‘Alles op één hoop onder de noemer depressie’

Daar kom je nooit meer vanaf…

Van Weel vindt haar motivatie bovenal in het zoeken naar gespreksinterventies waar de huisarts iets aan kan hebben en ook haar proefschrift richtte zich op de ‘huisartsenkant’ van depressie: ‘De media schilderen depressie af als zijnde alleen maar somber en ernstig. Je komt daar als het ware nooit meer vanaf. Maar geldt dat ook wel voor de eerste lijn, of is dat alleen maar zo bij doorverwezen patiënten? Mijn promotieonderzoek toonde aan dat dit beeld inderdaad niet klopt. De prognose van depressie in de eerste lijn is gunstiger.’ De oorzaak daarvan is niet alleen dat de ‘ernstige’ patiënten worden doorverwezen als de huisarts zelf geen gat meer ziet in de behandeling. ‘Je ziet ook dat er in de loop der jaren een verschuiving is in hoe we over depressie zijn gaan denken. Dat komt onder meer door het gebruik van de DSM-IV-classificatie: we vatten daardoor veel meer onder de noemer depressie. En als je andere dingen onder depressie schaart, is het beloop ook anders.’ In haar promotieonderzoek volgde Van Weel gedurende 10 jaar 222 mensen met een depressie. Bij het grootste deel van hen (60 procent) bleef de depressie beperkt tot één episode. ‘Dat beeld is dus heel anders dan in de tweede lijn; daar tref je tussen de 50 en 90 procent recidieven aan. Dat komt natuurlijk vooral doordat patiënten in de tweede lijn terechtkomen wanneer hun klachten bij behandeling in de eerste lijn niet overgaan.’

Wel of geen oorzaak

Volgens Van Weel moeten we onderscheid maken tussen depressies die ‘zomaar’ ontstaan en depressies om een aanwijsbare reden. ‘In de DSM wordt alles op één hoop gegooid, maar dat is niet goed. Als mensen depressief worden vanwege een bepaald probleem, dan kan er misschien iets aan dat probleem worden gedaan. En ook grijpen we veel te snel in als iemand bijvoorbeeld in een rouwproces zit. Het lijkt wel of we steeds korter mogen rouwen en er wordt druk gelegd op mensen dat “het nu maar eens over moet zijn”. De diagnose depressie wordt er dan veel te snel op geplakt.’ De huisarts kan vaak heel goed zijn patiënten helpen bij het omgaan met hun depressieve klachten, meent Van Weel. ‘Als mensen vat krijgen op de oorzaak of het onderliggende probleem, zijn ze vaak al een heel eind op weg. Het is ook de vraag of patiënten met een depressie vanwege een duidelijke oorzaak, wel altijd gebaat zijn bij een pilletje. Dat is natuurlijk veel waarschijnlijker bij depressies die “zomaar” ontstaan.’

Iedereen hetzelfde pilletje

Doordat we zo anders zijn gaan kijken naar depressie, is er ook een ander nadeel. Van Weel: ‘Een paar jaar geleden kregen we ervan langs omdat er zoveel onderdiagnostiek van depressie zou zijn en omdat we depressie onderbehandelden. Dus zijn we veel meer als depressie gaan labelen en gingen we ontzettend veel antidepressiva voorschrijven. Nu wijzen de cijfers uit dat die antidepressiva niet zo goed helpen en krijgen we dus te horen dat we die niet zo snel moeten voorschrijven. Maar doordat we van alles onder de noemer depressie zijn gaan vatten en we geen onderscheid maken tussen depressies waarvoor al dan niet een oorzaak aanwijsbaar is, geven we iedereen hetzelfde pilletje. Geen wonder dat het effect daarvan dan “verdunt”. Het lijkt me beter als we met de standaard in de hand heel goed naar de individuele patiënt kijken en samen met hem naar de oorzaak én de behandeling zoeken. Je ontneemt mensen hun coping-technieken als je alles maar meteen klakkeloos onderdrukt met medicijnen, voor zover die al effect hebben. Bovendien gaat het vaak helemaal niet om depressie maar om “gewone” klachten van somberheid.’

