Altijd dezelfde huisarts? Een onderzoek naar wens en waardering van patiënten

Inleiding

De organisatie van de huisartsenpraktijk is de laatste decennia aan fikse wijzigingen onderhevig geweest. De tijd dat huisartsen een solopraktijk hadden en 7 × 24 uur beschikbaar waren, ligt ver achter ons. Maar niet alleen de organisatie van de huisartsenzorg heeft veranderingen ondergaan, ook de patiënten zijn in beweging. Het merendeel van hen blijft niet van de wieg tot het graf in dezelfde praktijk ingeschreven. Gemiddeld verandert de praktijkpopulatie van een huisarts in Nederland met 12,0% per jaar, door bijvoorbeeld verhuizing, overlijden of geboorte.1 Wat is gebleven, is het begrip ‘continuïteit van zorg’, door het Nederlands Huisartsen Genootschap in 1956 omschreven als een van de pijlers van de huisartsgeneeskundige zorgverlening.2 In 2006 vinden huisartsen dit nog steeds een belangrijke grondslag van hun zorgverlening, getuige het feit dat het NHG ‘continuïteit van zorg’ als thema voor zijn vijftigjarig jubileum heeft gekozen. In dit artikel gaan we na in hoeverre ook patiënten eraan hechten, en in hoeverre het feit dat huisarts en patiënt elkaar kennen de tevredenheid van de patiënt ten goede komt. Van ‘continuïteit van zorg’ zijn veel definities te geven.3 Wij richten ons op ‘continuïteit van zorgverlener’. Het gaat om de persoonlijke relatie tussen huisarts en patiënt, oftewel interpersoonlijke continuïteit, die Saultz als volgt definieert:

We definieerden de volgende vragen:

• Vinden patiënten het belangrijk om altijd contact met dezelfde huisarts te hebben en voor welke patiënten geldt dit in sterkere mate?
• Beïnvloedt de mate waarin huisarts en patiënt elkaar kennen de waardering van het contact?

Methode

Algemene gegevens

Wij verzamelden gegevens van 104 huisartsenpraktijken die in 2001 deelnamen aan de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk (NS2).5 In deze praktijken werkten 195 huisartsen en stonden ruim 400.000 patiënten ingeschreven. De gegevens voor onze 2 deelvragen ontleenden wij aan verschillende bronnen.

Vraag 1: Voorkeur voor dezelfde huisarts

Om deze vraag te beantwoorden gebruikten we gegevens uit interviews met patiënten boven de 18 jaar. De geïnterviewde groep telde 9334 patiënten, afkomstig uit een steekproef van 5% van de ingeschreven patiënten (respons 65%). Deze gaven op een vierpuntsschaal aan in hoeverre zij het belangrijk vinden om bij elk consult dezelfde huisarts te hebben (niet tot en met zeer belangrijk) en in hoeverre dit overeenkomt met de werkelijkheid (nee, eigenlijk niet, eigenlijk wel, ja). We hebben de antwoorden op beide vragen gedichotomiseerd. In de interviews kwamen ook andere onderwerpen aan de orde. Daaruit hebben wij de volgende gegevens gelicht voor onze analyses: de eigen beoordeling van de gezondheidstoestand (slecht/matig of goed); zelfgerapporteerde acute klachten gedurende de afgelopen veertien dagen (geen, één of meer); zelfgerapporteerde chronische aandoening (geen, één of meer); psychisch welbevinden (een score op de General Health Questionnaire (GHQ-12)6 van 0 of 1 duidt op een hoog psychisch welbevinden, een score van 2 of meer op een laag psychisch welbevinden); vertrouwen hebben in de huisarts (geen/weinig of veel). Om de patiënt te typeren, gebruikten we de volgende sociale en demografische variabelen: geslacht, leeftijd, verzekeringsvorm, arbeidsstatus en woonverband. Uit de contactregistratie namen wij ook het aantal contacten met de huisartsenpraktijk en het aantal aan de huisarts gepresenteerde ziektes in het NS2-registratiejaar op in de analyses.

