Acute buikpijn

Van klacht naar probleem

Acute buikpijn is buikpijn die korter dan een week bestaat.1 De oorzaken variëren van levensbedreigend tot onschuldig. Ernstige aandoeningen zijn in het begin soms symptoomarm, terwijl buikpijn die uiteindelijk onschuldig van aard blijkt, dramatisch kan beginnen.2 Met acute buik worden meestal die gevallen van acute buikpijn aangeduid waarbij de diagnose nog niet zeker is en waarbij met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk is: nadere diagnostiek, behandeling, vaak – niet altijd – operatief ingrijpen.23 Bij een acute buik is vaak sprake van peritoneale prikkeling, maar ook obstructie (galwegen, urinewegen, darm) of vaatafwijkingen kunnen een acute buik veroorzaken. Soms is er een extra-abdominale oorzaak, zoals een myocardinfarct of een longembolie. In de huisartsenpraktijk worden gemiddeld driemaal per week nieuwe episoden van buikpijn gepresenteerd.4 De huisarts staat voor de lastige opgave de urgentie in te schatten en ernstige gevallen tijdig te onderkennen en naar de juiste klinisch specialist te verwijzen. Een acute blindedarmontsteking moet bijvoorbeeld vrij snel geopereerd worden ter voorkoming van ernstige, soms dodelijke complicaties als perforatie, peritonitis en sepsis. Perforatie treedt vaker op bij kleine kinderen en bejaarden. Om het risico op complicaties te verkleinen, is een zeker percentage ‘onnodige’ spoedverwijzingen onvermijdelijk. Van alle diagnosen bij acute buikpijn kan 85 tot 90% gesteld worden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.5 De anamnese is vaak van grotere waarde dan het lichamelijk onderzoek.1 Het onderscheid tussen een ‘acute buik’ en acute buikpijn kan vooral in het begin van het ziektebeloop erg lastig zijn: na verloop van tijd (uren) wordt vaak duidelijker wat er aan de hand is.

Van probleem naar differentiële diagnose

Acute buikpijn kan het gevolg zijn van diverse pathofysiologische processen: ontsteking, obstructie, perforatie, vaatafwijking, trauma, bloeding.56 Deze processen kunnen verschillende orgaansystemen betreffen: spijsverteringsstelsel, urinewegen, geslachtsorganen, hart of grote vaten, longen, buikwand, zenuwstelsel; of endocrien, metabool of psychogeen bepaald zijn.27 In tabel 1 zijn de meest voorkomende oorzaken (incidentie &lt 1%) samengevat van acute buikpijn in de huisartsenpraktijk4 of op een afdeling Spoedeisende Hulp.28

Sommige ernstige en urgente oorzaken van acute buikpijn, zoals dissectie/dreigende ruptuur van de abdominale aorta, diabetische ketoacidose en sikkelcelcrisis, zijn zeldzaam (

Epidemiologie

In de eerste Nationale Studie van het NIVEL gaf 7,6% van de ondervraagden aan in de afgelopen twee weken last te hebben gehad van buikkrampen.9 In het Transitieproject is de incidentie van ‘buikpijn’ 56 per 1000 patiënten per jaar, bij vrouwen wat hoger dan bij mannen.4 Het betreft de contactredenen ‘gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen’ en ‘andere gelokaliseerde buikpijn’. Overigens tellen niet alleen nieuwe episoden van acute buikpijn mee, maar ook de eerste meldingen van chronische buikpijn. Tabel 2 geeft de verdeling van einddiagnosen.4 In bijna een derde van de gevallen werd geen nadere diagnose gesteld. Nog eens een derde van de buikpijnepisoden betreft minder ernstige oorzaken. Verschillende ernstige aandoeningen en ‘bijwerking van geneesmiddelen’ worden elk bij 1-2% vastgesteld. Urolithiasis en pyelitis zijn niet vaak onder buikpijn geregistreerd omdat hierbij eerder pijn in flank of rug, mictieklachten en hematurie op de voorgrond staan. Bij bejaarden zijn obstipatie, diverticulose/-itis, urineweginfecties, cholecystitis/cholelithiasis, ileus, vasculaire problemen, pancreatitis, herniae en maligniteiten relatief frequente oorzaken van acute buikpijn.410 Bij kinderen (411 Appendicitis komt relatief vaak voor bij kinderen en jongvolwassenen, PDS bij 15-65-jarigen.411

