Acuut enkelbandletsel

Inleiding

Jaarlijks krijgen ruim 600.000 mensen in Nederland een traumatisch enkelbandletsel. Daarmee is dit de meest voorkomende blessure in het bewegingsapparaat. 1 De helft van deze mensen gaat naar de huisarts of de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis. 2 In de afgelopen decennia was de behandeling van enkelletsel regelmatig onderwerp van discussie. Nog niet zo lang geleden was immobilisatie of een operatie van enkelbandrupturen algemeen geaccepteerd. Eind jaren ’80 werden verschillende functionele behandelingen geïntroduceerd. We kennen in Nederland inmiddels drie richtlijnen over enkelbandletsel, die op hoofdpunten overeenkomen. 123 Twee daarvan zijn enigszins gedateerd. 23 Immobilisatie en operatie zijn als behandelopties naar de achtergrond verschoven. Ondertussen is nog onduidelijk hoe we de ernst van enkelbandletsel kunnen vaststellen en welke functionele behandeling de beste is. De drie richtlijnen adviseren bij mild letsel een kortdurende ondersteuning met een elastische bandage. Bij ernstig letsel variëren de adviezen van tape of brace, 3 eventueel met oefentherapie, 1 tot tape met enkele specifieke instructies. 2 Wij onderzochten welke conservatieve behandelingen bij acute enkelbandletsels bewezen effect hebben op pijn, werk- of sportherstel en recidieven. De uitkomsten van dit onderzoek zullen duidelijk maken of het eigenlijk wel zinvol is om de ernst van het letsel vast te stellen. Uitgangspunt is dat enkelfracturen zijn uitgesloten met het toepassen van de Ottawa ankle rules (zie figuur). 4

Methode

Zoekstrategie

We zochten in PubMed artikelen tot november 2006 met de Meshtermen ‘ankle’, ‘ankle joint’, ‘lateral ligament ankle’ en ‘ankle injuries’, gekoppeld aan de zoekfilters voor systematische reviews (SR’s) en gerandomiseerde onderzoeken ( randomized clinical trials, RCT’s). 56 Daarnaast hebben we gezocht in de Cochrane Database of Systematic Reviews, de Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effect (DARE) en het Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Hier gebruikten we de term ‘ankle’ in de samenvatting, titel of als sleutelwoord. Verder bekeken we de literatuurverwijzingen bij gevonden artikelen.

Selectiecriteria

ES selecteerde de artikelen. Inclusiecriterium was een SR of RCT over in Nederland gangbare conservatieve behandeling bij acuut enkelbandletsel, met alle gangbare controlebehandelingen. We excludeerden artikelen over recidiverende enkelklachten of een fractuur, en artikelen waarin de populatie afweek van de algemene Nederlandse bevolking (bijvoorbeeld uitsluitend kinderen of militairen). In sommige artikelen was enkelletsel een subgroep. Die namen we alleen mee als de uitkomsten apart vermeld waren. We beperkten ons tot artikelen in het Engels, Duits en Nederlands.

Uitkomstmaten

We bekeken artikelen met één of meer van de volgende uitkomstmaten: pijn (bijvoorbeeld gemeten met een vragenlijst of visueel analoge schaal), werk- of sportherstel (gemeten in tijd) of recidief enkelletsel.

Beoordeling validiteit

ES beoordeelde elk artikel met de validiteitscriteria voor SR’s en RCT’s van de Cochrane Collaboration. 78 Om valide te zijn moest een SR voldoen aan minimaal vijf van de acht criteria, een RCT aan vijf van de negen. Deze criteria zijn onder andere blindering, heterogeniteit en kwaliteitsbeoordeling. In twijfelgevallen beoordeelden de andere twee auteurs het artikel en besloten we op basis van consensus.

Beoordeling bewijskracht

De criteria van de Cochrane Collaboration Back Review Group bepaalden de bewijskracht van een interventie (zie tabel). 8 We gebruikten geen RCT’s van lage kwaliteit en geen CCT’s ( controlled clinical trials). Daarom konden we de categorieën ‘beperkt’ en ‘geen’ bewijs in onze tekst samenvoegen tot ‘geen of hooguit beperkt’ bewijs.

