Angst- en depressieklachten bij hypertensiepatiënten vergroten de kans op een coronair event

In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) na kanker doodsoorzaak nummer 2. 1 De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement noemt in navolging van het Framingham-­risicoprofiel de volgende risicofactoren: hypertensie, hypercholesterolemie, een hogere BMI, roken en hogere leeftijd. 2 – 4 Er is mogelijk nog een andere risicofactor voor het ontstaan van toekomstige cardiovasculaire events (CVE’s): het psychisch welbevinden van hypertensiepatiënten. De huidige CVRM-programma’s in de huisartsenpraktijk besteden daar tot nu toe beperkt aandacht aan. Eerder onderzoek, dat voornamelijk in tweedelijnspopulaties of bij patiënten met al een eerder CVE (secundaire preventie) is gedaan, liet al een verband zien tussen angst- en depressieklachten en het optreden van HVZ. 5 – 8 Angst en depressie bij cardiovasculaire patiënten zijn gerelateerd aan een hogere incidentie van HVZ en hogere zorgkosten. 9

Sinds 2012 zijn deze factoren dan ook onderdeel van de cardiologierichtlijnen, zowel in de eerste als tweede lijn. 2 , 10 , 11 Hoewel de richtlijnen een anamnese naar psychosociale factoren aanbevelen, is dit naar ons idee verre van structureel geïmplementeerd in de praktijk. Bovendien is de mogelijke relevantie ervan voor het CVRM-programma in de eerste lijn nog niet bekend. Het optreden van zowel hypertensie als psychische klachten kan een negatief synergetisch effect hebben op een toekomstige CVE.

Wij onderzochten een mogelijke samenhang tussen angst- en/of depressiesymptomen bij eerstelijnspatiënten met hypertensie boven de 60 jaar en de ontwikkeling van nieuwe CVE’s tijdens 8 jaar follow-up.

Methode

De patiënten van ons onderzoek kwamen uit het Chello-­cohortonderzoek (Chronic Heart Failure Prevention Program), waarvan de in- en exclusiecriteria van deelnemers elders in detail zijn beschreven. 12 , 13 Tussen juni 2010 en januari 2012 zijn voor dit onderzoek eerstelijnspatiënten tussen de 60 en 85 jaar met de diagnose essentiële hypertensie geworven in 5 huisartsenpraktijken, die zijn aangesloten bij de eerstelijnszorgorganisatie PoZob in Zuidoost-Brabant. ­Exclusiecriteria waren een eerdere diagnose van hartfalen, een huidige behandeling door een cardioloog en een voorgeschiedenis van ernstige psychiatrische aandoeningen anders dan stemmings- of angststoornissen. Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, Nederland (NL38933.008.12).

Voor het meten van psychische klachten vulden 589 deelnemers bij inclusie 2 gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten in. Angstsymptomen werden gemeten met de Generalized Anxiety Disorder-schaal (GAD-7, 7-items, spreiding 0-21) en depressiesymptomen met de Patient Health Questionnaire (PHQ-9, 9-items, spreiding 0–27). Een afkapwaarde van ≥ 8 op de GAD-7 wordt in de eerste lijn gebruikt voor het vaststellen van een ernstige (gegeneraliseerde) angststoornis bij personen boven de 18 jaar. 14 De PHQ-9 is gevalideerd in de eerste lijn bij personen boven de 18 jaar en heeft afkapwaarden van ≥ 5 en ≥ 10, die wijzen op respectievelijk een milde en ernstige depressie. 15

Om de incidentie van nieuwe CVE’s en sterfte te evalueren voerden we voor een follow-upperiode van 8 jaar een gegevensextractie van het digitale huisartsinformatiesysteem uit. Gebruikmakend van de International Classification of Primary Care (ICPC)-codes registreerden we na inclusie de volgende events en overlijden: coronaire events (acuut coronair syndroom, instabiele angina pectoris of acuut myocardinfarct), hartfalen, atriumfibrilleren, cerebrovasculaire aandoeningen (transient ischemic attack en cerebrovasculair accident) en sterfte, met respectievelijk de ICPC-codes K74, K75, K77, K78, K89, K90 en A96.

Resultaten

Ons onderzoek betreft 555 patiënten met longitudinale follow-upgegevens [tabel 1]. Deze groep verschilde niet wat betreft kenmerken van de in totaal 589 patiënten die we oorspronkelijk bij baseline includeerden.

Tabel 1 | Populatiekenmerken

Van de 555 patiënten kregen binnen 8 jaar follow-up 29 (5,2%) een (nieuw) coronair event, 42 (7,6%) een cerebrovasculair event, 57 (10,3%) atriumfibrilleren en 22 (4,0%) hartfalen. Er bleken 68 patiënten te zijn overleden (12,3%). Er waren geen significante verschillen in het optreden van CVE’s of sterfte tussen mannen en vrouwen.

