Afscheidssymposium Wim Stalman

Waar ken ik jou van?

Elke grotere bijeenkomst die het NHG organiseert, begint met bekende taferelen. Mensen zien elkaar na een tijdje weer en groeten elkaar enthousiast. Soms worden zoenen uitgewisseld, vaker schouderklopjes. En dan ontspinnen zich geanimeerde gesprekken, over het vak, over de situatie thuis, over waar iedereen mee bezig is geweest in de afgelopen periode en over recente ontwikkelingen (dit keer natuurlijk vooral de strubbelingen rondom de huisartsenhonoraria). Als de zaal volstroomt met mensen, gaat dat dan ook met veel geroezemoes gepaard.

Aanleidingen tot deze middag

Ted van Essen, de nieuwe voorzitter van het NHG, opent het symposium. Hij heet de aanwezigen welkom en dan met name Stalman zelf, wiens nieuwe aanstelling als hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan de VU uitgerekend deze dag ingaat. Van Essen gaat in op de rol die Stalman tijdens zijn voorzitterschap heeft gespeeld en de vele zaken die deze op de rit heeft gezet. Ook noemt hij de ontvangst van de Bertelsmann-prijs 2000. Maar het NHG heeft ook in de nabije toekomst veel op zijn bordje, zoals de ontwikkeling van patiëntenparticipatie, afstemming met de zorgverzekeraars, ICT ontwikkelingen, en de Europese afstemming. En uiteraard het wetenschapsbeleid. Eerste stap van het NHG op dit gebied was het inventariseren van lacunes in de wetenschappelijke onderbouwing van de standaarden, met de bedoeling hiermee onderwerpen te vergaren voor nieuw op te zetten onderzoek. Mevrouw C. Polak, journaliste, die de middag leidt, vat de toespraak van Van Essen kernachtig samen: ‘Als ik het goed begrijp, dan heeft het NHG een belangrijke internationale prijs gewonnen met iets wat allerlei lacunes vertoont!’

In de lacunebak

Vervolgens krijgt Marjolein Tasche, staflid Wetenschapsbeleid van het NHG, het woord. Zij schetst de werkwijze die tot dusver is gevolgd om de lacunes in de wetenschappelijke onderbouwing van de standaarden in kaart te brengen (zie elders in Huisarts en Wetenschap het artikel ‘Inventarisatie van lacunes in huisartsgeneeskundige kennis: zeventig standaarden doorgelicht’). Na deze inventarisatie, stelt Tasche, moeten de onderzoeksonderwerpen worden geprioriteerd en uitgedragen naar onderzoekers, beleidsmakers en en subsidiënten. Zij noemt verschillende manieren om dit te doen. ‘Het NHG doet al veel op wetenschapsgebied’, meent Tasche. ‘Het Fonds Alledaagse Ziekten gaat zijn vierde jaar in en elk jaar worden hieruit twee tot drie onderzoeken gefinancierd. En ook is er de jaarlijkse NHG-Wetenschapsdag. Maar er moet meer gebeuren.’ Het is niet voldoende om de lacunes in de onderbouwing van standaarden te inventariseren, want ook verdienen andere onderwerpen aandacht. Bijvoorbeeld onderdelen van het medisch handelen die (nog) niet worden gedekt door richtlijnen, maar ook facetten van de huisartsgeneeskunde als de huisarts-patiëntrelatie, praktijkvoering en kwaliteit van zorg. Dit alles is echter lang niet eenvoudig, dus is begonnen met het screenen van de standaarden, die immers een aanzienlijk deel van de hedendaagse huisartsgeneeskunde dekken. Deze screening leverde een ‘lacunebak’ op met maar liefst 875 onderwerpen, dus gemiddeld 12,5 per standaard. Hiermee wordt nu al een jaar experimenteel gewerkt, en het blijkt mogelijk de onderwerpen te prioriteren en te gebruiken als bron voor programmathema's en onderzoeksvragen. In hoeverre deze inventarisatie daadwerkelijk voor de huisartsgeneeskunde relevant onderzoek stimuleert, moet echter nog blijken.

Evidence based medicine?