Klinische relevantie

Alle statistisch significante resultaten zijn weergegeven. We beschouwden een verschil in effect tussen interventie- en controlegroep van minimaal 20% als klinisch relevant 9 en we baseerden onze conclusies alleen op klinisch relevante uitkomsten.

Resultaten

De gekozen zoekstrategie gaf 4872 hits in PubMed en 1890 in de Cochrane database. Na toepassing van onze selectiecriteria bleven er 18 SR’s en 310 RCT’s over, waarvan een deel overlappend bleek. Bij de beoordeling viel nog een aantal artikelen af, met name vanwege de gekozen uitkomstmaat en omdat randomisatie ontbrak. Uiteindelijk hebben we 8 SR’s en 26 RCT’s kunnen includeren. Enkelbandletsel kent drie graden van ernst: graad I is mild, graad II is matig en graad III is ernstig letsel. De diverse onderzoekers definieerden deze graden echter verschillend, wat het moeilijk maakte om de behandelingen onderling te vergelijken. Daarom geven we alle resultaten weer in de terminologie van de onderzoekers.

Functionele behandelingen

Een functionele behandeling is hier externe steun om het enkelgewricht die het gewricht niet volledig immobiliseert, zoals gips doet. Er zijn veel soorten functionele behandelingen, uiteenlopend van een elastische sok of bandage tot een (adhesieve of elastische) tape of een (zachte of stevige) brace.

Functionele behandeling versus placebo of niet-behandelen

We vonden geen artikelen die functionele behandelingen vergeleken met een placebo, maar wel één die functionele behandeling vergeleek met niet-behandelen. Een bandage en niet-behandelen bleken daarin dezelfde effecten te hebben op pijn en werkherstel bij graad I en II letsel. 10 Er is dus geen of hooguit beperkt bewijs dat een functionele behandeling meer effect heeft dan een placebo. Verder is er geen verschil aangetoond tussen een functionele behandeling en afwachten.

Functionele behandelingen onderling

We vonden twee SR’s en drie losse RCT’s die functionele behandelingen onderling vergeleken. Een van de SR’s, met in totaal negen trials, toonde in twee gepoolde trials over werkherstel aan dat een stevige brace effectiever is dan een elastische bandage. 11 In een trial vond men bovendien een sneller sportherstel. 12 Beide uitkomsten waren met respectievelijk vier en negen dagen klinisch relevant. Tussen de andere soorten functionele behandelingen waren geen onderlinge verschillen aangetoond. 11 Een recente RCT vergeleek een stevige brace met een elastische bandage. Deze behandelingen hadden hetzelfde effect op de pijn. 13 Uit een oudere RCT bleek wel dat behandeling met de ene soort elastische sok (Malleotrain) leidde tot minder pijn dan behandeling met een ander soort (Tubigrip), maar dit verschil was niet klinisch relevant. 14 Daarbij was er geen verschil in werkherstel. 14 Een recente RCT vergeleek de combinatie van een stevige brace (Air-Stirrup Brace) met elastische bandage enerzijds met alleen een stevige brace anderzijds bij graad I-letsel. Bij beide behandelingen was de periode van werkherstel hetzelfde, maar de combinatiebehandeling leverde een klinisch relevante winst van zes dagen op voor het sportherstel. 15 Bij graad II-letsel bleek dit verschil niet meer, en het recidiefpercentage na zes maanden was overal gelijk. 15 We vonden een SR over enkelbandrupturen die waren aangetoond met artrogram en/of stressradiografie. Van de zeventien beschreven trials vergeleek een trial verschillende vormen van functionele behandeling onderling. Daaruit bleek geen verschil in pijn. Er was wel een klinisch relevant sneller werkherstel van negen dagen bij patiënten die drie weken een bandage droegen, gevolgd door twee weken een elastische sok (vergeleken met patiënten die vijf weken lang alleen een elastische sok droegen). 16 Gekeken naar de functionele behandelingen onderling, is er sterk bewijs dat een stevige brace effectiever is dan een elastische bandage, en matig bewijs dat bij mild letsel de combinatie stevige brace plus elastische bandage effectiever is dan alleen een stevige brace. Bij ernstig letsel is een bandage gevolgd door elastische sok effectiever dan alleen een elastische sok.

