Aantrekkelijke richtlijnen anticonceptie

Dat de vorm en inhoud van een boek niet altijd samengaan, wordt soms pijnlijk duidelijk als je op basis van een aantrekkelijke kaft een boek koopt, waarna je het na twee hoofdstukken teleurgesteld terzijde moet schuiven. Andersom kan het ook. Ik ontving twee boeken/mappen in A4-formaat in een ringband met slappe kaft, onderweg door de bezorging al gekneusd, zonder doornummering, met tabbladen die vouwen en oren nalaten, en waarvan lezing enige voorbereiding vraagt. Maar nadat ik deze drempels en subjectieve afleidingen eenmaal achter me gelaten had, openbaarden zich twee gedegen handwerken. Het betreft twee uitgaven van de World Health Organization (WHO); één over de medische indicaties voor anticonceptie en één over praktische aanbevelingen bij het gebruik van anticonceptie. Daarbij richt men zich zowel tot de beleidsmakers als tot de wetenschappers in de hoop dat de aanbevelingen als basis dienen voor nationale richtlijnen. Een zeer slim uitgangspunt van de WHO, want als de pretenties nog hoger waren geweest, was consensus bij voorbaat onmogelijk geweest. Ga er maar eens aan staan om landen als de orthodox-christelijke Verenigde Staten, het islamitische Egypte en het van God losgeslagen Nederland op één rij te krijgen. Toch slaagt de WHO erin om met deze twee boeken voor iedereen de juiste toon aan te slaan. Dat komt voornamelijk door een goede verantwoording. Ten eerste is er de wetenschappelijke verantwoording (beide boeken vormen eigenlijk een samenhangend geheel) waarin de auteurs de evidence op verschillende wijze classificeren en waarderen. Positief vind ik dat ze bij elke aanbeveling het niveau van evidence aangeven, maar dat ze ook de ontbrekende evidence noemen en daarmee de problemen benoemen die nog om antwoord vragen. Een minpunt vind ik dat ze de meningen van experts hoger aanslaan dan een multicenter RCT. De tweede verantwoording is op procesniveau. Duidelijk leggen ze uit welke organisaties en wetenschappers hoe tot hun bevindingen zijn gekomen. Ten derde verantwoordt de WHO de uitgaven door anticonceptie een onderdeel te laten zijn van seksuele gezondheid en family planning. Zij ziet anticonceptie niet als een luxe maar als een recht van mensen en als een sleutel voor goede gezondheid voor met name vrouwen en kinderen. Zijn de boeken dan nog wel nuttig en noodzakelijk voor Nederland, waar het allemaal al zo goed en evidence-based geregeld is? De realiteit gebiedt natuurlijk dat bijvoorbeeld een land als Bangladesh dergelijke aanbevelingen harder nodig heeft. Maar toch. Ieder huisje zijn kruisje. Nederland verliest terrein op het gebied van de seksuele gezondheid. Mogelijk omdat de diversiteit aan culturen en aan seksueel gedrag om een andere aanpak vragen; mogelijk omdat de financiering van anticonceptie onder druk staat; mogelijk omdat pil en morning-afterpil verkrijgbaar zijn zónder follow-up van de huisarts. Daarnaast laat de NHG-Standaard Hormonale anticonceptie enkele verschillen zien ten opzichte van de WHO-aanbevelingen. Met name bij migraine en de noodzaak van het meten van de bloeddruk, maakt men van dezelfde literatuur gebruik, maar trekt men andere conclusies. Boeiend. Ook het beleid na braken of diarree, of bij het vergeten van de pil is verschillend. Het voert te ver om op de verschillen in te gaan, maar bij een update van de standaard zou het niet misstaan, gezien de uitgebreide en degelijke literatuuronderzoeken, als het NHG uitlegt waarom het afwijkt van de WHO-aanbevelingen. Tenzij men de eigen standaard liever als basis ziet voor de WHO, maar dat lijkt me niet. De NHG-Standaard Het spiraaltje benadert de WHO-aanbevelingen overigens grotendeels wel. Een NHG-Standaard Anticonceptie, met daarbij een overzicht van de diverse methodes, zou veel beter werken, ook wat betreft de implementatie, dan de huidige twee afzonderlijke standaarden. De boeken van de WHO maken dat wel duidelijk. Peter Leusink, huisarts/seksuoloog NVVS