Als een huisarts van een patiënt af wil

Samenvatting

Drewes YM, Eekhof JAH. How GPs can remove patients from their lists. Huisarts Wet 2013;56(6):282-5.

Under all circumstances, general practitioners should act professionally. However, sometimes the relationship between GP and patient has broken down to such an extent that the GP would like to end the treatment relationship. Is this possible? On the basis of the Royal Dutch Medical Association guideline and an example taken from daily practice, this article describes under which conditions GPs can break the doctor–patient contract. There must be valid reasons and standards of due care for termination must be satisfied. For example, the GP should take the patient’s medical condition into consideration. This article reviews the application of these reasons and due care requirements in practice.

De kern

Volgens de WGBO kan de hulpverlener de behandelingsovereenkomst niet opzeggen, tenzij er ‘gewichtige redenen’ zijn.
Beëindiging is mogelijk als de arts zich heeft ingespannen om de behandelrelatie tot een aanvaardbare situatie terug te brengen en hij aan zorgvuldigheidscriteria heeft voldaan.
Juridisch advies over de onderbouwing van de beëindiging kan worden ingewonnen bij de KNMG-artseninfolijn of bij een advocaat.
De huisarts moet zich bij beëindiging inspannen voor continuering van de medisch noodzakelijke hulp voor de patiënt.

Inleiding

In de dagelijkse praktijk krijgen huisartsen geregeld te maken met juridische problemen. De huisarts moet vragen beantwoorden als: mag een dochter het obductieverslag van haar overleden vader inzien? Hoe zit het met het recht van een gescheiden vader om het dossier van zijn kinderen in te zien? Wanneer is er bij lijkvinding sprake van een onnatuurlijke dood? Huisartsen zijn vaak niet op de hoogte van de juridische regels en de daarop betrekking hebbende KNMG-Richtlijnen. In een serie ‘Huisarts & recht’ bespreken een gezondheidsjurist en een huisarts een aantal veel voorkomende juridische problemen waarmee huisartsen te maken krijgen.

Vraag

Wanneer een huisarts een praktijk start of overneemt krijgt hij te maken met een groot aantal nieuwe patiënten met verschillende medische achtergronden en persoonlijkheden. Met elk van hen moet de huisarts in de loop van de tijd een werkbare relatie opbouwen. Met de ene patiënt kan hij beter overweg dan met de andere en door de jaren heen selecteert zich dat wel min of meer uit: de stijl van de huisarts is bepalend voor de cultuur in de praktijk. Als het patiënten niet bevalt in een praktijk, stappen ze nog wel eens over naar een collega, terwijl andere patiënten zich juist aanmelden. Als een huisarts zich onheus bejegend voelt door een patiënt moet hij zich professioneel opstellen: het is aan hem om de communicatie in goede banen te leiden, daarvoor is hij als medische beroepsbeoefenaar in de eerste plaats verantwoordelijk. Toch kan de behandelrelatie tussen huisarts en patiënt zo verstoord raken dat de huisarts niet meer weet hoe hij met de patiënt verder moet. Kan de huisarts de behandelrelatie dan beëindigen? Onder welke omstandigheden mag de huisarts hiertoe het initiatief nemen? En aan welke randvoorwaarden moet hij voldoen, voordat hij tot een dergelijke stap mag overgaan?

Casus

De huisarts zit met zijn handen in het haar. Mevrouw Borgman, een veertigjarige borderlinepatiënte, heeft vrijwel dagelijks contact met de praktijk, ze belt voortdurend en wordt boos als de huisarts niet aan haar wensen voldoet. Als ze naar de praktijk komt, staat ze schreeuwend en eisend voor de balie en wil meteen geholpen worden. Als medicatie krijgt ze onder andere een wekelijkse injectie met een antipsychoticum. Ze belt wanneer ze denkt dat ze een injectie nodig heeft en eist dan dat ze deze onmiddellijk krijgt. De ggz is bij de begeleiding van mevrouw Borgman betrokken en weet zich evenmin raad met haar grillige en agressieve gedrag. De huisarts heeft al verschillende malen geprobeerd met haar te praten, maar zonder resultaat. Ook de ggz ziet geen oplossing. De assistentes kunnen niet tegen de patiënte op en zijn bang voor haar. De huisarts heeft zelf onderhand ook een aversie tegen mevrouw Borgman ontwikkeld, die zijn professionele taakuitoefening in de weg staat. Hij heeft haar al een paar keer gevraagd een andere huisarts te zoeken, maar aan dat verzoek geeft ze geen gehoor. De huisarts zou de behandelrelatie met de patiënt willen beëindigen, maar weet niet hoe hij dat aan moet pakken.