Functionele behandeling versus immobilisatie

Over functionele behandeling versus immobilisatie vonden we twee SR’s en een RCT. In een SR met in totaal eenentwintig trials toonden de gepoolde resultaten van zes trials een sneller werkherstel na een functionele behandeling vergeleken met immobilisatie. De gepoolde resultaten van drie trials lieten ook een sneller sportherstel zien; met respectievelijk acht en vijf dagen beide klinisch relevant. 17 Er was geen verschil in pijn of recidief. 17 Wanneer de auteurs alleen naar de kwalitatief betere trials keken, konden zij het snellere sportherstel niet meer bevestigen. 17 De SR bevestigde in een trial over graad III-letsel dat werkherstel klinisch relevant sneller ging met een stevige elastische tape (Soft Cast) dan met een rigide, immobiliserende tape (Scotchcast Plus). 18 Een eerder genoemde RCT bevestigde deze resultaten. 15 Hierin vond men ook een klinisch relevant sneller werk- en sportherstel van vijf dagen bij een elastische bandage (Ace) vergeleken met immobilisatie met glasvezel bij graad II-letsels. 15 Ook in de SR over enkelbandrupturen bleek uit de gepoolde resultaten van tien trials een klinisch relevant sneller werkherstel van achttien dagen bij een functionele behandeling, en uit zeven gepoolde trials bleken er na zes weken klinisch relevant minder mensen met pijn te zijn vergeleken met immobilisatie. 16 Er is sterk bewijs dat functionele behandeling effectiever is dan immobilisatie, ook bij ernstige letsels.

Functionele behandeling versus operatie

We vonden twee SR’s en een RCT die het effect van functioneel behandelen vergeleken met opereren. Een SR met in totaal zeventien trials meldde geen verschil in effect tussen functionele behandeling of immobilisatie (niet in nadere categorieën opgesplitst) enerzijds, en een operatie anderzijds. 19 In de SR over enkelbandrupturen vonden zeven trials geen verschil in pijn of werkherstel wanneer men keek naar het additionele effect van een operatie bij een functionele behandeling. 16 Een recente RCT over enkelbandrupturen toonde minder pijn en recidief na een operatie, echter zonder klinische relevantie. 20 Het werkherstel was met acht dagen wel klinisch relevant sneller in de functioneel behandelde groep. De precieze behandeling was vijf dagen immobilisatie, gevolgd door zes weken elastische bandage met Dauerbinde of tapen volgens Coumans. 20 Samenvattend is er geen verschil in effect aangetoond tussen een functionele behandeling en een operatie. Er is matig bewijs dat een functionele behandeling bij ernstig letsel effectiever is dan een operatie.

Immobilisatie

We vonden geen artikelen die immobilisatie vergeleken met een placebo. De SR over enkelbandrupturen bevat negen trials die gipsimmobilisatie vergelijken met operatie gevolgd door gipsimmobilisatie. Hieruit bleek geen verschil in pijn. 16 Er is geen of hooguit beperkt bewijs dat immobilisatie meer effect heeft dan een placebo. Er is geen verschil aangetoond tussen immobilisatie en operatie bij ernstige letsels.