Vraag 2: Waardering van het contact

Wij maakten bij 142 huisartsen video-opnamen van consulten met patiënten ouder dan 18 jaar. In totaal gebeurde dat bij 2784 patiënten (12% van de patiënten aan wie wij het vroegen, weigerde). De huisarts vulde bij elk consult een korte checklist in en gaf na afloop op een vijfpuntsschaal aan in hoeverre hij of zij de patiënt kende. De patiënten vulden voor en na het consult een vragenlijst in.7 In dit onderzoek gebruiken wij alleen de vragenlijstgegevens, niet die van het op video opgenomen consult. Van de voor het consult ingevulde vragenlijst gebruikten wij de volgende variabelen: bekendheid met de dokter (vijfpuntsschaal) en afspraak met de eigen huisarts (ja/nee). De korte vragenlijst die patiënten na afloop van het consult invulden, bevatte onder andere de QUOTE-COMM. Deze vragenlijst meet de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de patiënt op een vierpuntsschaal. Wij gebruikten de zeven affectgerichte items die betrekking hebben op het feitelijke optreden van de huisarts tijdens het consult:89 vriendelijk zijn, openhartig zijn, medeleven tonen, klachten serieus nemen, goed luisteren, voldoende tijd nemen en voldoende aandacht besteden aan de patiënt. Voor elke patiënt die ten minste vijf van de zeven items beantwoord had, berekenden we een gemiddelde over alle zeven items (de waarde van een eventueel ontbrekend item stelden wij gelijk aan het gemiddelde op dat item). Aldus konden wij de waarderingsmaten van 2142 patiënten opnemen.

Analyses

Vraag 1 beantwoordden we met een logistische multiniveau-analyse. ‘Voorkeur voor dezelfde huisarts’ (nee/ja) was de afhankelijke variabele. In een multiniveau-analyse is het mogelijk te corrigeren voor de geneste structuur van de variabelen, in dit geval patiënten die zijn ingeschreven bij dezelfde praktijken. Voor de beantwoording van vraag 2 hebben we alleen univariate verbanden berekend met behulp van one way-variantieanalyses. ‘Waardering voor de huisarts tijdens het consult’ was de afhankelijke variabele.

Resultaten

Voorkeur voor dezelfde huisarts

Ruim tweederde van de patiënten spreekt altijd dezelfde huisarts

Ruim 70% van de patiënten gaf aan dat zij altijd dezelfde huisarts spraken. Dit percentage is hoger in een solopraktijk, maar ook hier gaf nog een kwart van de patiënten aan dat zij niet altijd contact hadden met dezelfde huisarts (tabel 1).

Driekwart van de patiënten wil altijd dezelfde huisarts spreken

Driekwart van de patiënten gaf aan dat zij het liefst altijd dezelfde huisarts spreken, een kwart vond dit niet belangrijk. Ruim driekwart van de patiënten die graag steeds met dezelfde huisarts contact hebben, had dat ook in werkelijkheid (tabel 2). Van de patiënten die aangaven dit niet belangrijk te vinden, sprak maar iets meer dan de helft altijd dezelfde huisarts.

Welke patiënten hechten aan contact met dezelfde huisarts?

Kenmerken die deze wens beïnvloeden, kunnen gelijktijdig voorkomen bij eenendezelfde patiënt. Uit verkennende univariate analyses (relatie tussen één kenmerk en de afhankelijke variabele) bleek bijvoorbeeld dat oudere patiënten het vaker belangrijk vinden om dezelfde huisarts te zien. Maar oudere patiënten hebben ook vaker chronische aandoeningen en meer ziekte-episoden, en daardoor meer contacten met de huisartsenpraktijk, kenmerken die ook van invloed zijn op de wens om steeds dezelfde huisarts te spreken. Om hiervoor te corrigeren voerden we alle patiëntkenmerken tegelijk in in een logistische multiniveau-analyse. Tabel 3 laat zien welke kenmerken van invloed zijn op de wens om steeds dezelfde huisarts te zien, gecorrigeerd voor alle in de analyse betrokken variabelen.

