Samenvatting
Spoelman WA, Bonten TB, De Waal MWM, Drenthen T, Smeele IJM, Nielen MJM, Chavannes NH. De invloed van Thuisarts.nl op het zorggebruik. Huisarts Wet 2017;60(6):260-3.
Patiënten zoeken vaak online naar informatie over hun ziekte. In theorie kan betrouwbare gezondheidsinformatie het zorggebruik verminderen, maar bewezen is dat niet. Wij onderzochten of de website Thuisarts.nl in de eerste jaren na de lancering geleid heeft tot een afname van het zorggebruik in de Nederlandse huisartsenpraktijk.
We voerden een onderbroken-tijdreeksanalyse uit op gegevens van de NIVEL Zorgregistratie eerste lijn, die gemiddeld 230 huisartsen betroffen. Het onderzoek was opgezet als ‘natuurlijk experiment’ over de periode 2009-2014, van drie jaar vóór tot drie jaar ná de lancering van Thuisarts.nl. Onze primaire uitkomstmaat was een mogelijke trendverandering in het aantal consulten per 1000 patiënten per maand. Daarbij vormden we een controlegroep met onderwerpen waarover Thuisarts.nl geen informatie gaf of weinig geraadpleegd werd. We voerden subgroepanalyses uit voor geslacht, leeftijd sociaal-economische status en type consult (enkel, dubbel, telefonisch).
Het aantal consulten daalde na de lancering van Thuisarts.nl met –1,620 per 1000 patiënten per maand, wat twee jaar na de lancering neerkomt op een afname van 12% ten opzichte van de ongewijzigde trend. In de controlegroep zagen we geen trendbreuk. Uit de subgroepanalyse bleek dat vooral het aantal telefonische consulten daalde en dat die daling zich voordeed in alle welstandsklassen en op alle leeftijden, behalve bij kinderen onder de 16 jaar.
Na de lancering van Thuisarts.nl is het zorggebruik in de huisartsenpraktijk afgenomen, vooral het aantal telefonische consulten.
Wat is bekend?
-
Patiënten zoeken vaak online naar gezondheidsinformatie.
-
De website Thuisarts.nl bleek al snel na de lancering in 2012 een doorslaand succes.
-
Eerdere onderzoeken over het effect van online informatie op zorggebruik waren klein en berustten op zelfrapportage.
Wat is nieuw?
-
De lancering van Thuisarts.nl bood de mogelijkheid het zorggebruik te vergelijken in een natuurlijk experiment.
-
Twee jaar na de lancering van Thuisarts.nl was het aantal consulten 12% lager dan het anders geweest zou zijn; vooral het aantal telefonische consulten daalde.
-
Thuisarts.nl beïnvloedt het zorggebruik in alle leeftijdsgroepen, inclusief 70-plussers, maar niet in de leeftijd 0 tot 16 jaar.
Inleiding
Veel patiënten zoeken online naar gezondheidsinformatie, onder andere om te beslissen of ze al dan niet naar een dokter zullen gaan. Toch gaan nog steeds veel mensen naar de dokter vanuit hun behoefte aan betrouwbare informatie.12 In theorie kan een website met betrouwbare informatie het zorggebruik dus verminderen, maar in eerder onderzoek werd zo’n effect niet gevonden.345678910 Wel hadden deze eerdere onderzoeken de belangrijke beperking dat zij gebaseerd waren op zelfgerapporteerd zorggebruik en niet op registratiegegevens. Evenmin is er veel bekend over het effect van een dergelijke website op bevolkingsgroepen van verschillende sociaal-economische status (SES), leeftijd of geslacht. De meeste patiënten die online naar gezondheidsinformatie zoeken, zijn namelijk jonge, hoogopgeleide vrouwen.11 En online gezondheidsinformatie heeft geen effect bij kinderen, zoals recent Nederlands onderzoek liet zien.9
In maart 2012 lanceerde het NHG de website Thuisarts.nl en al na een jaar bleek dat 90% van de huisartsen die website voor voorlichting gebruikte.12 De invloed op het zorggebruik bij de huisarts is echter niet eerder nagegaan. Daarom stelden wij ons ten doel het verband tussen de website Thuisarts.nl en het zorggebruik in de huisartsenpraktijk te onderzoeken.
