Advies Gezondheidsraad over griepvaccinatie

Inleiding

Gezonde volwassenen doorstaan een influenzavirusinfectie meestal zonder problemen. Bij mensen uit risicogroepen kan diezelfde infectie echter leiden tot ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit. Om hen te beschermen bestaat het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG): gerichte aanbieding en toediening van griepvaccinaties aan risicogroepen. Uit een evaluatie bleek dat dit programma bij volwassenen veel ziektelast en sterfte voorkómt en hierdoor kosten bespaart. Maar voor andere groepen was dat niet duidelijk, zoals bij kinderen met astma.1 Dat riep een aantal vragen op. Is verdere kostenbesparing mogelijk als men de indicatie uitbreidt naar gezonde personen tussen de 50 en 65 jaar? En is het eigenlijk zinvol om jongeren onder de 18 jaar met hoog risico te vaccineren? De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd hierover een advies uit te brengen. In dit artikel geven wij een samenvatting van dat advies.

Methode

De doelgroepen voor griepvaccinatie zijn vastgesteld met behulp van zeven criteria. Deze criteria vormden de leidraad voor een gefundeerde beslissing of specifieke vaccinatie voor een bepaalde doelgroep thuishoort in het publieke vaccinatieprogramma. De criteria staan opgesomd in tabel 1.23 Aan de hand van deze criteria beoordeelden de commissie beschikbare wetenschappelijke literatuur. Daarbij wogen gerandomiseerde interventieonderzoeken en vooral systematische reviews daarvan, relatief zwaar. De commissie betrok ook observationeel onderzoek in de besluitvorming, mits dit methodologisch van goede kwaliteit was. Dit gebeurde bijvoorbeeld bij relatief zeldzame complicaties als ziekenhuisopname en sterfte. In sommige gevallen was er te weinig bewijs beschikbaar of waren resultaten tegenstrijdig; dan was het oordeel van experts binnen de commissie doorslaggevend.

Gehandhaafde doelgroepen

Tabel 2 laat zien voor welke doelgroepen de commissie de indicatie handhaaft omdat ze voldoen aan de criteria. Een uitgebreide bespreking van deze groepen is niet noodzakelijk. Een uitzondering vormt de groep ‘kinderen met astma’. Diverse observationele onderzoeken suggereren dat vaccinatie een gunstig effect heeft op griepgerelateerde ziektelast bij kinderen met astma.1456 Het enige gerandomiseerde onderzoek bevestigde dit echter niet.7 Hierin zag men onder gevaccineerde kinderen geen reductie van het aantal of de ernst van astma-aanvallen. Bij hen was overigens wel sprake van een betere kwaliteit van leven tijdens de griep dan bij ongevaccineerde kinderen.8 Deze trial heeft echter kanttekeningen: tijdens één van de twee bestudeerde seizoenen was de incidentie van griep erg laag en gedurende de seizoenen verschilden de virusstammen en waargenomen trends van het mogelijke effect. Dit kan de resultaten beïnvloed hebben. Ook was de diagnose astma niet onafhankelijk bevestigd. Deze kanttekeningen hebben geleid tot discussie over de conclusies die aan dit onderzoek verbonden kunnen worden.9 Alle gegevens overziend is een gunstig effect van griepvaccinatie bij kinderen met astma momenteel niet uit te sluiten . Om aanbod van griepvaccinatie bij deze risicogroep te beëindigen is meer bewijs noodzakelijk. Daarom handhaaft de commissie vooralsnog de aanbeveling om kinderen met astma (die onderhoudsmedicatie hebben) griepvaccinatie aan te bieden.

Nieuwe doelgroepen

Gezonde zestig plussers

De effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde 50- tot 65-jarigen is niet onderzocht in goede klinische onderzoeken. De Gezondheidsraad wilde meer inzicht in sterfte en ziektelast in geval van griep in deze groep en heeft het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het UMC Utrecht gevraagd dit nader te onderzoeken. Hiervoor zijn Nederlandse gegevens over een periode van zes jaar gebruikt. De gemiddelde jaarlijkse overmaat aan sterfte, ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken in periodes van influenzaviruspredominantie werden vergeleken met die in referentieperiodes zonder predominantie. Bij 50- tot 65-jarigen werd tijdens griepperiodes een verhoogde ziektelast en sterfte gevonden.101112 De extra sterfte kwam vooral voor in de leeftijdscategorie van 60 tot 65 jaar. Het ging om 63 tot 132 extra sterfgevallen per winter, afhankelijk van gekozen referentieperiode. Ook de kans op extra ziekenhuisopnames was in deze groep het grootst: per winter in totaal 130 tot 327. Rekening houdend met de beperkingen en onzekerheden van dit type onderzoek, vond de commissie vooral de bevindingen bij mensen vanaf 60 jaar relevant. De kosteneffectiviteitsanalyses die aansluitend werd gedaan, maakten bovendien aannemelijk dat griepvaccinatie bij 60- tot 65-jarigen kosteneffectief is.13 De commissie heeft daarom besloten om gezonde 60- tot 65-jarigen toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie.