Duwtje in de rug

Van meet af aan is Van Weel geïnteresseerd geweest in de communicatie met de patiënt. ‘Veel dingen gaan echt vanzelf over, maar soms helpt praten of moet de patiënt even een duwtje in de rug krijgen. Mensen kunnen vaak prima zelf uit de problemen komen en hebben uitstekende coping-vaardigheden. Ze zijn alleen soms de grip op wat hun overkomt even kwijt. Daarom ben ik een sterk voorstander van patient empowerment en dat is een belangrijk uitgangspunt bij problem solving treatment.’ Van Weel verklaart meteen haar eigen taalgebruik: ‘Er wordt vaak gesproken van “problem solving therapy” maar ik vind voor huisartsen “treatment” een beter woord en het is uiteindelijk hetzelfde.’ Zij beschouwt haar belangstelling voor problem solving treatment (PST) als een logisch gevolg van haar proefschrift. ‘Kijkend naar het beloop van depressies, blijkt dat we maar 5 tot 10 procent naar de tweede lijn doorverwijzen. Wij huisartsen doen dus veel zelf, gebruikmakend van pillen en praten. Vooral dat praten vind ik interessant, maar het kan vaak beter dan we nu doen.’

Uit de kluiten gewassen dubbelconsult

Zowel cognitief gedragstherapie (CGT) als PST heeft de belangstelling van Van Weel. ‘Maar wil je effect hebben, dan zou je bij depressie minstens tien CGT-gesprekken van een uur moeten hebben met een patiënt en dat is voor de huisarts natuurlijk veel te lang. Inmiddels zijn er wel tekenen dat het wat korter moet kunnen, maar het is de vraag of de huisarts dat zelf wel kan. Daarom kwam ik uit bij PST. Deze techniek is afgeleid van de CGT, maar simpeler en vooral ook korter. Het cognitieve deel is wat beperkt gehouden, maar het gedragstherapeutische aspect krijgt juist heel veel aandacht. En het is sterk gericht op probleemoplossing.’ Patient empowerment is dus het sleutelwoord bij PST. ‘Patiënten die tijdelijk de grip op hun leven zijn kwijtgeraakt, krijgen een heel systematische methodiek aangereikt om met hun problemen om te gaan. Volgens wat er aan actuele gegevens beschikbaar is, werkt dat bij milde tot matige depressie in de eerste lijn ook wanneer huisartsen het uitvoeren. En het gaat om vier tot zes gesprekken met een lengte die ik “een uit de kluiten gewassen dubbelconsult” noem. Je leert de patiënt om steeds een cyclus van dezelfde stappen te doorlopen, en dat maken mensen zich in redelijk korte tijd eigen.’

GGZ-minded huisartsen

‘Problem solving treatment komt nu echt op de markt’, stelt Van Weel. ‘We zouden willen dat we bij bepaalde klachten CGT-technieken en PST aan elkaar zouden kunnen plakken. Maar als je dat allemaal wilt oppakken in de huisartsenpraktijk, zul je als huisarts wel heel erg GGZ-minded moeten zijn. Bovendien is een absolute voorwaarde dat je er goed voor wordt gehonoreerd, want psychologische behandelingen kosten veel tijd en die kun je dan niet aan andere zaken besteden. Maar idealiter, als die honorering op orde is, zouden we graag willen dat huisartsen die dit onderwerp zelf willen oppakken, daartoe ook worden gestimuleerd.’

