Aanhoudende schouderklachten na vaccinatie

De term shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA) werd in 2010 voor het eerst geïntroduceerd door artsen van het Vaccine Injury Compensation Program (VICP), een medisch-juridisch programma in de Verenigde Staten voor mensen die financiële compensatie zoeken. SIRVA betreft ‘schouderpijn in combinatie met beperkt bewegingsbereik binnen 48 uur na vaccinatie bij personen zonder voorgeschiedenis van pijn, ontsteking of disfunctie van de aangedane schouder’.1 De artsen van VICP beschreven een reeks gevallen van aanhoudende schouderpijn na vaccinatie. De klachten duurden langer dan 6 maanden, en radiografische en chirurgische bevindingen toonden schade aan de periarticulaire structuren van de schouder.2 Na de introductie van de term SIRVA nam het aantal claims van SIRVA na vaccinatie toe, vooral in relatie met het griepvaccin.3 Dit is waarschijnlijk te danken aan een groter publiek bewustzijn van SIRVA en niet zozeer aan een toename van pathologie.4 In het Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) werd over een periode van 7 jaar een stabiele incidentie van 1,5% tot 2,5% van schouderpijn en disfunctie na geïnactiveerde griepvaccinatie gevonden.4 De gegevens van VAERS zijn echter gebaseerd op spontane rapportage van (vermoedelijke) bijwerkingen en geven geen informatie over de werkelijke frequentie van optreden. De incidentie van schouderklachten door vaccinatie in de algehele populatie is nog niet bekend.

Pathofysiologie

De pathofysiologie van SIRVA is niet helemaal duidelijk. De bekendste theorie stelt dat SIRVA ontstaat wanneer een injectie te ver richting craniaal of te diep in de bovenarm wordt gezet [figuur 1]. Daardoor gaat de injectie niet in de musculus deltoïdeus, maar in de onderliggende, niet-musculaire weefsels. Dit resulteert in een langdurige ontstekingsreactie.125678 In een echografisch onderzoek bij een klein aantal proefpersonen bleek dat de bursa subdeltoïdea gemakkelijk te bereiken is met een 1-inch (25 mm) naald.9 De onderzoekers veronderstelden dat injectie in de bursa subdeltoïdea kan leiden tot een lokale immuun- en ontstekingsreactie. Omdat de bursa subdeltoïdea grenst aan de bursa subacromialis kan dit leiden tot een periarticulaire ontstekingsreactie, subacromiale bursitis, bicipitale tendinitis en/of glenohumerale capsulitis.9

Andere auteurs suggereren als aanvulling op deze theorie dat het letsel ontstaat op basis van een immuungemedieerde ontstekingsreactie op het antigeen in het vaccin.25101112 Dit is tot nu toe echter alleen in een onderzoek met dieren aangetoond.13

Figuur 1 | Shoulder Injury Related to Vaccine Administration (SIRVA)

Risicofactoren

Een tenger postuur, het vrouwelijk geslacht en een hogere leeftijd lijken een rol te spelen bij de ontwikkeling van SIRVA.468 Dat zou kunnen komen doordat de musculus deltoïdeus bij deze doelgroepen een kleiner volume heeft, waardoor het theoretische risico van overpenetratie van de deltaspier groter is.69 Er zijn ook onderzoeken gedaan naar een relatie tussen SIRVA en de body mass index, maar die wezen niet op een causaal verband.6

SIRVA kan worden voorkomen door de juiste injectietechniek te gebruiken. Het [kader] bevat daarvoor verschillende tips.

Figuur 2 | Technieken om de juiste injectiezone van de musculus deltoïdeus te bepalen: de driehoekmethode (a) en de vingertoppenmethode (b)

Klinisch beeld, behandeling en beloop

Na vaccinatie in de bovenarm kunnen er altijd kortdurende klachten ontstaan, zoals pijn in de bovenarm. Klachten die zijn gerelateerd aan SIRVA ontstaan meestal binnen 48 uur na toediening van een injectie en betreffen aanhoudende schouderpijn en verminderde armmobiliteit.26 Naast schouderklachten kan de patiënt koorts hebben en kan het bloed een verhoogd aantal witte bloedcellen en verhoogde ontstekingswaarden te zien geven.6 Het is daarbij wel de vraag of deze verschijnselen bij SIRVA horen of los daarvan een bijwerking van de vaccinatie zijn. Met een echo of MRI kunnen de schouderklachten vaak worden gediagnosticeerd als bursitis, tendinitis, ruptuur of glenohumerale capsulitis.26

In veel gevallen zullen beweging op geleide van de pijn, rust en anti-inflammatoire medicatie tot vermindering van de klachten leiden.12 Bij aanhoudende klachten zijn fysiotherapie en intra-articulaire corticosteroïdinjecties te overwegen.614 Herstel kan weken tot maanden duren en sommige patiënten ervaren nog jaren restklachten, zoals pijn en bewegingsbeperking.26 Wanneer er sprake is van aanhoudende koorts en (ernstig) ziek zijn, moet een bacteriële infectie van de bursa of het gewricht worden uitgesloten. Dergelijke infecties kunnen zonder adequate behandeling een ernstig beloop hebben.

Conclusie

Bij de patiënten uit de beide casussen moet je als huisarts SIRVA als onderliggend mechanisme overwegen. SIRVA wordt veroorzaakt door onjuiste toediening van een vaccin in de bovenarm, (deels) buiten de musculus deltoïdeus. Dit kan resulteren in beschadiging van de onderliggende schouder-structuren met aanhoudende symptomen, zoals pijn, bewegings-beperking, hinder bij dagelijkse activiteiten en een verminderde kwaliteit van leven tot gevolg. De diagnostiek en behandeling komen overeen met die van andere schouder-klachten binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Bedenk bij een patiënt met schouderklachten die kort na vaccinatie zijn ontstaan dat er een verband kan zijn met de vaccinatie en een onjuiste injectietechniek. Kennis van de anatomie van de schouder en een juiste injectietechniek kunnen het risico op SIRVA verkleinen.

Dankbetuiging

Wij danken dr. J.C. Winters voor diens bijdrage.