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

In de voorgeschiedenis zijn belangrijk: eerdere buikpijnepisoden (galsteenaanvallen, ulcera, PDS, diverticulitis), buikoperaties (in verband met eventuele adhesies), familiaire afwijkingen (bijvoorbeeld coloncarcinoom), of ziektegevallen in de omgeving (gastroenteritis).

Anamnese

Over de volgende onderdelen van de anamnese bij acute buikpijn bestaat in de literatuur een redelijke consensus.12571012131415 Aard van de pijn. Koliekpijn (galsteen, niersteen, dunnedarmobstructie) komt in aanvallen, wordt gekenmerkt door een pijnvrij interval en gaat meestal gepaard met braken. Continue, scherpe, stekende pijn is kenmerkend voor peritoneale prikkeling. Volgens Eskelinen heeft de aanwezigheid van continue pijn bij appendicitis een sensitiviteit van 70%, een specificiteit van 49%, een positief voorspellende waarde van 26%, en een negatief voorspellende waarde van 87%.16 Intensiteit. Een geperforeerd ulcus geeft meer pijn dan minder ernstige oorzaken.6 Een acute appendicitis is minder waarschijnlijk bij het ontbreken van hevige pijn.16 Zeer hevige pijn past bij een vaatlaesie, zoals een geruptureerd aneurysma abdominalis, bij een myocardinfarct, een perforatie of een koliek.5 Lokalisatie. De plaats van maximale pijn en het uitstralingspatroon zijn richtinggevend bij het opstellen van een differentiële diagnose.6 Bij 87% van de patiënten met een acute appendicitis wordt de pijn rechtsonder in de buik aangegeven.16 Uitstraling naar de rug kan wijzen op galstenen, ulcuslijden, pancreatitis en aneurysma; uitstraling naar de lies op een niersteen.