Gezondheidszorgpersoneel

Bij gezondheidszorgpersoneel is vaccinatie naar verwachting even effectief als bij gezonde volwassenen. Bij hen zelf is geen sprake van duidelijk verhoogde ziektelast door griep, maar uit gerandomiseerd onderzoek is wel gebleken dat vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel in verpleeg- en verzorgingshuizen de ziektelast bij patiënten vermindert.14151617 In 2 onderzoeken verminderde een hogere vaccinatiegraad bij personeel de sterfte van patiënten met ongeveer 40%.1415 In een derde onderzoek vond men bij een hogere vaccinatiegraad onder personeel (35% ten opzichte van 5%) in 1 jaar een reductie van 5 sterfgevallen en 2 ziekenhuisopnames per 100 patiënten.17 Naar verwachting geldt dit ook bij vaccinatie van personeel in ziekenhuizen. Personeel dat regelmatig en intensief contact heeft met patiënten met een verhoogd risico heeft bovendien een bijzondere verantwoordelijkheid, vindt de commissie. Vaccinatie van patiënten zelf biedt immers geen volledige bescherming.18 Een bijkomend belang is dat de continuïteit van adequate patiëntenzorg gewaarborgd wordt: vaccinatie van het gezondheidszorgpersoneel kan er immers ook voor zorgen dat het ziekteverzuim afneemt.1619 Ook andere professionals in de gezondheidszorg hebben volgens de commissie een bijzondere verantwoordelijkheid als zij direct contact hebben met patiënten met zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte in geval van griep. Denk bijvoorbeeld aan huisartsen en thuiszorgmedewerkers. In de praktijk is het moeilijk om verschillende typen patiëntcontacten scherp te onderscheiden. Algemene vaccinatie is daarom organisatorisch beter haalbaar en leidt tot een hogere vaccinatiegraad dan selectieve vaccinatie. De commissie beveelt daarom aan om al het gezondheidszorgpersoneel met direct patiëntencontact in de cure en care sector tegen griep te vaccineren.

Gezinscontacten

Gezinsleden kunnen een bron van infectie zijn voor mensen die extra risico lopen in geval van griep. Het is echter niet wetenschappelijk onderbouwd dat vaccinatie van al deze gezinsleden winst oplevert. Op grond van onderzoek bij gezondheidszorgpersoneel is het aannemelijk dat vaccinatie van gezinsleden de overdracht van het influenzavirus binnen het gezin reduceert en dat personen met zeer hoog risico zo minder in aan griep blootgesteld worden, ook als zij zelf al gevaccineerd zijn.14-17 Daarom adviseert de commissie vaccinatie voor gezinsleden van patiënten die een bijzonder hoog risico lopen, zoals patiënten met ernstige afwijkingen en stoornissen van hart- of longfunctie die ondanks medicatie grote kans hebben op decompensatie hiervan, patiënten met ernstig lever- of nierfalen en patiënten met een onvoldoende functionerend afweersysteem.

Een overzicht van de nieuwe doelgroepen staat in tabel 3.

Andere doelgroepen (nog) niet opnemen

Zwangeren

Bij gezonde zwangere vrouwen is geen extra ziektelast door griep gevonden.202122 Bovendien is effectiviteit van griepvaccinatie bij hen niet aangetoond.20 Griepvaccinatie voor zwangere vrouwen ter bescherming van het pasgeboren kind lijkt ook niet zinvol. Bij kinderen onder de zes maanden is er wel extra ziektelast door griep, maar geen wetenschappelijk bewijs dat vaccinatie van de moeder het aantal infecties of de gevolgen van griep bij deze kinderen vermindert.2023 De commissie ziet dan ook geen reden om gezonde zwangere vrouwen toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie.