Methode
Gegevensverzameling
Ons onderzoek was opgezet als ‘natuurlijk experiment’ voor en na de lancering van Thuisarts.nl. We onderzochten de trend in het aantal consulten voor en na maart 2012, toen Thuisarts.nl gelanceerd werd, op basis van gegevens uit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn over de periode 2009-2014. De periode van drie jaar vóór tot drie jaar ná de lancering van Thuisarts.nl leverde voldoende datapunten op om trendveranderingen te kunnen analyseren.13 We includeerden alleen praktijken waar meer dan 70% van de consulten geregistreerd was met gebruikmaking van ICPC-1-codes. Deze gegevens betroffen per jaar gemiddeld 230 huisartsenpraktijken met 911.177 patiënten (5,4% van de Nederlandse bevolking) en waren representatief. Voor dit onderzoek was geen toestemming van patiënten of van een medisch-ethische commissie nodig (Burgerlijk Wetboek, artikel 7:458).
Uitkomstmaten
Onze primaire uitkomstmaat was de trend in het aantal consulten per 1000 ingeschreven patiënten per maand voor en na de lancering van Thuisarts.nl. Hiertoe verzamelden we voor elk consult de ICPC-code en geslacht, leeftijd, postcode van de patiënt.
Onze secundaire uitkomstmaat was de trend in het aantal pageviews van de tien populairste onderwerpen op Thuisarts.nl: herpes zoster (ICPC-code S70); lagerugpijn (L02 en L03); blaasontsteking (U71); vaginale afscheiding (X14); schouderklachten (L08, L92); jicht (T92); obstipatie (D12); prikkelbaredarmsyndroom (D93); diarree (D11, D70, D73); sinusitis (R75). Het aantal pageviews werd geëxtraheerd uit Google Analytics.
Analyse
In een onderbroken-tijdreeksanalyse (interrupted time series, ITS) vergeleken we de trend in het aantal consulten voor en na de lancering van Thuisarts.nl.13 Omdat andere factoren het zorggebruik ook beïnvloeden, vormden we een controlegroep uit consulten met ICPC-codes waarover de website geen informatie gaf of die erg weinig pageviews kregen. De betreffende ICPC-codes waren hoofdtrauma (N79, N80), premenstrueel syndroom (X09) en contacteczeem (S88).
Met een sensitiviteitsanalyse berekenden we het absolute verschil in het aantal consulten één en twee jaar na de lancering van de website. Verder voerden we vooraf gedefinieerde subgroepanalyses uit voor het type consult (enkel, dubbel, telefonisch), geslacht, leeftijd en SES. Voor details verwijzen wij naar ons originele artikel.14
Resultaten
In 2009-2014 vonden er in totaal 18,1 miljoen consulten plaats, met inbegrip van telefonische consulten. Dat is een gemiddelde van 290 consulten per 1000 patiënten per maand (SD 21). Het aantal unieke pageviews bedroeg in totaal 56,6 miljoen en steeg van gemiddeld 450.000 per maand begin 2012 tot 2.900.000 per maand eind 2014.
In de [figuur] is het aantal consulten over de hele onderzoeksperiode uitgezet tegen het aantal pageviews op Thuisarts.nl; de [tabel] laat de gevonden trends zien. Vóór de lancering van Thuisarts.nl steeg het aantal consulten met gemiddeld 0,826 consult per 1000 patiënten per maand; ná de lancering van de website daalde het met gemiddeld –0,794 consult per 1000 patiënten per maand. Bij elkaar resulteert dit in een significante trendverandering van –1,620 consulten per 1000 patiënten per maand (p < 0,001). In de subgroepanalyse naar type consult bleek de geobserveerde daling bij alle consulten op te treden, maar alleen significant te zijn voor telefonische consulten (–1,056 consult per 1000 patiënten per maand).
Het totale aantal consulten was één jaar na de lancering van de website 6,2% lager dan het zonder Thuisarts.nl geweest zou zijn; na twee jaar werd dit een significant verschil van 11,6%. Voor de tien ICPC-codes die op de website de meeste pageviews trokken, zagen we een significant dalende trend van –0,169 consult per 1000 patiënten per maand (p = 0,003), in de controlegroep bleef het aantal consulten constant (trend –0,001; p = 0,96).
De subgroepanalyses naar leeftijd, geslacht en SES, lieten een significante afname van het aantal consulten zien, behalve voor kinderen van 0 tot 16 jaar.