Als er een behandelrelatie tussen een arts en een patiënt bestaat, is er juridisch sprake van een contract, een ‘behandelingsovereenkomst’ genaamd. Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is bij deze overeenkomst nauwelijks sprake van contractvrijheid voor arts en patiënt. Ter bescherming van de patiënt gelden er voor de arts en andere hulpverleners allerlei verplichtingen, waarvan zij niet mogen afwijken. Zo is in de WGBO vastgelegd dat de hulpverlener de behandelingsovereenkomst niet kan opzeggen, tenzij er – zoals dat heet – ‘gewichtige redenen’ zijn (art. 7:460 BW). De patiënt mag de behandelingsovereenkomst wel te allen tijde opzeggen, bijvoorbeeld omdat hij wil overstappen naar een andere praktijk.

Het (zwaarwegende) belang van de gezondheid van de patiënt laat niet toe dat de arts eenzijdig het besluit kan nemen de behandelingsovereenkomst zonder meer op te zeggen en de hulpverlening te staken. Wat we onder ‘gewichtige redenen’ moeten verstaan, hangt af van de omstandigheden van elk geval. Bij het opstellen van de wet zijn in de parlementaire stukken een aantal voorbeelden genoemd (zoals verhuizing, verstoring van de vertrouwensband) en sinds de invoering van de WGBO heeft men in de (tucht)rechtspraak verder uitgewerkt onder welke voorwaarden een arts de behandelingsovereenkomst kan opzeggen en aan welke zorgvuldigheidsvereisten hij dan moet voldoen. De KNMG heeft deze voorwaarden en zorgvuldigheidseisen omschreven in de Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst [kader].

Kader

Is een behandelingsovereenkomst met de patiënt tot stand gekomen, dan kan de arts die slechts onder bepaalde voorwaarden opzeggen. Verschillende gewichtige redenen kunnen worden onderscheiden.

De patiënt gedraagt zich onheus of agressief jegens de arts of anderen.

De patiënt weigert aan de behandeling mee te werken.

De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen.

De arts heeft een aanmerkelijk belang bij beëindiging van de behandelingsovereenkomst, en wel zodanig dat voortzetting van de overeenkomst redelijkerwijs van hem niet kan worden gevergd.

Besluit de arts op grond van een of meer van deze voorwaarden tot beëindiging van de behandelingsovereenkomst, dan gelden daarbij de volgende zorgvuldigheidseisen:

herhaaldelijk aandringen en waarschuwen;

redelijke termijn voor beëindiging;

voortzetten van medisch noodzakelijke hulp moet zijn geregeld;

zorgvuldig dossierbeheer;

zorgvuldige overdracht.

Richtlijnen en valkuilen

Gewichtige redenen en zorgvuldigheidscriteria

Volgens de Richtlijn kan een huisarts een behandelingsovereenkomst beëindigen als een patiënt zich onheus of agressief gedraagt. Hierbij gaat het niet om agressie die met professioneel gedrag en geduld oplosbaar is, maar om een ernstig conflict waarbij de patiënt zich uiterst onheus of agressief gedraagt, zonder enig perspectief op herstel van de verhoudingen. Hierbij kan men ook denken aan herhaalde discriminerende, seksistische of uiterst negatieve uitlatingen, waarover een gesprek met patiënt niet meer mogelijk is. Beëindiging van de behandelrelatie is moeilijker als het gedrag samenhangt met de aard van de ziekte waaraan de patiënt lijdt (psychische aandoeningen). Beëindiging is dan niet onmogelijk, maar de arts moet zich wel hebben ingespannen om de behandelrelatie tot een aanvaardbare situatie terug te brengen en hij moet aan zorgvuldigheidscriteria hebben voldaan.

