Angstklachten

Van klacht naar probleem

Bijna iedereen kent wel het verschijnsel angst. Angst kan gezien worden als een respons op een bedreigende situatie, die tot doel heeft een actie te ondernemen die erop gericht is deze als gevaarlijk ingeschatte of stressvolle situatie op te heffen. Maar angst is meer dan alleen een dergelijke actie; het raakt aan vele facetten van de mens. Angst bestaat uit een samenspel van voelen (affecties), denken (cognities), doen (gedrag) en lichamelijke processen (fysiologie). Angst kan zich dan ook op al deze terreinen manifesteren: als emotie, als gedachte (bijvoorbeeld dwanggedachte), als gedrag (bijvoorbeeld vermijding) en als lichamelijke verschijnsel (bijvoorbeeld hartkloppingen). Bij niet-pathologische angst kan iemand ongerust of bezorgd zijn over bepaalde lichamelijke klachten of verschijnselen, bijvoorbeeld bloedverlies per anum waarvan de oorzaak een hemorroïd blijkt te zijn. In deze gevallen kan de huisarts de ongerustheid of bezorgdheid door uitleg en/of nader onderzoek wegnemen. Ook kan angst een rol spelen bij somatische aandoeningen als de verschijnselen van de aandoening bedreigend zijn, zoals benauwdheid bij COPD en hartkloppingen bij hyperthyreoïdie. Maar angst krijgt een pathologisch karakter als de hoeveelheid ontstane angst niet in verhouding staat tot de stressor, de angst onevenredig lang aanhoudt of optreedt in afwezigheid van een externe stressfactor. Wanneer de angst tevens aanleiding geeft tot aanhoudend subjectief lijden en het dagelijks functioneren belemmert, is er sprake van een angststoornis.1 Ondanks dat de meeste angstpatiënten wel een manier vinden om met hun klachten te leren leven,2 kunnen onbehandelde angststoornissen leiden tot aanzienlijke beperkingen in het sociale leven, de dagelijkse bezigheden (waaronder de werksituatie)3 en vitaliteit.456 Daarbij kan er sprake zijn van een verminderd functioneren dat te vergelijken is met een chronische fysieke aandoening als diabetes.5 Mensen met een angststoornis doen vaker dan gemiddeld een beroep op hulp, maar het vermoeden bestaat dat de huisarts angst niet altijd herkent. Patiënten beleven angstklachten vaak somatisch.7 Onderkenning van angstklachten en psychische klachten in het algemeen blijkt vooral moeilijk te zijn als de patiënt zelf de oorzaak meer als lichamelijk dan psychisch ziet.8

Van probleem naar differentiële diagnose

Angst kan voorkomen als een korter of langer durende klacht of probleem in de bevolking en angst kan voorkomen als een stoornis in psychiatrische zin die voldoet aan de DSM-IV-criteria ( tabel 1). Het verschil is gradueel en hangt ook af van de beleving van de patiënt en van de beoordelaar. De klachten en/of problemen kunnen een tijdelijk, episodisch karakter hebben of permanent aanwezig zijn. De psychiatrische comorbiditeit is hoog; angststoornissen gaan vaak gepaard met depressie,569101112 met middelengebruik, somatisatie en eetstoornissen.13 Ook persoonlijkheidsstoornissen kunnen een rol spelen bij het optreden van angst. Een persoonlijkheidsstoornis is een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachtingen, diepgaand en star is, stabiel in de loop van de tijd en leidt tot last of beperkingen.1 In het derde cluster van as-II van de DSM-IV (het ‘angstige cluster’) worden drie persoonlijkheidsstoornissen omschreven waarvan angst de gemeenschappelijke achtergrond is: de ontwijkende, afhankelijke en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. In relatie tot angststoornissen lijkt er vooral sprake te zijn van comorbiditeit tussen persoonlijkheidsstoornissen en de gegeneraliseerde angststoornis en de sociale fobie.14 Bij diverse somatische problemen kunnen er angstklachten optreden. Voorbeelden zijn hormonale aandoeningen, zoals hyper- en hypothyroïdie en hypoglykemie; cardiovasculaire aandoeningen, zoals decompensatio cordis, aritmie en longembolie; respiratoire aandoeningen, neurologische aandoeningen, zoals neoplasmata en encephalitis, en vestibulaire problemen. Angststoornissen dienen tevens onderscheiden te worden van stressreacties. Deze kunnen optreden als een acute reactie op stress waarbij er een snelle respons komt op een plotselinge stressvolle gebeurtenis wat leidt tot angst met autonome arousal en mogelijk desoriëntatie, maar ook als een aanpassingsreactie waarbij er een langzamere respons komt op een life-event, zoals bij het verlies van een baan, verhuizing of scheiding. De angststoornis kan dan dagen of weken later optreden als een symptoom van angst, geïrriteerdheid en/of depressie.15