De sensitiviteitsanalyses bevestigden het resultaat van de primaire analyse.
Beschouwing
Dit ‘natuurlijke experiment’ maakt aannemelijk dat de evidence-based gezondheidsinformatie op Thuisarts.nl ervoor zorgde dat er na twee jaar 12% minder vaak een beroep gedaan werd op de huisarts. Omgerekend voor heel Nederland betekent dat dat het aantal consulten in maart 2014 675.000 lager lag dan in maart 2012.
Vergelijking met andere onderzoeken
Voor zover wij weten is ons onderzoek het eerste waarin gekeken is naar het effect van online gezondheidsinformatie op de algemene bevolking op nationale schaal. Eerdere onderzoeken waren lokaal, hadden een kleine groepsgrootte en maten het zorggebruik met vragenlijsten, wat al snel een onderschatting oplevert van het daadwerkelijke zorggebruik.15
Sterke punten en beperkingen
Een sterk punt van ons onderzoek is de opzet als ‘natuurlijk experiment’ voor en na een interventie. Ook het gebruik van een controlegroep is een sterk punt. Dat in de controlegroep het aantal consulten niet veranderde nadat Thuisarts.nl gelanceerd was, ondersteunt een causaal verband tussen de lancering van de website en onze resultaten. Een beperking was wel dat we voor de controlegroep de onderwerpen ‘hoofdtrauma’, ‘premenstrueel syndroom’ en ‘contacteczeem’ hebben geselecteerd, onderwerpen die zich wellicht minder goed lenen voor zelfzorg dan de toptienonderwerpen op Thuisarts.nl. Een controlegroep met veelvoorkomende zelfzorgaandoeningen was beter geweest, maar dat bleek niet doenlijk, omdat de meeste onderwerpen tijdens de onderzoeksperiode al te vinden waren op Thuisarts.nl. Desondanks blijven onze conclusies overeind, want onze primaire vergelijking betrof de trend in consulten vóór en ná de lancering van de website.
Een ITS is het sterkste onderzoeksdesign als een RCT niet mogelijk is.16 Toch kunnen factoren buiten Thuisarts.nl de uitkomsten beïnvloed hebben. Tijdens onze onderzoeksperiode steeg bijvoorbeeld het eigen risico, waarbij de huisarts weliswaar volledig vergoed bleef, maar eerdere rapporten laten zien dat een stabiel percentage van 3% van de Nederlandse bevolking zorg mijdt om financiële redenen. Dit percentage zorgmijders is niet toegenomen na het stijgen van het eigen risico; het zal onze resultaten dan ook weinig beïnvloed hebben.17 Ook veranderde de registratie van en de zorg voor chronische ziekten, maar een aparte analyse voor niet-chronische aandoeningen gaf dezelfde resultaten als onze primaire analyse. Tot slot is het mogelijk dat andere websites of apps hebben bijgedragen aan de geobserveerde trend. Thuisarts.nl was tijdens onze onderzoeksperiode echter de grootste gezondheidswebsite; apps als ‘Moet ik naar de dokter?’ werden pas later gelanceerd.
Een laatste beperking is dat Google Analytics alleen inzicht biedt in het aantal pageviews en niet in de daadwerkelijke inhoud en duur van de bezoeken aan Thuisarts.nl.
Implicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek
De significante daling van het aantal telefonische consulten laat zich goed verklaren. Deze consulten gaan vaak over eenvoudige zorgvragen en ondervinden dus waarschijnlijk de meeste invloed van betrouwbare online informatie.18 Tegelijkertijd zagen we een lichte, zij het niet significante stijging van het aantal dubbele consulten. Dit zou erop kunnen wijzen dat laagcomplexe zorg gedeeltelijk is vervangen door complexe zorg.
De trend naar minder consulten door online informatie gold niet voor de jongste leeftijdsgroep. Dat is in lijn met een recent Nederlands onderzoek naar het effect van online informatie bij kinderen met luchtwegklachten.9 Kennelijk kan online informatie de behoefte aan geruststelling in persoonlijk contact voor kinderen niet vervangen. Dat het aantal consulten ook daalde onder 70-plussers weerlegt de zorg dat ouderen te weinig toegang zouden hebben tot online zorginformatie.19
Tot slot laat ons onderzoek zien dat eHealth een krachtige ondersteuning kan zijn bij zelfmanagement. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op de vraag of online gezondheidsinformatie ook daadwerkelijk de kwaliteit van zorg verbetert en wat de invloed is op het gesprek in de spreekkamer.
