Angststoornissen in de eerste lijn vaak goed te behandelen

Inleiding

Angststoornissen worden veel gezien in de huisartsenpraktijk. Een onderzoek van de World Health Organisation naar psychische problemen in de algemene gezondheidszorg toonde een prevalentie van 10,1% aan.1 De meest voorkomende vormen zijn paniekstoornis met of zonder agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis.2 Huisartsen behandelen angststoornissen vaak met antidepressiva of benzodiazepinen. Deze middelen zijn werkzaam maar hebben een aantal nadelen, waaronder het risico van afhankelijkheid, bijwerkingen en slechte medicatietrouw. Bovendien recidiveren angststoornissen vaak wanneer de patiënt met de medicatie stopt.34 Deze nadelen spelen geen rol van betekenis bij behandelprogramma’s die gebaseerd zijn op cognitieve gedragstechnieken. Dergelijke programma’s zijn echter niet geschikt voor de eerstelijnszorg, omdat ze tijdrovend zijn en intensieve opleiding van de therapeut vereisen. Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) is verricht in de tweedelijnszorg.567 Onlangs heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap een standaard ontwikkeld voor de behandeling van angststoornissen waarin het gebruik van eenvoudige gedragstechnieken in de eerstelijnszorg als effectieve interventie beschreven staat. De effectiviteit en toepasbaarheid van deze standaard zijn nog niet geëvalueerd.8 Een andere ontwikkeling is het gebruik van zelfhulphandleidingen gebaseerd op cognitieve gedragstechnieken. Zelfhulp blijkt op zowel de korte als de lange termijn effectief te zijn.9 Kleine patiëntenpopulaties en het gebrek aan geschikte diagnostische criteria voor de onderzochte angststoornissen hebben echter tot nu toe de interpretatie van deze resultaten in de weg gestaan.1011 Daarbij komt dat de effectiviteit van zelfhulphandleidingen voor angststoornissen in de eerstelijnszorg niet is vergeleken met die van CGT in de tweedelijnszorg, die beschouwd mag worden als de gouden standaard op dit gebied.

In dit onderzoek vergeleken we de effectiviteit en toepasbaarheid van drie behandelingen: een zelfhulphandleiding voor angststoornissen die de patiënt gebruikte onder begeleiding van de huisarts (verder ‘begeleide zelfhulp’ genoemd); CGT uitgevoerd door ervaren cognitieve gedragstherapeuten in de tweedelijnszorg en de NHG-Standaard Angststoornissen (verder ‘de standaard’ genoemd). De drie behandelingen verschilden vooral wat betreft de intensiteit en complexiteit van de gebruikte cognitieve gedragstechnieken. Onze hypothese was daarom dat de meest intensieve vorm (CGT in tweedelijnszorg) de beste resultaten zou opleveren, gevolgd door de begeleide zelfhulp en met de standaard op een significant lagere derde plaats.

Methoden

Opzet

We vergeleken de effectiviteit van de drie behandelingen voor paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis tijdens een periode van 12 weken, gevolgd door een behandelingsvrije periode van 12 weken. Daarna kregen de patiënten een conventionele behandeling die op hun behoeften was toegesneden. We planden de eerste vervolgmeting 24 weken na de voormeting en de tweede 52 weken na de voormeting. De patiënten werden willekeurig toegewezen aan een van de drie behandelingen: 1. gebruik van de handleiding onder begeleiding van een huisarts, 2. CGT in een psychiatrische polikliniek door ervaren cognitieve gedragstherapeuten en 3. de standaard uitgevoerd door de huisarts. Het onderzoek werd goedgekeurd door de commissie medische ethiek van het VU Medisch Centrum en werd uitgevoerd van februari 1998 tot mei 2002.

Proefpersonen en werving

De deelnemers, allemaal ouder dan 18 jaar, werden geworven uit 46 huisartsenpraktijken in Nederland, zowel in steden als op het platteland. Met het Short and Simple Screening Interview (SSI)12 stelden de huisartsen een mogelijke paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis vast. Bij een SSI-score van 5 of hoger werden deelnemers uitgenodigd voor een diagnostisch gesprek op basis van de Structured Clinical Interview Technique, zoals beschreven in DSM-IV.13 De deelnemers konden meedoen aan het onderzoek wanneer uit dit gesprek bleek dat ze voldeden aan de criteria voor paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis. Uitsluitingscriteria waren een psycho-organische stoornis, verstandelijke beperking of een psychotische stoornis, recent behandelde angststoornissen, gebruik van antidepressiva of dagelijks gebruik van meer dan 30 mg oxazepam of vergelijkbare middelen. Na volledige uitleg over de onderzoeksprocedures gaven de deelnemers schriftelijk toestemming.