Fysiotherapie

Oefentherapie

We vonden twee SR’s over oefentherapie bij acuut enkelletsel. De meest recente SR bevat in totaal zeventien trials, waarvan er vier hier relevant zijn. 21 Dit onderzoek bekeek alle vormen van oefentherapie, waaronder proprioceptieve en functionele training, en training van coördinatie en kracht. Uit twee gepoolde trials bleek dat er na zes tot twaalf maanden klinisch relevant minder recidieven waren bij oefentherapie vergeleken met usual care (alleen oefeninstructies of een week bandage). 21 De ene therapie bestond uit twaalf weken lang dagelijks vijftien minuten oefeningen op een balance board, de andere uit twee keer per week een uur balansoefeningen plus achtjes rennen. In twee andere trials onderzocht men het additionele effect van oefentherapie bij een functionele behandeling. De ene vond een klinisch relevant sneller sportherstel na twaalf weken bij tape plus oefentherapie vergeleken met alleen tape. 22 De therapie bestond uit achttien sessies in zes weken met een oefenprogramma, inclusief wobble board. De andere trial vond een sneller werkherstel met oefentherapie bij bandrupturen, maar dit verschil was niet klinisch relevant. 23 De oudere SR bevat zeven trials waarin men oefentherapie vergeleek met verschillende conventionele behandelingen. De vier trials die voor ons relevant waren, hebben we al genoemd. Ook hier concluderen we dat er matig bewijs is voor het effect van additionele oefentherapie bij een functionele behandeling. 24 Er is dus geen of hooguit beperkt bewijs dat oefentherapie meer effect heeft dan een placebo. Er is sterk bewijs dat oefentherapie effectiever is dan alleen oefeninstructies of een week bandage, en matig bewijs voor het effect van additionele oefentherapie bij een functionele behandeling.

Manuele therapie

In een eerder genoemde SR konden twee trials niet aantonen dat manuele therapie (gedefinieerd met manuele mobilisatie) meer effect had op pijn dan een placebomobilisatie of placebo-ultrageluid. 21 In deze SR keken twee andere trials naar het effect van manuele therapie versus usual care (rust, ijs, compressie, elevatie, medicatie en krukken) en vonden geen verschil in pijn of herstel. 21 Er is geen meerwaarde aangetoond van manuele therapie boven een placebo of usual care.

Fysische interventies

We vonden twee SR’s en vijf RCT’s over verschillende fysische interventies. Een van de SR’s bevatte tweeëntwintig trials, waarvan vijf over het effect van ijsbehandeling op pijn. Men vond geen verschillen tussen alleen een behandeling met ijs (met of zonder compressie), ijs als additionele behandeling (bij compressie, ultrageluid of oefentherapie) en niet-behandelen. 25 In een recente RCT toonde dezelfde auteur aan dat intermitterende ijsbehandeling pijn beter bestrijdt dan continue behandeling, maar dit verschil bleek niet klinisch relevant. 26 Een SR met vijf trials over ultrageluid bevatte twee trials met pijn als uitkomstmaat. Zij lieten geen verschil zien met een placebo. 27 In twee RCT’s over elektrotherapie vond men geen verschil in pijn of werkherstel met een placebo. 2829 Een andere RCT liet zien dat behandeling met hyperbare zuurstof hetzelfde effect heeft op pijn als een placebo. 30 Voor laser geldt dat ook, zo bleek uit een andere RCT. De behandeling met laser gaf wel een klinisch relevant slechter werkherstel. 31 Er is geen meerwaarde aangetoond van fysische interventies boven een placebo of afwachten.

Medicatie

Over het effect van medicatie is tot op heden nog geen SR verschenen. We vonden wel een aantal RCT’s over in Nederland verkrijgbare geneesmiddelen en voedingssupplementen. De resultaten presenteren we hier in groepen van lokale of orale behandeling, waarbij vergelijkingen met een placebo steeds voorop staan.

Lokale medicatie

In totaal vonden we vijf RCT’s over lokale medicatie bij acuut enkelbandletsel, drie daarvan vergeleken een lokaal middel met een placebo. Men vond effecten op pijn bij Mobilat crème (mucopolysaccharide-polysulfaat/salicylzuurcrème) en ibuprofencrème 5%, maar deze waren niet klinisch relevant. 3233 Symphytumcrème heeft hetzelfde effect op pijn als een placebo. 34 In een RCT vond men meer effect van symphytum dan van diclofenacgel, maar het verschil was niet klinisch relevant. 35 Een andere RCT liet een beter effect zien van een hoge dosis (10%) symphytum dan van een lage dosis (1%), maar ook hier was het verschil niet klinisch relevant. 36 Er is geen meerwaarde aangetoond van lokale medicatie boven een placebo.