Conclusie
Na de lancering van Thuisarts.nl is het zorggebruik in de huisartsenpraktijk afgenomen. Ons onderzoek maakt duidelijk dat eHealth een krachtig instrument kan zijn om zelfzorg te vergroten en zorggebruik te veranderen. Het duidelijke, onafhankelijke karakter en de goede integratie in het spreekuur van de huisarts lijken de sleutel tot het succes van Thuisarts.nl.
Literatuur
- 1.↲Diaz JA, Griffith RA, Ng JJ, Reinert SE, Friedmann PD, Moulton AW. Patients’ use of the Internet for medical information. J Gen Intern Med 2002;17:180-5.
- 2.↲Van de Kar A, Knottnerus A, Meertens R, Dubois V, Kok G. Why do patients consult the general practitioner? Determinants of their decision. Br J Gen Pract 1992;42:313-6.
- 3.↲Azocar F, McCabe JF, Wetzel JC, Schumacher SJ. Use of a behavioral health web site and service utilization. Psychiatr Serv 2003;54:18.
- 4.↲Bouche G, Migeot V. Parental use of the Internet to seek health information and primary care utilisation for their child: a cross-sectional study. BMC Public Health 2008;8:300.
- 5.↲↲Dwyer DS, Liu H. The impact of consumer health information on the demand for health services. The Quarterly Review of Economics and Finance 2013;53:1-11.
- 6.↲↲Lee CJ. Does the internet displace health professionals? J Health Commun 2008;13:450-64.
- 7.↲Nicholson W, Gardner B, Grason HA, Powe NR. The association between women’s health information use and health care visits. Womens Health Issues 2005;15:240-8.
- 8.↲↲Suziedelyte A. How does searching for health information on the Internet affect individuals’ demand for health care services? Soc Sci Med 2012;75:1828-35.
- 9.↲↲↲Van der Gugten AC, Uiterwaal CS, Verheij TJ, Van der Ent CK. E-health and consultation rates for respiratory illnesses in infants: a randomised clinical trial in primary care. Br J Gen Pract 2015;65:e61-8.
- 10.↲Wagner TH, Hibbard JH, Greenlick MR, Kunkel L. Does providing consumer health information affect self-reported medical utilization? Evidence from the Healthwise Communities Project. Med Care 2001;39:836-47.
- 11.↲Schwartz KL, Roe T, Northrup J, Meza J, Seifeldin R, Neale AV. Family medicine patients’ use of the Internet for health information: a MetroNet study. J Am Board Fam Med 2006;19:39-45.
- 12.↲Drenthen T, Beijaert RP, Jansen PW, Korevaar JC, Smeele IJ. Thuisarts.nl, hoe bevalt dat? Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A8282.
- 13.↲↲Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). Interrupted time series (ITS) analyses: EPOC Resources for review authors. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services; 2013.
- 14.↲Spoelman WA, Bonten TN, de Waal MW, Drenthen T, Smeele IJ, Nielen MM, Chavannes NH. Effect of an evidence-based website on healthcare usage: an interrupted time-series study. BMJ Open 2016;6:e013166.
- 15.↲Bhandari A, Wagner T. Self-reported utilization of health care services: improving measurement and accuracy. Med Care Res Rev 2006;63:217-35.
- 16.↲Kontopantelis E, Doran T, Springate DA, Buchan I, Reeves D. Regression based quasi-experimental approach when randomisation is not an option: interrupted time series analysis. BMJ 2015;350:h2750.
- 17.↲Van Esch TEM, Brabers AEM, Van Dijk C, Groenewegen PP, De Jong JD. Inzicht in zorgmijden: aard, omvang, redenen en achtergrondkenmerken. Utrecht: NIVEL, 2015.
- 18.↲Nagle JP, McMahon K, Barbour M, Allen D. Evaluation of the use and usefulness of telephone consultations in one general practice. Br J Gen Pract 1992;42:190-3.
- 19.↲Bolle S, Van Weert JC, Daams JG, Loos EF, De Haes HC, Smets EM. Online health information tool effectiveness for older patients: A systematic review of the literature. J Health Commun 2015;20:1067-83.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