Waardering van het contact

Patiënten hebben een hoge waardering voor het contact met de huisarts ...

Patiënten zijn bijna unaniem in hun waardering voor de huisarts na afloop van het consult: 3,87 op een vierpuntsschaal (tabel 4). Meer dan de helft van de patiënten (55%) gaf de huisarts op alle items de maximale score. Slechts 2% van de patiënten gaf een gemiddelde score van 3,0 of minder. Slechts 5 patiënten (0,23%) gaven een gemiddelde score lager dan 2. Het laagst scoorde de stelling: ‘De dokter heeft met mij meegeleefd’. Dit item had ook het hoogste aantal ontbrekende waarden.

... en de verschillen tussen patiënten zijn minimaal

De tevredenheid van patiënten met het consult was iets hoger als de patiënt de eigen huisarts sprak en als de patiënt en huisarts elkaar goed kenden (tabel 5). Maar de verschillen waren erg klein. Omdat de spreiding in de gemiddelde waardering zo laag was, is het niet zinvol om te proberen de minimale verschillen te verklaren uit patiëntkenmerken.

Beschouwing

Continuïteit van zorgverlener

Ruim tweederde van alle patiënten spreekt bij elk bezoek altijd dezelfde huisarts. Voor patiënten van solopraktijken ligt dit percentage iets hoger, maar ook van hen geeft nog een kwart aan dat zij wel eens een andere huisarts spreken. Dit komt overeen met het gegeven dat in 23% van de praktijken een HIDHA of huisarts in opleiding aanwezig is. Overigens hebben wij niet gevraagd naar een afgebakende periode in het verleden (bijvoorbeeld: ‘Heeft u het afgelopen jaar ...?’), waardoor het niet duidelijk is voor welk tijdsbestek patiënten deze vraag beantwoordden en hoe vaak zij dan een andere huisarts spraken. Driekwart van de patiënten uit de wens altijd dezelfde huisarts te willen spreken. Voor vrouwen, gepensioneerden (AOW’ers en vutters) en patiënten die veel vertrouwen hebben in de huisarts geldt dit in iets sterkere mate. Ook andere groepen patiënten spreken graag steeds dezelfde huisarts, maar de verbanden zijn bij hen wat zwakker: patiënten die wonen in een één- of tweepersoonshuishouden of die hun eigen gezondheid als matig of slecht beoordelen, en patiënten met een of meer chronische aandoeningen, een laag psychisch welbevinden of acute klachten in de afgelopen veertien dagen. Ook anderen hebben beschreven dat ouderen en chronisch zieken veel waarde hechten aan continuïteit van zorgverlener.1011121314 Overigens vond een recent onderzoek in een Nederlandse setting weinig patiëntkarakteristieken die de behoefte aan continuïteit van zorgverlener voorspelden.15 Wel verwachtten veel patiënten in dat onderzoek dat zij bij een ernstige aandoening meer behoefte zouden hebben aan een ‘persoonlijke’ huisarts.

Waardering van het contact

Patiënten zijn bijna unaniem zeer tevreden met het contact met de huisarts. Ook andere onderzoekers meldden dit.1617 Patiënten waarderen het contact met een gemiddelde van 3,87 op een schaal die loopt van 1 tot 4. Het hoogste gemiddelde behaalde het item: ‘De dokter is vriendelijk geweest’. Ook op het item dat de laagste score kreeg, de mate waarin de dokter meeleefde (3,52), is de score verre van verontrustend. We wilden in dit onderzoek nagaan in hoeverre het feit dat huisarts en patiënten elkaar beter zeggen te kennen, tevredener patiënten oplevert. Dat bleek inderdaad zo te zijn: patiënten die de dokter heel goed zeggen te kennen, geven de hoogste waarderingsscores voor het contact. Maar de verschillen zijn minimaal: ook aan een onbekende huisarts geven patiënten gemiddeld nog een 3,8 voor het contact. Dit is een pluim voor de communicatieve vaardigheden van de huisarts. Maar het levert wel problemen op voor het onderzoek naar factoren die bijdragen aan deze tevredenheid. Immers, iedereen is erg tevreden en er is weinig variatie. Dit maakt het weinig zinvol om te proberen de (kleine) verschillen in waardering verder te verklaren.