Epidemiologie

Uit een wat ouder Engels onderzoek blijkt dat een behoorlijk aantal volwassenen die gedurende de afgelopen 3 maanden niet bij de huisarts geweest waren, angst als een symptoom ervaart: 12% van de mannen en 20% van de vrouwen onder de 37 jaar en 14% van de mannen en 24% van de vrouwen boven de 37 jaar.16 In een recenter Engels onderzoek vond men dat er bij 16% van de algemene bevolking een vorm van pathologische angst aanwezig was.17 Uit gegevens van het Trimbos-instituut komt naar voren dat bijna 1 op de 5 Nederlanders (19%) ooit een angststoornis heeft gehad en dat 12% van hen gedurende het afgelopen jaar voldeed aan de criteria voor een angststoornis.18 Het NEMESIS-onderzoek rapporteert een eenmaandsprevalentie voor ‘enige angststoornis’ van 66/1000 voor mannen en van 130/1000 voor vrouwen.19Tabel 2 geeft bevolkingsprevalenties per angststoornis weer. In het algemeen is de prevalentie van angststoornissen bij vrouwen ongeveer tweemaal zo hoog als bij mannen, maar dit verschil neemt af met het toenemen van de leeftijd bij een populatie van 65 jaar en ouder.21 De ontstaansleeftijd ligt voor angststoornissen in het algemeen tussen het 15e en 30e levensjaar22 en lijkt afhankelijk te zijn van het type angststoornis. Gegevens over angst in huisartsenpopulaties zijn beschikbaar uit het Transitieproject en uit de Tweede Nationale Studie naar Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk. Volgens deze onderzoeken zou 1 tot 4% van de 1000 ingeschreven patiënten per jaar angstklachten hebben (ICPC-code P74; angsttoestand of ziekelijke angst).2324 Hieruit blijkt dat huisartsen niet alle angststoornissen diagnosticeren.

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Frequente bezoeken en atypische lichamelijke klachten kunnen een aanwijzing vormen voor de huisarts om te denken aan nieuwe of terugkerende angstklachten. Somatische ziekten, life-events, stress, relatie- of werkproblemen en dergelijke in de voorgeschiedenis kunnen mede een rol spelen in het ontstaan van de klachten.

