Acute niet-traumatische heupafwijkingen bij kinderen

Inleiding

Kinderen met een acute niet-traumatische heupafwijking kunnen met verschillende klachten bij de huisarts komen: mank lopen, pijn, niet op de aangedane kant kunnen staan of verminderde beweeglijkheid. Deze klachten hebben een uitgebreide differentiaaldiagnose, die varieert van onschuldige aandoeningen zoals coxitis fugax tot ernstige, zoals de ziekte van Perthes of epifysiolyse, en zelfs levensbedreigende zoals septische artritis van de heup (zie box 1). Dat maakt het lastig een diagnose te stellen. Een aantal onderzoeksgroepen heeft in een klinische setting getracht te bepalen welke bevindingen samenhangen met de juiste diagnose.123 Hun bevindingen zijn echter niet per se bruikbaar voor de huisarts, want deze onderzoeken werden in de tweede lijn verricht en vaak was de diagnose al bekend. Kinderen die wegens een acute niet-traumatische heupafwijking naar de huisarts gaan, komen echter slechts zelden met een kant-en-klare diagnose. Ze komen met een klacht, zoals pijn of mank lopen, en de huisarts moet op basis daarvan de juiste inschatting maken en een passend beleid instellen. Het is dus van belang de voorafkans op een bepaalde diagnose te kunnen inschatten, en daarvoor moet men weten met welke klachten deze kinderen zich presenteren en hoe vaak welke diagnose wordt gesteld. Daarom hebben wij aan de hand van gegevens uit de Tweede Nationale Studie (NS2) gepoogd de volgende vragen te beantwoorden:

• wat is de incidentie en verdeling van de verschillende klachten en diagnoses bij acute niet-traumatische heupafwijkingen onder kinderen in de Nederlandse huisartsenpraktijk?
• welke symptomen komen in welke mate voor bij welke diagnose?

Methoden

NS2 omvat een representatieve steekproef van de Nederlandse huisartsenpopulatie. De 104 deelnemende huisartsenpraktijken registreerden in 2001 over een periode van 12 maanden 1,5 miljoen contacten met 385.461 patiënten. In deze populatie bevonden zich 73.954 kinderen tussen 0 en 14 jaar.4 Voor dit onderzoek selecteerden wij alle contacten met kinderen waaraan een van de mogelijk gerelateerde ICPC-codes was toegekend (zie box 2). Uit de journaals die we daarmee ophaalden, selecteerden we de journaals waarin een van de zoektermen: ‘coxitis’, ‘fugax’, ‘Perthes’, ‘epifys*’, ‘pijn’, ‘mank’ of ‘heup’ voorkwam. Twee onderzoekers (MK en JCvdW) beoordeelden en vergeleken deze journaals, en kwamen via discussie tot consensus. In het onderzoek includeerden wij casussen waarin een van de vier hoofddiagnosen werd gesteld (zie box 3) of waarin de anamnese wees op een acute pijn in de heup of acuut mank lopen zonder duidelijk voorafgaand trauma. De casussen waarin de huisarts schreef over aangeboren afwijkingen of maligniteiten sloten wij uit.

Statistische analyse

We berekenden de incidentie, dat wil zeggen het aantal nieuwe gevallen per 100.000 persoonsjaren, door het aantal nieuwe gevallen te delen door het gemiddelde aantal patiënten tussen 0 en 14 jaar gedurende de registratieperiode. Bij vrijwel alle analyses hebben we SPSS 11.0 gebruikt, alleen de 95%-betrouwbaarheidintervallen (95%-BI) zijn berekend met STATA versie 8.2. De gegevens zijn verder onderverdeeld naar geslacht.

Resultaten

Onderzoekspopulatie

De gegevens over de 73.954 kinderen in onze onderzoekspopulatie omvatten bij elkaar 68.202 persoonsjaren. Daarin vonden wij 147 contacten met de huisarts vanwege een acute niet-traumatische heupafwijking. Het ging om 101 kinderen (65 kinderen bezochten hun huisarts eenmaal, 29 tweemaal en 7 driemaal of vaker vanwege dezelfde episode).

