagdrempelig toegankelijk, terwijl het wel een noodzakelijk onderdeel is in de diagnostiek. Vrije toegang kan het aantal onterechte verwijzingen naar de cardioloog verlagen.
22 Om zo’n
open access-constructie echt succesvol te maken is het van belang dat huisartsen de echoverslagen goed kunnen interpreteren. Het is belangrijk om in ieder geval het diagnostische fenotype aan te geven, omdat dit behandelconsequenties heeft. Ook zou de cardioloog hieraan een concreet behandeladvies kunnen koppelen.
Het merendeel van de patiënten die worden opgespoord met vroegdiagnostiek heeft HFpEF. Voor patiënten met HFpEF is de behandeling gericht op klachtenverlichting en is het effect op de prognose niet duidelijk. Men zou kunnen denken dat vroegdetectie om hen op te sporen minder zinvol is. Als er duidelijke prognoseverbeterende therapie voor HFpEF beschikbaar komt, zou dit kunnen verbeteren.
Van vroege behandeling van nieuw gevonden HFrEF met maximaal tolerabele doseringen ACE-remmer/ARB en een bètablokker blijkt momenteel geen sprake te zijn. Een gat tussen
best practice en de dagelijkse praktijk wordt ook wel ‘klinische inertie’ genoemd en blijkt een wijd verspreid probleem te zijn bij de behandeling van chronisch zieken.
2324 Men denkt dat hiervoor zowel factoren gerelateerd aan de arts, de patiënt als de zorgorganisatie verantwoordelijk zijn. Artsen zouden 1) de zorg die ze verlenen overschatten, 2) afwijken van richtlijnen om redenen die niet ‘hard’ zijn, en 3) educatie en training missen om de juiste doelen te behalen.
25
Vroeg ontdekt hartfalen in de huisartsenpraktijk gaat veelal gepaard met minder ernstige klachten dan nieuw ontdekte gevallen in het ziekenhuis (een deel door de huisarts verwezen voor astma cardiale/acuut hartfalen). Dit kan de motivatie van zowel patiënt als huisarts om te starten en door te gaan met optitreren van medicatie in de weg staan. Hiermee wordt HFrEF-patiënten echter een behandeling onthouden die niet alleen van invloed is op hun morbiditeit en mortaliteit, maar ook op hun kwaliteit van leven.
In theorie zou dit doel bereikt moeten kunnen worden door educatie en training van huisartsen. In de praktijk blijkt het vergroten van deskundigheid echter niet zo gemakkelijk. Goede samenwerking met de hartfalenpolikliniek kan een oplossing zijn. Door patiënten met verdenking op hartfalen naar de hartfalenpolikliniek te verwijzen voor verdere diagnostiek en optitratie van medicatie, en goed ingestelde, stabiele patiënten vervolgens terug te laten verwijzen naar de huisarts kan adequate zorg op de juiste plaats worden geleverd. Hierbij is de onlangs gepubliceerde Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Hartfalen nuttig als vertrekpunt voor regionale afspraken. Een geïntegreerde eerste- en tweedelijnshartfalenzorg zou door verbetering van de zorg kunnen leiden tot vermindering van ongeplande ziekenhuisopnamen.