D.E. Grobbee, hoogleraar Epidemiologie aan het Julius Centrum te Utrecht, geeft een beschouwing vanuit de onderzoekskant. Hij kiest daarbij nogal eens een relativerende invalshoek. ‘Evidence based medicine, wat is dat eigenlijk? En hebben we niet meer behoefte aan medicine based evidence?’ ‘Niet alles is bewijsbaar en ook is het een illusie te denken dat alle medisch handelen te onderbouwen is.’ En: ‘Medische afwegingen blijven een zaak tussen arts en patiënt.’ Grobbee pleit voor een researchagenda. ‘Huisartsgeneeskundig onderzoek bestaat niet. Maar wel onderzoek dat relevant is voor de huisartsgeneeskunde.’ Die relevantie van onderwerpen is vast te stellen door te kijken naar de frequentie van een aandoening en deze af te zetten tegen de ernst ervan. En vervolgens is een programmatische aanpak nodig. Want: ‘Alledaagse ziekten zijn geen “sexy” onderzoeksonderwerpen. Ze zijn (vaak) niet commercieel interessant en er bestaan geen patiëntenverenigingen voor.’ Het Fonds Alledaagse Ziekten is volgens Grobbee dan ook een goed initiatief, zij het misschien niet ideaal en in elk geval te bescheiden. Samenvattend stelt hij dat er veel lacunes in kennis blijken te zijn en dat dus onderzoek nodig is dat medicine based evidence oplevert. Maar er moet oog blijven voor het gegeven dat er problemen zijn waarvoor niet altijd (wetenschappelijke) oplossingen voorhanden of nodig zijn.

Dat leggen we voor

Na de pauze vindt een forumdiscussie plaats onder leiding van mevrouw Polak. Als eerste vraag legt zij aan het forum voor: ‘Is het wenselijk dat wetenschappelijk onderzoek wordt gestuurd door gesignaleerde lacunes?’ H.J. Smid, directeur ZorgOnderzoek Nederland, stelt dat dat wenselijk is en dat dit ook al veelvuldig gebeurt. Maar ondanks zijn waardering voor de omvang van het NHG-onderzoek en de openheid daarover, meent hij dat een inventarisatie van lacunes niet voldoende is. En er zou niet alleen naar de standaarden moeten worden gekeken. Dat vinden ook de overige forumleden. J.A. Knottnerus, hoogleraar Huisartsgeneeskunde te Maastricht en vice-voorzitter van de Gezondheidsraad, vult aan dat zijns inziens ‘moet worden voorkomen dat binnen één bureau door een groepje wijze mensen wordt vastgesteld welk onderzoek moet worden gedaan. Er moet ruimte blijven voor nieuwe ideeën en inbreng’. Volgens Smid moeten onderzoeksonderwerpen wel ‘top-down’ worden vastgesteld, met inbreng van deskundigheid uit het veld. ‘Ergens moet op een gegeven moment een visie worden ontwikkeld. We moeten dus investeren in de toekomst, want er komt toenemende druk door chronische ziekten vanwege de vergrijzing van de bevolking en er komen verschuivingen in de zorgpatronen. Juist huisartsen signaleren praktische problemen en wij moeten daarmee rekening houden.’

J.P.M. Zoun, directeur van het Nederlands Astma Fonds, vertelt dat ‘kwaliteitsonderzoek op een gegeven moment zo ongeveer doel op zichzelf werd. Dat doen we nu anders, waarbij de rol van de patiënt belangrijker is geworden. Als wij bijvoorbeeld constateren dat er steeds vaker astma bij kinderen voorkomt, willen wij dat er onderzoek komt naar de oorzaken daarvan.’ Vanwege de beperkte hoeveelheid financiële middelen is volgens hem echter ook het effect van onderzoek belangrijk. Volgens B. Meyboom, hoogleraar huisartsgeneeskunde te Groningen, is een zekere eigenwijsheid nodig: ‘Tijden veranderen nu eenmaal, dus je moet je niet altijd laten sturen. Bij ons werd onderzoek naar chronische ziekten al gestart toen daar nog heel weinig belangstelling voor was.’ Volgens haar zijn de contacten met patiënten erg belangrijk: ‘Wij vragen patiënten wat zij nu eigenlijk zelf als probleem ervaren en haken daarop in.’

Polak stelt dat er nu eenmaal veel ziektes zijn waarvoor geen ‘collectebusfondsen’ bestaan. Hoe kom je dan achter een onderzoeksbehoefte? Smid meent dat daar wel studies naar zijn en dat er voldoende onderwerpen liggen om de komende jaren onderzoek naar te kunnen doen. Het gaat vooral om prioritering aanbrengen.

Zoun onderschrijft het belang van prioritering om middelen te verkrijgen van de patiëntenverenigingen: ‘zo'n prioriteitenlijst kan dan naast die van ons worden gelegd en dan kunnen we bekijken of er overlappende onderwerpen zijn dan wel op bepaalde thema's overeenstemming kan worden bereikt.’