Symptomen

Tabel 1 laat de verdeling van symptomen zien over de verschillende diagnoses. Bij 81,5% van de kinderen was pijn de reden om naar de dokter te gaan, voor 8,6% was mank lopen de reden en 9,9% van de kinderen had last van beide symptomen. Wanneer pijn het belangrijkste symptoom was, betrof het in 69,0% de heup, in 9,9% de lies, in 5,6% de knie en in 15,5% het been. In 27% van de episoden registreerde de huisarts of er wel of geen sprake was van koorts. In die episoden waar coxitis fugax de einddiagnose was, was dit percentage 34,6%. Van de kinderen met de einddiagnose coxitis fugax presenteerde 11,5% zich met koorts, van de kinderen met de einddiagnose ziekte van Perthes was dit 16,7% en bij de einddiagnose epifysiolyse 25%.

Diagnoses

Tabel 2 toont de incidentiecijfers van de vier hoofddiagnoses, onderverdeeld naar geslacht. Van de 101 kinderen kregen er 52 uiteindelijk de diagnose coxitis fugax, 6 ziekte van Perthes en 4 epifysiolyse. In de overige 39 gevallen bleef het bij een symptoomdiagnose. De diagnose septische artritis troffen wij in deze huisartsendatabase niet aan. De totale incidentie van acute niet-traumatische heupafwijkingen was 148,1 per 100.000 persoonsjaren (95%-BI 120,6-179,9) die van de meest gestelde diagnose, coxitis fugax, 76,2 per 100.000 persoonsjaren (95%-BI 56,9-100,0). De gemiddelde leeftijd van de totale groep kinderen met acute niet-traumatische heupklachten was 5,9 jaar (meisjes 6,1 jaar, jongens 5,7 jaar). De gemiddelde leeftijd van de kinderen met coxitis fugax was 4,7 jaar (meisjes 4,1 jaar en jongens 5,1 jaar). De 6 kinderen met de ziekte van Perthes waren gemiddeld 10 jaar en de 4 kinderen met epifysiolyse 9,5 jaar.

Beschouwing

Belangrijkste bevindingen vergeleken met gepubliceerde literatuur

De meeste kinderen presenteerden zich met pijn als eerste symptoom. Dat stemt overeen met eerder onderzoek, verricht op de eerste hulp.5 Opvallend is dat alle patiënten met de ziekte van Perthes of epifysiolyse zich primair met pijn presenteerden, tegenover slechts 77,2% van de patiënten met coxitis fugax. Gerefereerde pijn naar de knie lijkt juist weer enigszins verband te houden met coxitis fugax: in onze database gaf 10,5% van de kinderen met coxitis fugax pijn aan in de knie, maar geen enkel kind met de ziekte van Perthes of epifysiolyse (p = 0,574). Ook dit stemt overeen met bevindingen uit eerder onderzoek op de eerste hulp: 8,3% van de kinderen met coxitis fugax gaf pijn in de knie aan, terwijl geen enkele patiënt met de ziekte van Perthes of epifysiolyse dit deed.5 Koorts is één van de belangrijkste niet-invasieve onderscheidende factoren tussen coxitis fugax en septische artritis (zie box 3).26 Toch zien we dat de huisarts in slechts 27% van de episoden registreerde of er sprake was van koorts. Het was helaas niet mogelijk om retrospectief vast te stellen waarom dit niet vaker gebeurde. In ons onderzoek presenteerde 11,5% van de kinderen met coxitis fugax zich met koorts. Een vergelijkbaar percentage (14,0%) werd gevonden in een universitair kinderziekenhuis onder 87 kinderen met acute niet-traumatische heupafwijkingen.1 Van de 8 kinderen met septische artritis in dat onderzoek hadden er 7 (87,5%) koorts. Een derdelijns onderzoek constateerde koorts bij 8,1% van de kinderen met coxitis fugax, tegenover 81,7% van de kinderen met septische artritis.6