Steekproefgrootte en randomisering

De deelnemende huisartsen (n = 46) werden eerst willekeurig, in een verhouding van 1:1, toegewezen aan de begeleide zelfhulp of de standaard als eerstelijnszorgmethode.14 De patiënten van een huisarts werden vervolgens willekeurig toegewezen aan eerstelijns- of tweedelijnszorg, in een verhouding van 2:1. Voor beide randomiseringen werd een gecomputeriseerd randomiseringsschema gebruikt. Ons doel was om een gemiddelde effectgrootte (overeenkomend met een verschil van 5,5 punten) te vinden voor de state-subschaal van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI) tussen de behandelingen. Deze effectgrootte vereiste een steekproefgrootte van 50 deelnemers voor elke groep (alfa = 0,05; tweezijdige bèta = 0,20). We corrigeerden de geschatte effectgrootte voor het verschil tussen de scoringsmethoden van de twee vervolgmetingen (correlatie voor factoren binnen de persoon verondersteld op 0,2) en de variatie binnen huisartsengroepen (correlatie voor factoren binnen de huisarts verondersteld op 0,2). We gebruikten hierbij een veronderstelde standaardafwijking van 10.1516

Behandeling

Alle deelnemers werden gedurende 12 weken individueel behandeld volgens de principes van de cognitieve gedragtherapie. De drie behandelingen verschilden vooral wat betreft intensiteit en complexiteit. Huisartsen en therapeuten kregen de benodigde training. Ze volgden 2 bijeenkomsten over diagnose en behandeling van angststoornissen. CAvB, PvO en AJLMvB gaven elke 2 maanden supervisie. De cognitieve gedragstherapeuten, allen met uitgebreide ervaring in het behandelen van angststoornissen, kregen wekelijks intervisie van SV.

Zelfhulpbehandeling bestond uit 5 begeleidingscontacten van 20 minuten. In het eerste contact vertelde de huisarts wat begeleide zelfhulp inhoudt. Hierbij hoorde een uitleg van de basale inzichten over angst, eenvoudige cognitieve technieken, ontspanningsoefeningen en exposure-in-vivo-oefeningen. De deelnemers brachten de zelfhulptechnieken die ze uit de handleiding geleerd hadden 3 uur per week in praktijk. In daarop volgende begeleidingscontacten bekrachtigde de huisarts de vorderingen van de patiënt en motiveerde hem of haar om door te gaan met het gebruik van de handleiding.17 CGT besloeg 12 sessies van 45 minuten. De deelnemers oefenden 3 uur per week. Ze kregen een CGT-handboek met een uitleg van de basale inzichten over angst en de grondslag van CGT. In het boek wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende angstopwekkende cognities en wordt aangetoond hoe de patiënt deze cognities kan aanpakken met een socratische dialoog, om ze te vervangen door meer realistische en rationele cognities. De geloofwaardigheid van catastrofale cognities werd getoetst met gedragsexperimenten en er werden exposure-in-vivo-oefeningen gegeven.181920 De minst gestructureerde vorm van behandeling was het uitvoeren van de standaard; deze bestond uit een zeer eenvoudige vorm van CGT. De huisarts was vrij in zijn keuze van het aantal sessies en het soort interventie, maar werd aangeraden om te beginnen met uitleg over de oorzaak van angst, gevolgd door geruststelling, om daarna uitleg te geven over eenvoudige cognitieve technieken en exposure-in-vivo-oefeningen. De huisarts mocht de patiënt doorverwijzen voor ontspanningsoefeningen of psychiatrische behandeling en mocht antidepressiva of benzodiazepinen voorschrijven.8

Meetinstrumenten

Deelnemers vulden tijdens het onderzoek 4 keer een aantal vragenlijsten in. Het doel was om de aanwezigheid en ernst te meten van psychopathologische symptomen die worden geassocieerd met paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis. Het ging om een voormeting (onmiddellijk nadat schriftelijke toestemming was verleend), een nameting na 12 weken, een vervolgmeting na 3 maanden en een vervolgmeting na 9 maanden. De ernst van de angst is de meest gebruikte psychopathologische parameter bij de diagnose van paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Daarom werd de state-subschaal van de STAI gebruikt als hoofduitkomstmaat.21 De nevenuitkomstmaten zijn te vinden in het oorspronkelijke Engelstalige artikel.22

Statistische analyse

De drie behandelgroepen werden bij de voormeting vergeleken op verschillen in demografische en psychiatrische toestandsvariabelen. Uitkomstanalyses (variantieanalyse (ANOVA), Helmertcontrasten, gepaarde t-toetsen) werden uitgevoerd op een intention-to-treat-basis. Als een uitkomstwaarde ontbrak, werd de voormetingscore gebruikt om de nameting, vervolgmeting 1 of vervolgmeting 2 te vervangen. De analyses werden herhaald na uitsluiting van de uitvallers. Alle statistische toetsen waren tweezijdig met alfa = 0,05, tenzij meerdere toetsen werden uitgevoerd. In dat geval deelden we alfa door het aantal toetsen (Bonferronicorrectie). Gegevensanalyses werden uitgevoerd met SPSS 11.0.