Schouderpijn wijst op diafragmaprikkeling aan dezelfde kant; bijvoorbeeld pijn op de rechter schouder (dermatoom C4) bij acute cholecystitis of een (geruptureerde) EUG. Binnen enkele uren tot enkele dagen ontstane pijn in de bovenbuik, die later afzakt naar rechtsonder, zou kenmerkend zijn voor appendicitis acuta, maar niet alle onderzoeken ondersteunen dit.171819 Bij kinderen wordt de pijn bij een acute appendicitis vaak meteen rechtsonder aangegeven.11Tijdsbeloop. Een peracuut begin past bij perforatie, een aneurysmaruptuur of een koliek; een matig acuut begin bij acute pancreatitis, mesenteriale trombose en strangulatie van de dunne darm. John et al. stelden vast dat de pijn bij appendicitis bij presentatie gemiddeld 23 uur bestond en bij niet-specifieke oorzaken gemiddeld 41 uur.17 Buikpijn die over maanden tot jaren recidiveert, past bij PDS en M. Crohn. Het optreden van verschillende pijnaanvallen per dag wijst op mechanische obstructie van de dunne darm, op gastro-enteritis, niersteen- of galsteenkoliek. Pijn die bij bewegen verergert, vervoerspijn of pijn zelfs bij zuchten of hoesten is kenmerkend voor peritoneale prikkeling. Bewegingsdrang wijst op een koliek, bijvoorbeeld door een gal- of niersteen. Een samenhang met voeding, mictie, defecatie en menstruatie is weliswaar zeer behulpzaam bij de differentiële diagnostiek, maar wijst meestal niet op ernstige oorzaken. Bovenbuikpijn die bij inspanning verergert, wijst op angina pectoris. Koorts. Koorts speelt geen belangrijke rol bij de diagnostiek van acute buikpijn. Bij de acute buik, en dan vooral bij appendicitis, is de temperatuur meestal licht verhoogd.1618 Hoge koorts past bij algemene peritonitis, pyelonefritis en salpingitis. Koorts met icterus en koude rillingen wijst op een acute cholangitis. Acute buikpijn gaat vaak gepaard met misselijkheid, braken en diarree, maar deze klachten zijn niet zo specifiek dat ze veel diagnostische waarde hebben. Langdurig en vooral fecaal braken wijst op een darmobstructie. Gebrek aan eetlust komt veel voor bij buikpijn. Progressie van de anorexie zien we bij een acute buik, terwijl bij niet-specifieke oorzaken de eetlust betrekkelijk snel terugkomt. Het ontbreken van anorexie pleit tegen acute appendicitis.16 Ontkleurde ontlasting en donkere urine komen voor bij galwegafsluiting (galsteen, pancreascarcinoom). Zwarte ontlasting (melaena) wijst op een bloeding hoog in de tractus digestivus, meestal een bloedend ulcus pepticum. Helder rood bloed bij de ontlasting past bij colorectaal carcinoom, invaginatie en ischemische colitis. Bij vrouwen in de fertiele fase is het belangrijk de kans op zwangerschap en een soa in te schatten.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek is van belang om shock, respectievelijk peritoneale prikkeling te diagnosticeren en om specifieke oorzaken van acute buikpijn op te sporen.114 Algemene indruk. Maakt de patiënt een erg zieke indruk en ligt hij stil, dan past dat bij perforatie, peritonitis en shock. Bleekheid, een angstige indruk, transpireren of een verminderd bewustzijn wijst ook op shock. Icterus is een symptoom van een lever- of galwegaandoening. Bewegingsdrang is kenmerkend voor koliekpijn. Een voorovergebogen houding past bij acute pancreatitis. Circulatie. Vitale tekenen zijn: ademhalingsfrequentie, polsfrequentie, bloeddruk, ‘capillary refill’ en temperatuur van de acra. Temperatuur. Waarden rond 38 °C passen bij acute appendicitis.

Buikonderzoek. Dit onderzoek omvat inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. De bevindingen die wijzen op peritoneale prikkeling zijn samengevat in tabel 3. Loslaatpijn opwekken om peritoneale prikkeling aan te tonen, wordt door sommigen beschouwd als een (weinig subtiele) variant van drukpijn.20 Zowel loslaatpijn als contralaterale loslaatpijn zijn zeer pijnlijk bij een acute buik en moeten alleen bij twijfel aan de diagnose voorzichtig worden opgewekt. Bij duidelijke tekenen van peritoneale prikkeling, zoals drukpijn met percussiepijn of défense musculaire, kan men deze handeling beter achterwege laten. Défense musculaire houdt in dat de spieren van de buikwand plaatselijk onwillekeurig zijn samengetrokken, als een verdediging tegen invloeden van buitenaf, zoals een palperende hand. Om het moeilijke onderscheid tussen willekeurig en onwillekeurig aangespannen spieren te kunnen maken, is het noodzakelijk de palpatie voorzichtig en niet gehaast, bij voorkeur in zittende houding, uit te voeren. Het laten optrekken van de benen (de knieën gebogen) kan ontspanning van de buikspieren teweegbrengen. Ook de nierloges, de liezen (in verband met uittredeplaatsen van breuken) en externe genitalia worden onderzocht.