Kinderen

Bij gezonde kinderen jonger dan twee jaar is geen sprake is van extra sterfte door griep, maar waarschijnlijk wel van extra ziektelast.2324 De Gezondheidsraad heeft ook hier extra onderzoek naar laten doen. Daaruit bleek een overmaat aan ziekenhuisopnames en huisartsbezoeken, vooral bij kinderen tussen de nul en zes maanden.1011 Voor deze leeftijdscategorie is het griepvaccin echter niet geregistreerd. Voor kinderen van zes maanden tot twee jaar is wel een vaccin beschikbaar, maar effectiviteit daarvan is niet aangetoond.252627 De commissie adviseert dan ook niet om gezonde kinderen jonger dan twee jaar te vaccineren. Wel pleit de commissie voor onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie bij deze kinderen. Bij kinderen boven de twee jaar bleek griepvaccinatie wel effectief, maar niet nodig. In deze groep leidt griep niet tot meer ernstige ziekte of sterfte.1123242628 De commissie vindt daarom dat gezonde kinderen ouder dan twee jaar niet aan de doelgroepen voor griepvaccinatie toegevoegd hoeven te worden..

Overige groepen

De commissie heeft nog een aantal groepen beoordeeld:

• beroepsgroepen met intensieve contacten in de bevolking (bijvoorbeeld leerkrachten);
• beroepsgroepen met intensieve contacten met pluimvee (bijvoorbeeld pluimveehouders);
• drugs- en/of alcoholverslaafden (die niet vallen onder bestaande risicogroepen).

Vervallen doelgroepen

Furunculose

Bij patiënten met furunculose en hun gezinsleden kan na griep secundaire stafylokokkenpneumonie optreden. Dit risico lijkt echter gering. Bovendien is effectiviteit van griepvaccinatie bij deze groep onbekend. De commissie adviseert dan ook om deze groep uit het NPG te verwijderen. Wel bepleit de commissie dat artsen extra alert zijn op bacteriële superinfecties met S. aureus bij patiënten met furunculose.

Tabel 4 laat alle groepen zien waarvoor de commissie géén aanbeveling geeft.

Implementatie

Rol van de huisarts

De huisarts geeft 94% van alle griepvaccinaties.29 Hiermee vormen huisartsen het belangrijkste distributiekanaal voor griepvaccinatie. Gezien de huidige vaccinatiegraad is de huisartsenpraktijk inderdaad de juiste plaats voor uitvoering van griepvaccinatie. Hierbij is een goede organisatie van het oproepen en vaccineren van geïndiceerde patiënten van belang.30

Rol van de bedrijfsarts

Bij gezondheidszorgpersoneel is vaccinatie door de huisarts echter niet de meest logische oplossing. Voor deze doelgroep is vaccinatie op de werkplek een betere optie, waarbij ARBO-diensten mogelijk een rol kunnen spelen.31

Conclusie en beleidsreactie

Samenvattend heeft de commissie aanbevolen om griepvaccinatie aan te bieden aan vijftien doelgroepen. Voor elf groepen is de bestaande aanbeveling gehandhaafd (tabel 2). De commissie adviseert daarnaast om vier nieuwe doelgroepen op te nemen (tabel 3), om de aanbeveling voor patiënten met furunculose en hun gezinsleden in te trekken en om de overige besproken doelgroepen geen vaccinatie aan te bieden (tabel 4). De commissie bespreekt ook mogelijkheden om de vaccinatiegraad te handhaven of verder te verhogen. Hiervoor verwijzen we naar het volledige advies.10

Inmiddels heeft de minister van VWS op het uitgebrachte advies gereageerd.32 Conform het advies handhaaft hij bestaande doelgroepen met uitzondering van patiënten met furunculose, en voegt hij personen van 60 tot 65 jaar aan het NPG toe. De minister ziet het belang van vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel dat beroepsmatig contact heeft met (risico)patiënten, maar vindt dit in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de werkgever. Deze groep wordt daarom niet in het NPG opgenomen. Hij overlegt met relevante koepelorganisaties om te kijken hoe de vaccinatiegraad van gezondheidszorgpersoneel verhoogd kan worden. De minister vindt dat er nog onvoldoende bekend is over de veiligheid en doelmatigheid van het vaccineren van gezinsleden van personen met zeer hoog risico op ernstige ziekte of sterfte in geval van griep. Hierin wijkt hij af van het advies van de Gezondheidsraad, die geen bijzonder risico voor de veiligheid zag. De minister betwijfelt ook de uitvoerbaarheid hiervan.

De overgenomen aanbevelingen van de Gezondheidsraad zullen in verband met de voorbereidingstijd met ingang van 2008 geïmplementeerd zijn.