Verhoogde angst- en depressiescores bij baseline deden het risico op een coronair event tijdens 8 jaar follow-up onafhankelijk en significant toenemen, respectievelijk met 12% (hazardratio (HR) 1,12; 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,04 tot 1,22; p = 0,005) en 18% (HR 1,18; 95%-BI 1,08 tot 1,28; p < 0,0001). Dit corrigeerden we voor het eerder doormaken van een coronair event, het gebruik van antihypertensiva bij baseline, leeftijd, geslacht, roken, cholesterol, systolische bloeddruk en BMI. Vergeleken met patiënten zonder verhoogde scores hadden patiënten die met zowel de GAD-7 (≥ 8) als de PHQ-9 (≥ 5) boven de afkapwaarden scoorden 5,5 keer meer kans op het ontwikkelen van een nieuw coronair event (oddsratio (OR) 5,5; 95%-BI 1,68 tot 17,81).

We vonden geen samenhang tussen angst- en depressieklachten bij baseline en de ontwikkeling van andere CVE’s (CVA, atriumfibrilleren, hartfalen) en algemene sterfte [tabel 2].

Tabel 2 | Angst- en depressiescores in relatie tot de ontwikkeling van een nieuw CVE en algehele sterfte na 8 jaar follow-up

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat er een verband bestaat tussen angst- en depressieklachten bij baseline bij oudere hypertensiepatiënten en het optreden van een nieuw coronair event tijdens 8 jaar follow-up. Zo’n samenhang zien we niet met andere CVE’s of algemene sterfte. Een causaal verband kunnen we met de huidige onderzoeksopzet niet aantonen.

Een sterk punt van ons onderzoek is de relatief grote steekproef in de eerste lijn met zorgvuldig geregistreerde gegevens tot 8 jaar follow-up. Daardoor konden we mogelijke verbanden tussen angst- en depressiesymptomen en de ontwikkeling van nieuwe coronaire events evalueren. Een beperking van dit onderzoek is dat we alleen de scores voor angst- en depressiesymptomen bij baseline hebben beoordeeld en dat niet hebben herhaald gedurende 8 jaar follow-up. Een onderzoek van Denollet et al. toonde echter aan dat slechts 1 meting van angstscores bij baseline voortijdige dood door alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte bij vrouwen van middelbare leeftijd kan voorspellen. 16 Een andere beperking van dit onderzoek is het feit dat we alleen gegevens hebben over sterfte door alle oorzaken en geen gegevens over hartdood. Daarom kunnen we geen redenen geven voor uitval vanwege hartdood. Dat komt vooral door ethische beperkingen met betrekking tot de privacy van centraal geregistreerde sterfteoorzaken in Nederland.

In ons onderzoek had 22% van de patiënten een nieuwe CVE gedurende 8 jaar follow-up en specifiek ontwikkelde 5,2% van de patiënten een nieuwe coronair event. Deze resultaten komen overeen met een recent onderzoek naar de incidentie en prevalentie van CVE’s bij patiënten in de eerste lijn in het Verenigd Koninkrijk.17 De prevalentie van 5% angst-, en 2% ernstige en 16% matige depressiesymptomen die we in dit cohort ouderen vonden, stemt overeen met die in andere onderzoeken. 18 , 19

In de literatuur zijn talloze mogelijke verklaringen te vinden van het verband tussen angst- en depressieklachten en HVZ, zoals onlangs samengevat in het European Heart Journal. 20 De auteurs van die review citeren consequent artikelen die verwijzen naar een verband tussen depressie en coronaire aandoeningen. Interessant is dat ons onderzoek de specifieke samenhang tussen angst/depressie en coronaire aandoeningen bevestigt: we vonden een significant verband met nieuwe coronaire events en verhoogde baseline angst- en depressiescores, maar niet met andere cardiovasculaire aandoeningen, zoals CVA. In dezelfde review vermelden de auteurs het vaak en consequent gevonden verband tussen angst en coronaire aandoeningen. 20

Hoewel in de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanage­ment meer aandacht is voor het bestaan van psychische klachten bij patiënten met ‘somatische’ risicofactoren voor het ontwikkelen van HVZ (hoge BMI, hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol), wordt er in de dagelijkse praktijk binnen het CVRM-programma geen gestandaardiseerd instrument geïmplementeerd. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of een interventie bij patiënten met verhoogde angst- en depressiescores een verlaging geeft op de prevalentie van coronaire aandoeningen. Patiënten met een hoge score kan door de praktijkondersteuner-ggz of via het internet een (eenvoudige) interventie worden aangeboden. Er bestaat inmiddels een groot aantal web-based interventies, zoals mindfulnesstrainingen, waarvan de effectiviteit is aangetoond. 21 – 24

Conclusie

Ons onderzoek laat zien dat oudere patiënten met hypertensie in de eerste lijn met hoge scores op angst- en depressieklachten meer kans hebben op het ontwikkelen van een coronair event.