Met enige verbazing heb ik kennis genomen van het addendum bij de NHG standaard TIA, gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap 2006;49(13):671. De verbazing betreft het onvoorwaardelijke advies om dipyridamol toe te voegen aan acetylsalicylzuur voor de secundaire preventie na een TIA of een herseninfarct. Mijn belangstelling werd gewekt in juli van dit jaar door de presentatie van een PICO en de discussie die daarop volgde in mijn aios-groep aan de afdeling huisartsgeneeskunde van ErasmusMC. De risicoreductie van de combinatiebehandeling ten opzichte van acetylsalicylzuur alleen bleek over de beschreven onderzoeksperiode van 3,5 jaar in het meest gunstige geval slechts 4%, waar een behoorlijke uitval wegens bijwerkingen tegenover stond. Omdat daags na deze presentatie in NTvG een samenvatting van het ESPRIT-onderzoek verscheen1 en daarbij een lovend commentaar,2 hebben E. Schrama, huisarts-in-opleiding en ondergetekende een ingezonden brief naar aanleiding van dit commentaar naar het NTvG gezonden.3 Wij beoogden met deze brief de discussie over de klinische relevantie van de ontstane winst te openen. In hun reactie weerleggen de schrijvers van het artikel onze argumenten niet. Alleen geven zij aan dat zij de verlaging van het risico ruim voldoende vinden om alle patiënten deze combinatiebehandeling te adviseren ondanks de nadelen van de bijwerkingen. Inderdaad toont het ESPRIT-onderzoek de meerwaarde aan van behandeling met beide middelen samen,4 maar de beschreven verlaging van het risico en de beschreven – niet evidence-based – methode om de bijwerkingen te ontlopen, had door de werkgroep TIA op zijn minst wel tot een meer kritische kanttekening mogen leiden. Jan-Peter Eusman, huisarts
- Halkes, PHA. Acetylsalicylzuur-dipyridamol effectiever dan alleen acetylsalicylzuur bij de secundaire preventie na een ‘transient ischaemic attack’ of een herseninfarct van arteriële oorsprong; de ‘European/Australasian stroke prevention in reversible ischaemia trial’ (ESPRIT). Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1832-8.
- Luijckx GJ, De Keijser JHA. Combinatie van acetylzuur en dipyridamol gunstig voor secundaire preventie na een ‘transient ischaemic attack’ of een herseninfarct; een debat beëindigd. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1812-4.
- Schrama E, Eusman JP. [Ingezonden mededeling]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2672-3.
- Halkes PHA, Van Gijn J, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Algra A. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. ESPRIT Study Group. Lancet 2006;367:1665-73.
Antwoord
Onze collega’s herhalen hiermee de vraag die zij ook al aan de onderzoekers van het ESPRIT-onderzoek en de schrijvers van het begeleidend commentaar in het NTvG hebben gesteld, maar aldaar onvoldoende beantwoord vinden. Hoewel het niet expliciet in het addendum TIA staat vermeld, hebben wij ons wel degelijk afgevraagd of de grootte van de extra risicoreductie bij de combinatiebehandeling klinisch de moeite waard is. In laatste instantie is dat een vraag die niet objectief door empirisch onderzoek beantwoord kan worden, omdat een waardering van de grootte van het effect een subjectief of in het beste geval een intersubjectief oordeel vereist.1 Een gebruikelijke methode om een dergelijk probleem op te lossen, is te kijken naar de maatstaven die in analoge situaties werden gehanteerd. Ook kan men kijken naar de kosteneffectiviteit van analoge andere geaccepteerde behandelingen. Zowel volgens Eusma en Schrama als de ESPRIT-onderzoekers ligt de extra risicoreductie met de combinatiebehandeling ten opzichte van acetylsalicylzuur bij patiënten met een TIA of niet-invaliderend herseninfarct in dezelfde orde van grootte. De 4% extra risicoreductie in 3,5 jaar die Eusma noemt, is – ook als we kijken naar andere behandelingen – beslist niet gering. Uit de richtlijnen voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is voor het gebruik van antihypertensiva al genoegen genomen met 5% risicoreductie van hart- en vaatziekten in 10 jaar. Dit is een gevolg van het gekozen afkappunt van een tienjaarsrisico van sterfte van 10% dat correspondeert met een tienjaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit of morbiditeit van circa 20%. Met cholesterolsyntheseremmers gaat het maar weinig beter. Om eenzelfde risicoreductie te bereiken als met toevoeging van dipyridamol aan acetylsalicylzuur bij TIA- of CVA-patiënten is in het kader van primaire preventie gegeven het afkappunt gecombineerde behandeling met antihypertensiva en een cholesterolsyntheseremmer noodzakelijk (zie ook noot 33 en tabel 5 in genoemde standaard).2 De risicoreducties die volgens de standaard Cardiovasculair risicomanagement zijn vereist, zijn ook internationaal gezien volstrekt geaccepteerd. Beweren dat het extra effect van dipyridamol bij TIA- en CVA-patiënten klinisch niet relevant is, betekent met andere woorden dat men ook de klinische relevantie van een scala aan andere behandelingen op het gebied van hart- en vaatziekten ter discussie stelt. De bijwerkingen van dipyridamol brengen hier volgens ons geen verandering in. Gebruik van het middel gaat blijkens ESPRIT niet gepaard met extra bloedingscomplicaties. De meest voorkomende bijwerking van dipyridamol is hoofdpijn. Zelfs als de op klinische ervaring gebaseerde aanbeveling om insluipend te doseren om hoofdpijn te voorkomen onjuist zou blijken, is het gebruik van dipyridamol de moeite van het proberen waard. Deze bijwerking is namelijk geheel reversibel. Wel zijn we het met de ingezonden briefschrijvers eens dat van het gebruik van dipyridamol moet worden afgezien als de patiënt dat moet bekopen met persisterende hoofdpijn. Tj. Wiersma, namens de werkgroep TIA
- Wiersma Tj, Burgers JS. Het formuleren van aanbevelingen. In: Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, Swinkels JA, Van Barneveld TA, Van de Klundert JLM, redactie. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004:172-90.
- NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: Wiersma Tj, Goudswaard AN, redactie. NHG-standaarden voor de huisarts 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