Orale medicatie

We vonden elf RCT’s over orale medicatie bij acuut enkelbandletsel. Daarbij waren er drie die ibuprofen vergeleken met een placebo. Zij toonden een positief, maar niet klinisch relevant effect op sportherstel 37 en pijn. 3839 In drie andere RCT’s vergeleek men diclofenac met een placebo; men zag steeds in de eerste dagen een positief effect op pijn. 384041 Doordat exacte gegevens ontbraken konden we de klinische relevantie echter in geen van de gevallen beoordelen. 384041 Een RCT toonde aan dat piroxicam na een week klinisch relevant meer effect heeft op pijn dan een placebo, gemeten met een vierpuntsschaal. 42 Een andere RCT vergeleek flurbiprofen met een placebo, en vond geen verschil. 43 Een van de RCT’s vond een positief effect van celecoxib ten opzichte van een placebo, maar het verschil was niet klinisch relevant. 39 In drie RCT’s vergeleek men diclofenac met een andere NSAID. Men concludeerde dat diclofenac pijn beter reduceerde dan piroxicam 4041 en ibuprofen. 38 In alle gevallen was het verschil echter niet klinisch relevant. In drie andere RCT’s die NSAID’s onderling vergeleken, vond men geen verschil in effectiviteit. 394445 We vonden twee RCT’s over behandeling met de enzymen Phlogenzym (trypsine, bromelaine en rutoside) en Wobenzym (pancreatine, papaïne, bromelaine, lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine en rutine). De RCT die Phlogenzym plus een brace vergeleek met een placebo toonde geen verschil in effect op pijn. 46 De andere RCT liet zien dat Wobenzym een positiever effect had op pijn en werk- en sportherstel dan een placebo. 46 Voor de pijn was het niet mogelijk de klinische relevantie te beoordelen, maar het effect op herstel was met afgerond drie en zeven dagen klinisch relevant. 47 Er is matig bewijs dat piroxicam en Wobenzym meer effect hebben dan een placebo. Er is geen meerwaarde aangetoond van andere medicatie boven een placebo of van verschillende NSAID’s onderling.

Beschouwing

Bij de behandeling van pijn door acuut enkelletsel heeft alleen medicatie meer effect dan een placebo. Met betrekking tot werk- en sportherstel weten we niet of enige vorm van interventie beter is dan niets doen. Wanneer men echter kiest voor een functionele behandeling, dan geldt: ‘Hoe steviger, hoe beter’. Additionele oefentherapie lijkt sportherstel te bevorderen. Recidieven zijn beter te voorkomen met oefentherapie dan met alleen oefeninstructies of een bandage. Met behandeldoelen als pijnvermindering, werk- of sportherstel of minder kans op recidieven, is geen plaats meer voor fysische interventies, een operatie of immobilisatie – ongeacht de ernst van het enkelbandletsel. We konden in dit onderzoek alle classificaties van enkelbandletsel meenemen omdat consensus over een uniforme classificatie ontbreekt. Nu we meer zicht hebben op de effectiviteit van de verschillende behandelingen, blijkt dat een dergelijke indeling geen praktische betekenis heeft voor de keuze van een behandeling. De classificatie kan daarom achterwege blijven. Bij dit onderzoek hebben we ervoor gekozen om alleen valide SR’s en RCT’s te includeren. Hierdoor kunnen we onderzoeken hebben gemist. Ook is het literatuuronderzoek uitgevoerd door slechts één persoon. We menen echter dat onze methode geschikt is om op een snelle en efficiënte manier de literatuur te doorzoeken naar bewijzen over de effectiviteit van behandelingen.