Een tweede reden voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst kan zijn dat een patiënt weigert mee te werken aan de behandeling. Hierbij gaat het volgens de tuchtrechter niet om een patiënt die zich niet zonder meer conformeert aan het behandelingsplan en een second opinion wenst, want dat is geen gewichtige reden voor opzegging. Volgens de KNMG-Richtlijn betreft het dan een patiënt die opzettelijk niet meewerkt aan de behandeling of onvoldoende informatie geeft waardoor goede hulpverlening niet mogelijk is.

De derde reden voor beëindiging van de behandelingsovereenkomst betreft voortdurende weigering van de patiënt om de rekening te betalen. Omdat de basisverzekering de huisartsenzorg geheel vergoedt, zal dat niet gauw aan de orde zijn. Bovendien moet de situatie zodanig zijn dat men van de arts in redelijkheid niet kan vragen de behandelingsovereenkomst met de patiënt voort te zetten.

De vierde en laatste grond in de KNMG-Richtlijn is de situatie dat de arts een aanmerkelijk belang heeft bij beëindiging van de behandelingsovereenkomst, en wel zodanig dat men van hem redelijkerwijs geen voortzetting van de overeenkomst kan vergen. Dit betreft bijvoorbeeld praktijkbeëindiging vanwege pensioen of arbeidsongeschiktheid, verhuizing van de patiënt buiten het werkgebied van de huisarts of het opbloeien van persoonlijke gevoelens, die een goede professionele relatie in de weg staan. Ook ernstige gewetensbezwaren van de arts vallen hieronder. Als een arts zich door gewetensbezwaren niet meer in staat acht goede zorg te verlenen, dient hij dit met de patiënt te bespreken. Het weigeren van een bloedtransfusie door een Jehova’s getuige is hier een voorbeeld van.

Beëindiging van de behandelingsovereenkomst in de praktijk

Als een huisarts besluit om op grond van bovenstaande overwegingen en zorgvuldigheidscriteria een behandelingsovereenkomst te beëindigen, is het de vraag hoe hij hieraan praktisch uitvoering kan geven. Beëindiging van een overeenkomst is in principe een rechtshandeling tussen twee personen of instellingen. Zij kunnen dit zelf zonder bemoeienis van een andere partij en buiten de rechter om afhandelen. Rechterlijke uitspraken over beëindiging betreffen vooral situaties waarin een patiënt de beëindiging aanvecht bij de civiele rechter of waarin een patiënt bij de tuchtrechter een klacht over de arts indient. De civiele rechter zal een uitspraak doen over de rechtmatigheid van de beëindiging en deze daarmee bekrachtigen of ongedaan maken. Een uitspraak van de tuchtrechter levert alleen een oordeel op over het handelen van de huisarts, maar heeft geen rechtsgevolg voor de behandelingsovereenkomst.

Voor de huisarts is het allereerst belangrijk om intercollegiaal overleg te plegen: zijn de collega’s ook van mening dat er sprake is van dermate zwaarwichtige redenen dat hij tot beëindiging kan overgaan en heeft hij aan de zorgvuldigheidscriteria voldaan? Daarnaast is het verstandig om vooraf juridisch advies in te winnen over de onderbouwing van de beëindiging, bijvoorbeeld bij de KNMG-artseninfolijn of een advocaat. Als de huisarts verwacht dat de patiënt een juridische procedure gaat starten, doet hij er goed aan alvast de rechtsbijstandverzekeraar op de hoogte te stellen.

De huisarts kan voortzetting van medisch noodzakelijke zorg het beste regelen door een collega te vragen om de patiënt over te nemen. De huisarts kan een patiënt voorstellen een nieuwe huisarts te zoeken, maar kan daar zelf ook een rol in spelen. Ook kan hij of de patiënt de zorgverzekeraar van de patiënt inschakelen om een nieuwe huisarts te vinden en eventueel te bemiddelen. Een andere optie is dat de patiënt voor bepaalde klachten niet naar de huisarts, maar naar de medebehandelend specialist gaat, bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg. In het uiterste geval kan de huisarts de behandelingsovereenkomst beëindigen door met de huisartsenpost en spoedeisende hulp af te spreken dat de patiënt daar terecht kan voor de meest noodzakelijke zorg.