Knottnerus pleit ervoor dat niet tot in detail onderzoeksonderwerpen worden voorgeschreven. ‘Geef grote lijnen aan, of maak bundelingen van onderwerpen. Onderzoekers zijn aan de hand daarvan uitstekend in staat om zelf te formuleren wat en hoe moet worden onderzocht.’ Vanuit de zaal wordt geprotesteerd: ‘Onderzoekers kunnen ongetwijfeld uitstekende onderzoeksvragen stellen, maar toch niet weten wat in het veld leeft. Wat betreft de huisartsgeneeskunde is dat veel beter te distilleren vanuit de NHG-Standaarden.’

Eveneens uit de zaal komt het voorstel om de werkgroepen die destijds de standaard hebben gemaakt, weer bijeen te roepen om voor hun ‘eigen’ standaard aan te geven welke lacunes met voorrang zouden moeten worden onderzocht. Een andere deelnemer vertelt hoe nu al twee keer onderzoeksvoorstellen zijn afgewezen ‘omdat er al een standaard over bestond en voorrang moest worden gegeven aan nieuwe onderwerpen’. De ‘lacunebak’ geeft van nu af aan dit soort onderzoeksvoorstellen hopelijk meer kans van slagen.

Polak vat samen dat prioritering dus vanuit drie niveaus kan plaatsvinden: vanuit de werkgroepen, de patiënten en de financierende fondsen. Zaak is om nu te zoeken naar afstemmingsmogelijkheden tussen deze drie niveaus. Het laatste woord vanuit de zaal wordt genomen door mevrouw C. Hermann (Tweede-kamerlid voor Groen-Links): ‘Ook in de politiek wordt veel gesproken over huisartsen en is men erop gericht dat zij goede zorg kunnen leveren. Als het een breed bevolkingsbelang dient, kunnen de huisartsen zich dus ook tot de politiek richten, want die is daarvoor.’

Duit in het zakje

Als Polak de geanimeerde forumdiscussie heeft afgesloten, krijgt N.C. Oudendijk, directeur Curatieve Somatische Zorg van het ministerie van VWS, het woord. Deze bedankt Stalman voor de plezierige samenwerking in de afgelopen jaren. Hij refereert aan een recent gesprek tussen de minister van VWS en het NHG. Een buitengewoon belangrijke uitkomst van dit gesprek was dat zal worden toegewerkt naar een structurele, maar vooral eigenstandige, financiering van het NHG. Ook de voorstellen uit het NHG-Wetenschapsbeleid vielen bij de minister in goede aarde: ‘Er is een “lacunebak” aangelegd met onderwerpen die in het belang van de patiënt met relatief eenvoudige middelen op systematische wijze kunnen worden onderzocht. Naast alle andere doelstellingen die je zou kunnen bedenken, betreft dit zaken vanuit de alledaagse werkelijkheid en dat spreekt aan. De prioritering aanbrengen kan het NHG vervolgens zelf wel’, chargeert Oudendijk. ‘Laten we dus maar een “fondsje” beginnen.’ Op de gespannen vraag hoeveel geld daar dan inkomt, meldt Oudendijk: ‘Eén tot twee miljoen is toch wel het minste waarmee je begint!’

De scheidend voorzitter zelf

Als laatste komt Stalman zelf aan het woord. Een samenvatting van zijn speech is op de pagina hiernaast opgenomen. Hij sluit af met een dankwoord. ‘Ik heb dertien jaar lang in een “goed nest” gezeten’, aldus Stalman, die vervolgens zijn collega-huisartsen, de ‘meiden’ van de receptie en het directiesecretariaat, en zijn ‘maatjes uit het bestuur’ bedankt. Van Essen op zijn beurt dankt Stalman voor het vele goede werk dat hij voor het NHG heeft verricht tijdens zijn dertien jaar in de NHG-besturen, maar ook voor zijn rol in de Werkgroep Coördinatie Informatisering en Automatisering en als voorzitter van de Raad voor de Huisartsopleiding en de Autorisatie Commissie. Niet geheel als verrassing is Stalman dan ook de NHG-speld toegekend, die hem wordt opgespeld door zijn opvolger. ‘Deze heeft Stalman meer dan verdiend’, aldus Van Essen. De afscheidnemende voorzitter heeft nog één keer de lachers op zijn hand: ‘Ik had de NHG-oorbellen ook wel leuk gevonden!’

Uiteraard worden de sprekers en de leden van het forum nog bedankt voor hun bijdragen. En dan is het tijd voor de afscheidsreceptie. Zoals de middag begon, eindigt hij ook weer: het geroezemoes zwelt aan en bekenden zoeken elkaar weer op. Tijdens een gezellige, geanimeerde borrel nemen de aanwezigen persoonlijk afscheid van de scheidend NHG-voorzitter. (AS)