Kanttekeningen

Bij onze resultaten zijn nog wel wat kanttekeningen te plaatsen. Patiënten gaven direct na afloop van het consult hun (zeer positieve) waardering over het contact. We kunnen niet uitsluiten dat mensen in eerste instantie best tevreden waren met het consult, maar daar later toch anders over dachten. En weliswaar is het onderzoek anoniem uitgevoerd, maar het kan zo zijn dat sommige patiënten hun huisarts, omdat die ‘voor de televisie werd opgenomen’, niet wilden afvallen. Een ander punt is dat een aantal groepen patiënten waarschijnlijk oververtegenwoordigd zijn, zoals patiënten die de praktijk vaak bezoeken en chronische patiënten. Overigens wijkt de groep deelnemende patiënten voor wat betreft leeftijd en geslacht niet af van de Nederlandse bevolking.7

Patiënten spreken niet altijd dezelfde huisarts. Soms heeft dit te maken met redenen gelegen in de huisartsenpraktijk, maar uiteraard kunnen patiënten er ook zelf voor kiezen om incidenteel een andere huisarts te zien. De keuze voor een andere huisarts kan pragmatisch zijn (‘De huisarts heeft vandaag spreekuur en ik wil snel terecht kunnen’ of ‘Het klikt met deze huisarts ook’) of principieel (‘Ik wilde graag een second opinion’). Met name de patiënten die aangaven dat zij een vaste huisarts niet (altijd) belangrijk vinden, zullen gevoelig zijn voor deze argumenten. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten blijkbaar goed in staat zijn hun voorkeuren te realiseren. Dat ook de helft van degenen wie het niet zoveel uitmaakt toch steeds dezelfde huisarts spreekt, kan te maken hebben met de praktijkorganisatie. Een patiënt hoeft het niet altijd belangrijk te vinden welke huisarts hij te spreken krijgt, een huisarts kan het in het kader van continuïteit van zorg wel op prijs stellen een bepaalde patiënt te volgen. Overigens wil dit niet zeggen dat het ontbreken van interpersoonlijke continuïteit per definitie slecht is voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Sterker nog: ook een huisarts met wie een patiënt een goede band, en dus een hoge mate van interpersoonlijke continuïteit heeft, kan minder goede zorg leveren. Er zijn meer factoren die daarop van invloed zijn: kennis en vaardigheden van de huisarts, evidence-based werken, volgen van richtlijnen. Maar interpersoonlijke continuïteit leidt wel tot wederzijds vertrouwen en respect.4

Tot slot

Tegenwoordig is het niet meer vanzelfsprekend dat patiënten altijd dezelfde huisarts kunnen spreken. Het aantal huisartsen per praktijk neemt toe,18 evenals het aantal professionals in de huisartsenpraktijk, zoals praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en nurse practitioners. Steeds meer praktijken delegeren chronische zorg aan zulke professionals. Ook huisartsen in een solopraktijk schakelen collega-huisartsen of vervangers in, of hebben een vaste dag in de week een huisarts in dienst vanwege andere werkzaamheden of ter verlichting. Dit onderzoek laat zien dat patiënten in meerderheid (nog steeds) hechten aan een persoonlijke band met de huisarts. Praktijken, ook groepspraktijken, zijn zo georganiseerd dat huisartsen er in meerderheid in slagen om deze wens te realiseren. Het laat ook zien dat patiënten zeer tevreden zijn over hun huisarts. Behoud van continuïteit van zorg hoeft de verdere ontwikkeling tot grotere samenwerkingsverbanden kennelijk niet in de weg te staan. Het is een uitdaging om bij de steeds complexer wordende organisatie van de praktijk de wensen van patiënten niet uit het oog te verliezen.