Er is vooral onderzoek gedaan naar de waarde van de diverse symptomen (percussiepijn, drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire) bij acute appendicitis op afdelingen Spoedeisende Hulp.1617181922 De gevonden kenmerken lopen sterk uiteen. Over het geheel genomen bleek drukpijn een sensitief (gemiddeld 91%), en een weinig specifiek (gemiddeld 57%) symptoom te zijn: geschikt om appendicitis uit te sluiten, maar niet om de ontsteking aan te tonen. Défense musculaire is met 59% minder sensitief, bij een betere specificiteit: 83%. Twee weinig sensitieve, maar wel specifieke symptomen zijn het psoasfenomeen en het teken van Rovsing. Als de patiënt verergering van de pijn in de rechter onderbuik aangeeft bij liggend buigen van het rechterbeen in de heup tegen weerstand van de onderzoeker, is het psoasfenomeen positief.1719 Als voorzichtig drukken in de linker onderbuik pijn in de rechter onderbuik veroorzaakt, is het teken van Rovsing positief.19 Rectaal toucher. Opdrukpijn bij het rectaal toucher is nuttig om bij twijfel een diagnose als appendicitis te bevestigen. Soms wordt rechtsonder een appendiculair infiltraat of abces gevoeld. Bij diverticulitis is linksonder wel eens een infiltraat of abces voelbaar. Soms is een retroperitoneale appendicitis palpabel. De opvatting van een aantal experts dat rectaal toucher altijd noodzakelijk is bij vermoeden van acute appendicitis wordt niet door onderzoek ondersteund. Rectaal toucher bleek geen toegevoegde waarde te hebben in vergelijking met loslaatpijn en is daarom niet zinvol als routineonderzoek.17182324 Speculumonderzoek en vaginaal toucher. Dit onderzoek is geïndiceerd bij het vermoeden van gynaecologische oorzaken. Men let op slingerpijn en een eventuele pijnlijke zwelling naast de uterus: symptomen van salpingitis of adnexitis. Zijn er op grond van de anamnese aanwijzingen voor een oorzaak die in wervelkolom, hart, longen of zenuwstelsel gelokaliseerd is, dan zal het lichamelijk onderzoek zich daar ook op moeten richten.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek (CRP, Hb/Ht, leukocytengetal en -differentiatie en amylase) draagt slechts in beperkte mate bij aan het aantonen van peritoneale prikkeling.2526 Het niet-vinden van de betreffende afwijkingen sluit de diagnose niet uit.1 Een verhoging van het serumamylase van meer dan driemaal de bovengrens van normaal past bij acute pancreatitis.27 Urineonderzoek op nitriet, leukocyten en bloed (urinestick of -sediment) is routine bij het vermoeden van acute buik om atypische urineweginfecties en urinewegstenen aan te tonen. Soms leidt een retrocecale appendicitis tot leukocyturie.5 Bij vrouwen in de fertiele fase is een zwangerschapsreactie noodzakelijk; bij een vermoeden van een EUG is het vervolgen van de serumspiegels van het humaan choriongonadotrofine aangewezen. Fluoronderzoek kan nuttig zijn bij het vermoeden van PID (gonorroe, Chlamydia). Beeldvormend onderzoek. Een röntgenfoto van de (bij voorkeur) staande patiënt (X-BOZ = buikoverzicht) kan vrije lucht onder het diafragma (perforatie) of vochtspiegels (ileus) zichtbaar maken.

Op een X-BOZ is 85% van de nierstenen en 15% van de galstenen zichtbaar.27 Als de patiënt te ziek is om te staan, wordt een opname in zijligging met horizontale stralengang gemaakt. Echoscopie is vooral geschikt voor het aantonen van galstenen en cholecystitis. Bij acute appendicitis blijkt echografie nuttig te zijn als er na klinisch onderzoek nog twijfel is over de diagnose.2829Aandoeningen van ovaria (cysten), uterus (myomen) en eileiders (salpingitis, EUG) kunnen ook vaak met een echo vastgesteld worden. Transvaginale echoscopie is in dat geval nauwkeuriger dan transabdominale. Echoscopie bij vrouwen brengt de kans op het ten onrechte verwijderen van een gezonde blindedarm terug van 40% tot 6%. Met echoscopie kan ook een aneurysma aortae abdominalis nauwkeurig worden aangetoond. Voor nierstenen wordt echografie in combinatie met een X-BOZ aanbevolen. De betrouwbaarheid van echoscopie hangt sterk samen met de ervaring van de echoscopist.