De mededeling dat de arts de behandelingsovereenkomst met de patiënt beëindigt, mag voor de laatste niet uit de lucht komen vallen. De arts moet de patiënt herhaaldelijk hebben gewaarschuwd. Er zijn geen strikte regels voor de manier waarop beëindiging moet plaatsvinden. In het algemeen heeft het de voorkeur om deze eerst mondeling aan te kondigen, gevolgd door een schriftelijke bevestiging waarin de reden voor beëindiging, de termijn en de afspraken voor het vinden van een passende voortzetting van de medisch noodzakelijke hulp staan vermeld. Beëindiging met onmiddellijke ingang is alleen geoorloofd als sprake is van zeer dringende redenen, bijvoorbeeld bij uiterst agressief gedrag.

In de casus gaat het om de vraag of mevrouw Borgman zich zodanig onheus gedraagt (de eerst besproken vorm van gewichtige redenen) dat men de huisarts niet redelijkerwijs kan vragen om de behandelingsovereenkomst voort te zetten. Haar gedrag kan deels verklaard worden uit haar borderlinestoornis, wat betekent dat de huisarts zich extra zal moeten inspannen om de behandelrelatie te herstellen. Hiervoor zal hij verschillende gesprekken met haar dienen te voeren en heldere afspraken moeten maken. Als de situatie onhoudbaar blijkt te zijn en er geen uitzicht op verbetering is, zal de huisarts mevrouw Borgman tijdig moeten informeren over de opzegging van de overeenkomst. De huisarts zal mevrouw Borgman dan zo nodig moeten helpen bij het vinden van een nieuwe huisarts en tot die tijd de medisch noodzakelijke zorg moeten blijven geven. De huisarts mag daarin medewerking van de patiënt verlangen, bijvoorbeeld door te eisen dat de patiënt niet onbeperkt kan weigeren als huisartsen zich bereid verklaren haar over te nemen.

Valkuilen

Het is dubieus om de patiënt een de door de huisarts opgestelde ‘overeenkomst’ voor beëindiging van de behandelovereenkomst te laten tekenen, want dan is het de vraag of de ondertekening wel vrijwillig gebeurt. Als de patiënt de beëindiging van de behandelingsovereenkomst bij de rechter aanvecht, vormt de door de patiënt ondertekende verklaring voor de huisarts geen juridisch sterk bewijsmiddel.

Een eenzijdige beëindiging van de behandelingsovereenkomst kan niet louter schriftelijk plaatsvinden door de patiënt een brief te sturen. Volgens de jurisprudentie moet de arts de beëindiging in een gesprek toelichten.

Als de vertrouwensrelatie tussen de huisarts en de familieleden of bijvoorbeeld de mentor van de (verstandelijk beperkte) patiënt ernstig verstoord is, is er volgens de (tucht)rechtspraak niet snel sprake van gewichtige redenen om de behandelingsovereenkomst te beëindigen. De patiënt kan dan de dupe worden van het gedrag van zijn vertegenwoordigers. Tegelijkertijd kan de situatie ontstaan dat de opstelling van vertegenwoordigers de zorg aan een patiënt dusdanig bemoeilijkt, dat goede uitvoering van de behandelingsovereenkomst in het geding komt. De huisarts moet hiermee dus rekening houden bij het beantwoorden van de vraag of er echt sprake is van gewichtige redenen.

Het is alom bekend dat de huisarts bij eenzijdige beëindiging het patiëntendossier niet onmiddellijk mag vernietigen. De huisarts dient het dossier te bewaren tot hij het – met toestemming van de patiënt – kan overdragen aan de opvolgende huisarts. De huisarts mag het dossier niet achterhouden als dwangmiddel tot betaling, als de patiënt naar een andere huisarts is overgestapt terwijl er nog rekeningen openstaan.