Symposium over GGZ

Van Weel is blij dat de belangstelling voor korte psychologische behandelingen momenteel zo toeneemt. Dat komt natuurlijk ook doordat het NHG-Standpunt GGZ is verschenen.Noot 1 Voorafgaand aan de ledenvergadering in mei vindt een symposium plaats over GGZ.Noot 2 Tijdens dat symposium is er aandacht voor het ZonMw-Programma Alledaagse Ziekten en dan worden drie onderzoeken besproken die daaruit zijn gesubsidieerd; alle drie over GGZ-onderwerpen. Van Weel: ‘Daarbij worden twee PST-projecten gepresenteerd, mét de consequenties ervan voor de huisarts. Ook is er aandacht voor wat je als huisarts kunt delegeren. Want veel huisartsen zullen zelf niet al die GGZ-klussen willen of kunnen doen en het werk dus zoveel mogelijk delegeren. Maar evenzoveel huisartsen vinden het leuk en interessant en zullen de GGZ wel degelijk zelf willen doen. Richard Starmans en Ron Glotzbach, allebei kaderhuisarts GGZ, houden op het symposium korte inleidingen hierover en dat zal wel stof tot discussie geven.’

Delegeren en zelf doen

Hoeveel de huisarts kan delegeren hangt uiteraard ook af van het praktijkpersoneel. ‘Dat zal per praktijk wel heel erg gaan verschillen, afhankelijk van de interesses van de individuele huisarts zelf en van diens praktijkmedewerkers.’ Ook zijn er verschuivingen te verwachten in de functionarissen die in de praktijk de GGZ gaan verlenen. ‘De laatste tijd nam in veel praktijken een SPV’er deel van de GGZ in de huisartsenpraktijk voor haar rekening. We hopen dat die SPV’er nu een echte eerstelijner wordt, en dat betekent dat daarvoor een opleiding moet komen. Maar in de huisartsenpraktijken waar succesvolle activiteiten wáren, moet je ze natuurlijk niet weghalen.’ PST kan volgens Van Weel ook uitstekend worden toegepast door de SPV’er en de toekomstige POH-GGZ.

Nog meer mogelijkheden

Van Weel ziet nog meer mogelijkheden voor PST. ‘Je kunt mensen met behulp van PST weer in hun kracht zetten. Huisartsen luisteren vaak al heel goed naar hun patiënten, maar wie nog een stapje verder gaat, kan veel bereiken. Ook bij leefstijlveranderingen, bijvoorbeeld in het kader van preventie, is de techniek bruikbaar en is patient empowerment heel belangrijk. Want iemand verandert alleen maar als hij ziet wat zijn eigen winst is en als hij vertrouwen heeft in zijn eigen kracht. We weten inmiddels maar al te goed dat er niet erg veel is dat helpt om mensen hun gedrag te laten veranderen. We moeten dus heel goed kijken naar de paar dingen waarvan we weten dat ze wél werken!’

Tijdsefficiënt leren vissen

Gevraagd naar wat ze haar belangrijkste boodschap vindt, komt Van Weel terug op terughoudendheid in de diagnostiek. ‘Noem niet alles meteen een depressie. Rouw is bijvoorbeeld heel natuurlijk en hoort erbij. Misschien is het wel zo dat je je verdriet niet goed verwerkt als je niet de tijd krijgt of neemt voor je gevoelens. Het is ook hoe onze maatschappij steeds meer in elkaar gaat zitten: je mag niet veel meer voelen, of het nou gaat om keelpijn of verdriet. Vanuit die maatschappij is er druk om snel beter te zijn en daardoor gaan we dingen doen die helemaal niet goed zijn. Maar wie weet zijn gesprekken met CGT en PST ook wel tijdsefficiënt. Hoe ging ook alweer dat gezegde? “Als je een man een vis geeft, voed je hem voor een dag. Als je hem leert vissen, voed je hem voor zijn hele leven.” Zo ook kun je misschien je patiënt wel coping-strategieën leren waar hij zijn leven lang iets aan heeft, zodat hij uiteindelijk minder vaak op je spreekuur komt.’

Ans Stalenhoef, eindredacteur In de praktijk