Wanneer de huisarts vermoedt dat een patiënt angstklachten heeft, is de anamnese het belangrijkste diagnosticum. In de NHG-Standaard Angststoornissen2 en de CBO-richtlijn Angststoornissen20 staan de meest voorkomende klachten en symptomen bij angststoornissen weergegeven ( tabel 3). De NHG-Standaard2 en de CBO-richtlijn20 vermelden tevens diverse vragen waarmee de huisarts buitensporige angst of bezorgdheid op het spoor kan komen ( tabel 4), waarbij de vragen onder te verdelen zijn in drie categorieën: Gerichte anamnese bij lichamelijke klachten. De huisarts vraagt naar lichamelijke klachten om te kijken of er een somatische diagnose (mee)speelt. Veel lichamelijke ziekten kunnen somatische symptomen veroorzaken die ook als angst geduid zouden kunnen worden, zoals hyperthyreoïdie, supraventriculaire aritmieën of een te hoog cafeïnegebruik. Doorvragen naar de angst. Het gaat er hierbij om de ernst van de klachten, de gevoelens, begeleidende symptomen, de beleving van de klachten, de door de patiënt vermoede oorzaken en de gevolgen van de angst in kaart te brengen. Andere psychiatrische symptomen. De huisarts vraagt eventuele comorbiditeit uit. Speelt er ook een depressie mee? Is de patiënt afhankelijk van een middel, zoals alcohol, drugs of sedativa? Er kan sprake zijn van intoxicaties of van onthoudingsverschijnselen. Niet alleen door te vragen, maar ook door observatie en evaluatie van het contact zal de huisarts een idee krijgen over gedrag, houding, uiterlijk, interactie, bewustzijn, cognitieve functies en stemming van de patiënt. Er kunnen zich op al deze gebieden symptomen voordoen die de huisarts kunnen helpen met het stellen van de diagnose zowel op psychiatrisch als niet-psychiatrisch gebied. Zo zal angst gecombineerd met geheugenstoornissen bij een oudere patiënt doen denken aan een dementie; een angstige patiënt met bizar gedrag zou wanen kunnen hebben. Ook de wijze waarop de klacht gepresenteerd wordt, kan de huisarts opvallen. Zoals de huisarts een depressie kan signaleren uit de non-verbale communicatie van de patiënt, zo kan hij angst op het spoor komen door te letten op intonatie, gelaatsuitdrukking of lichaamshouding van de patiënt. Doordat de huisarts bekend is met de patiënt en diens voorgeschiedenis kan hij ook inschatten of er mogelijk angstklachten aanwezig zijn.

Het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de gepresenteerde klachten en dient om aanwijzingen te vinden om een lichamelijke oorzaak uit te kunnen sluiten dan wel te bevestigen. Tevens kan de huisarts de patiënt hiermee geruststellen en krijgt de patiënt het gevoel serieus genomen te worden. Een patiënt die erg angstig is over de lichamelijke klachten zal niet gemakkelijk accepteren dat de huisarts geen lichamelijk onderzoek doet. Vooral bij oudere patiënten met angstklachten neemt de kans op lichamelijke verklaringen voor de angstsymptomen aanzienlijk toe, zoals dyspneu ten gevolge van hartfalen. Met name bij deze patiëntengroep kan lichamelijk onderzoek geïndiceerd zijn.

Het aanvullend onderzoek bestaat uit eventueel op de klachten gericht laboratorium- en functieonderzoek en beeldvormende diagnostiek (bijvoorbeeld een ECG en X-thorax bij pijn op de borst en benauwdheid). Zowel voor de patiënt als voor de huisarts kan dit nodig zijn om met voldoende zekerheid een somatische oorzaak uit te sluiten.

Methodologie

Binnen Medline en Psychinfo is gezocht naar artikelen vanaf 1985 met als trefwoorden: anxi* en fear* in combinatie met general practi*, familymedicine/doctor/physician, primary care* en met population, epidemiology, prevalence, incidence – met de * als wildcard-teken. Tevens hebben we gebruikgemaakt van algemene naslagwerken (DSM-IV, CBO-standaard) en naslagwerken met informatie over angstklachten in de huisartsenpraktijk (handboek Psychiatrie uit de serie Praktische Huisartsgeneeskunde, de NHG-Standaard Angststoornissen, Nederlandstalige huisartsgeneeskundige tijdschriften). We hebben de literatuurlijsten van deze bronnen gebruikt om weer andere relevante publicaties te vinden (sneeuwbalmethode). Meer informatie over de zoekmethode is op te vragen bij de eerste auteur.

Bewijskracht

In dit artikel is het aangeven van niveaus van bewijskracht achterwege gelaten. Gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van diagnostiek bij angstklachten ontbreekt grotendeels.

Inmiddels zijn verschenen: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002, en: De Vries H, De Jongh TOH, Grundmeijer HGLM, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/ Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. In de serie Diagnostiek in H&W worden een aantal hoofdstukken uit deze boeken in bewerkte vorm geplaatst.