Helaas zijn er geen eerdere incidentiecijfers van acute niet-traumatische heupklachten waarmee we onze bevindingen kunnen vergelijken. In ons onderzoek was coxitis fugax de diagnose met de hoogste incidentie: 76,2 per 100.000 persoonsjaren (95%-BI 56,9-100,0). In de Eerste Nationale Studie in 1987 rapporteerde een incidentie van 110 per 100.000 persoonsjaren voor kinderen van 0 tot 14 jaar.7 De in andere Europese landen gevonden incidenties van coxitis fugax variëren sterk: 51,9 per 100.000 kinderen van 0 tot 16 jaar in Finland (1986),8 130 per 100.000 kinderen van 0 tot 16 jaar in Duitsland (2001)9, 200 per 100.000 kinderen van 0 tot 14 jaar in Zweden (1987).10 Grote variatie zien we ook bij de ziekte van Perthes. De door ons gevonden incidentie van 8,8 per 100.000 persoonsjaren is vergelijkbaar met die in Noorwegen (9,0 per 100.000 persoonsjaren, 2006),11 maar veel lager dan bijvoorbeeld in de binnenstad van Liverpool (21,1 per 100.000 persoonsjaren, 1983).12 Aziatische landen daarentegen rapporteren veel lagere incidentiecijfers: in Japan slechts 0,9 per 100.000 persoonsjaren (2006).13 Wij vonden voor epifysiolyse een incidentie van 5,9 per 100.000 persoonsjaren (95%-BI 1,6-15,0). Lehmann et al.14 vonden voor de Verenigde Staten een incidentie van 10,8 per 100.000 onder kinderen van 9-16 jaar oud (2006). Eerder gevonden incidenties voor afzonderlijke Amerikaanse staten (1973) variëren van 2,13 per 100.000 in New Mexico tot 10,1 per 100.000 in Connecticut.

Sterktes en zwaktes

Omdat wij over zo’n groot en representatief gegevensbestand beschikten, hebben we de incidentiecijfers redelijk nauwkeurig kunnen vaststellen. Omdat de verschillende onderliggende aandoeningen relatief weinig voorkomen, is een grote huisartsendatabase een geschikt instrument. Mogelijke zwaktes zijn natuurlijk onnauwkeurigheden in de diagnostiek, en onderregistratie tijdens ANW-diensten. Alle huisartsen die deelnamen aan NS2 zijn echter getraind in correct ICPC-coderen en hen is expliciet gevraagd dit ook voor de ANW-diensten te doen.4 Wij zijn er daarom van uitgegaan dat de diagnostiek en de registratie in NS2 netjes en accuraat waren.1617 Ondanks de grootte van het gegevensbestand vonden wij slechts een paar kinderen met de ziekte van Perthes en epifysiolyse, en niet één met septische artritis. Daardoor was het niet mogelijk om een leeftijds- en geslachtsverdeling te maken voor de twee eerstgenoemde aandoeningen en de incidentie te berekenen van septische artritis.

Conclusie

De gevonden incidentiecijfers geven enig inzicht in de voorafkans van de onderliggende diagnoses bij kinderen met acute niet-traumatische heupklachten. Er lijkt enig verband te zijn tussen gerefereerde pijn naar de knie en coxitis fugax. Dit kan belangrijk zijn voor de differentiaaldiagnostiek, dus verder onderzoek om dit verband te bevestigen zou nuttig zijn. Opvallend is verder dat de huisartsen slechts in ongeveer een kwart van de casussen registreerden of de patiënt koorts had. Koorts is als niet-invasieve bevinding zeer belangrijk om coxitis fugax te onderscheiden van septische artritis, dus het kan geen kwaad dit nog eens extra onder de aandacht te brengen.