Beëindiging van de behandelingsovereenkomst is niet toegestaan zonder dat de voortzetting van medisch noodzakelijke hulp geregeld is. Als dit door bijzondere omstandigheden onmogelijk blijkt te zijn, is beëindiging van de behandelingsovereenkomst toch niet geheel uitgesloten, zolang noodhulp voor de patiënt beschikbaar is.

Beschouwing

De mogelijkheden voor een huisarts voor eenzijdige beëindiging van de behandelingsovereenkomst (opzegging waarmee de patiënt niet vrijwillig instemt) zijn zeer beperkt. Volgens de wet is een dergelijke beëindiging alleen mogelijk wegens gewichtige redenen. Het begrip ‘gewichtige redenen’ geeft de hulpverlener enige ruimte voor beëindiging van de overeenkomst, maar duidt er tegelijkertijd op dat men met die bevoegdheid voorzichtig moet omgaan. Huisartsen hoeven niet elk gedrag van hun patiënten te accepteren. Naarmate het wangedrag van de patiënt echter meer ziektegerelateerd is, zal beëindiging van de behandelingsovereenkomst moeilijker te verantwoorden zijn. De belangrijkste criteria voor eenzijdige beëindiging zijn opgenomen in de KNMG-Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Deze zorgvuldigheidscriteria houden in dat de huisarts bij de patiënt herhaaldelijk moet aandringen op verbetering van de situatie, dat de huisarts moet waarschuwen dat de behandelingsovereenkomst opgezegd zal gaan worden, dat de huisarts een redelijke termijn voor beëindiging in acht moet nemen en dat de patiënt niet verstoken mag raken van medisch noodzakelijke hulp. Verder moet de huisarts zorgvuldig omgaan met het medisch dossier van de patiënt en ervoor zorg dragen dat de overdracht naar een volgende hulpverlener weloverwogen gebeurt.

Conclusies

De huisarts mag de behandelingsovereenkomst met een patiënt niet eenzijdig beëindigen, tenzij er sprake is van gewichtige redenen voor opzegging.
De reden voor beëindiging moet dermate ernstig zijn dat voortzetting van de behandelingsovereenkomst redelijkerwijs niet van de huisarts kan worden gevergd.
Naarmate de patiënt door een onderliggende aandoening zijn eigen zorg bemoeilijkt, zal het onthouden van zorg en daarmee beëindiging van de behandelingsovereenkomst moeilijker te verantwoorden zijn.
Beëindiging van de behandelingsovereenkomst dient zorgvuldig te gebeuren. De huisarts moet aangedrongen hebben op verandering en de patiënt gewaarschuwd hebben, en de huisarts moet een redelijke termijn in acht hebben genomen voor de beëindiging en de voortzetting van medisch noodzakelijke hulp hebben geregeld.
De belangrijkste regels inzake beëindiging van de behandelingsovereenkomst wegens gewichtige redenen zijn opgenomen in de KNMG-Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (2005).

Dit nascholingsartikel is de tweede aflevering van de nieuwe serie ‘Huisarts en recht’.

Literatuur

1.KNMG-Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (2005). Te vinden op: http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Richtlijn-nietaangaan-of-beeindiging-van-de-geneeskundige-behandelingsovereenkomst-2005.htm.
2.Leenen HJJ, Gevers JKM, Legemaate J. Handboek Gezondheidsrecht, deel 1. Rechten van mensen in de gezondheidszorg, vijfde geheel herziene druk. Den Haag: Boom Juridische uitgevers, 2011:222-3 (daar wordt ook verwezen naar een KNMG-handreiking).
3.CTG 9 september 2008, CTG 2007/318.
4.President Rechtbank Den Haag 5 en 9 december 2001, TvGR 2002/31 en TvGR 2002/32 (m.nt. J Legemaate).
5.CTG 29 februari 2000, MC 2000 nr. 35, p. 1295-7.
6.Vzr. Rb. ’s-Gravenhage 13 september 2011, TvGR 2011/41.
7.CTG 4 december 2012, nr. C2011/423, LJN YG2463.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.