Resultaten

Werving en uitval

De figuur geeft de variatie van de gehele onderzoekspopulatie weer. Volhouders en uitvallers waren gelijkmatig verdeeld over de drie behandelgroepen (p > 0,67).

Kenmerken van de deelnemers

De voormeting van demografische kenmerken en psychiatrische statusvariabelen van de onderzoekssteekproef zijn weergegeven in tabel 1 en tabel 2. We vonden geen statistische verschillen tussen de diverse behandelgroepen en geen significante verschillen tussen uitvallers en volhouders bij de voormeting.

Uitkomsten

De drie groepen verbeterden allemaal significant op alle uitkomstmaten, van voormeting naar nameting, van voormeting naar vervolgmeting 1 en van voormeting naar vervolgmeting 2. We vonden geen significante verschillen tussen nameting en vervolgmeting 1 of vervolgmeting 2. Dit gold zowel voor de intention-treatgroep als voor de groep volhouders. Tabel 2 laat de uitkomsten op de STAI-State zien. De overige uitkomsten zijn te vinden in tabel 3 op de website (www.nhg.org/henwextra).

Vinden huisartsen de zelfhulphandleiding en standaard toepasbaar?

De huisartsen die willekeurig waren toegewezen aan de groep van begeleide zelfhulp bleken veel actiever in het includeren van deelnemers voor het onderzoek dan huisartsen die aan de standaard waren toegewezen. In de standaardgroep werden 88 mogelijke deelnemers voorgedragen, door slechts 17 van de 23 huisartsen. In de begeleide zelfhulpgroep droegen 19 huisartsen in totaal 199 mogelijke deelnemers voor. Alle huisartsen werden geïnterviewd om de belemmerende factoren te achterhalen die hierbij een rol speelden. De meeste huisartsen van de standaardgroep verklaarden dat zij zich niet in staat achtten om de vereenvoudigde CGT, zoals vastgelegd in de standaard, uit te voeren en dat het een te grote tijdsinvestering vergde. Hierdoor werd de helft van de deelnemers (totaal 26) behandeld met antidepressiva en werd een derde deel doorverwezen naar de tweedelijnszorg. Het gemiddelde aantal huisartsbezoeken in de 12-weekse behandelperiode was 5,4 (SD 3,3).

Bespreking

Belangrijkste conclusies

We concludeerden dat paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis effectief kunnen worden behandeld: in de eerstelijnszorg door een huisarts met de standaard of de begeleide zelfhulp en in de tweedelijnszorg door cognitieve gedragstherapeuten. Onze hypothese dat de effectiviteit van de behandelingen direct gerelateerd zou zijn aan de complexiteit en intensiteit van de verleende vorm van CGT, konden we niet bevestigen. De drie behandelingen verschilden niet significant in de mate waarin ze angst en comorbide symptomen verminderden. Het grootste deel van de verbetering werd gerealiseerd in de eerste twaalf weken van het onderzoek. De huisartsen uit de standaardgroep verwezen veel minder potentiële deelnemers door naar het onderzoek dan huisartsen uit de begeleide zelfhulpgroep. Dit had te maken met de kans dat zij hun patiënten zelf volgens de standaard zouden moeten behandelen. De toepasbaarheid van de standaard was tamelijk laag. Huisartsen achtten zich niet in staat om hem uit te voeren of vonden dat hij te veel tijd in beslag nam. Ongeveer de helft van de patiënten die volgens de standaard behandeld zouden moeten worden, kreeg de bedoelde CGT uiteindelijk niet. In plaats daarvan werden zij behandeld met antidepressiva en/of doorverwezen naar de tweedelijnszorg. De gouden standaard, CGT in de tweedelijnszorg uitgevoerd door ervaren therapeuten, leverde geen betere resultaten op dan de behandelingen die door de huisartsen uitgevoerd werden. Blijkbaar kunnen eerstelijnszorgpatiënten met angststoornissen voor wie de huisarts doorverwijzing naar de tweedelijnszorg niet nodig acht, optimale zorg krijgen van hun huisarts. Een intensievere tweedelijnszorgbehandeling levert voor deze groep geen beter resultaat op.

Kracht en beperkingen van het onderzoek

De onderzoeksresultaten suggereren dat begeleide zelfhulp een haalbare en effectieve behandeling kan zijn voor paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis in de eerstelijnszorg. De effectiviteit van begeleide zelfhulp is vergelijkbaar met die van de gouden standaard, CGT uitgevoerd door deskundigen in de tweedelijnszorg. De verbetering dankzij begeleide zelfhulp bleef bestaan tijdens de weken waarin vervolgmetingen werden gedaan. We kunnen onze resultaten generaliseren voor eerstelijnszorgpatiënten met een paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Werving van deelnemers werd in dit onderzoek immers uitgevoerd door de huisarts in zijn normale praktijk, in plaats van patiënten uit de praktijk in de wachtkamer te screenen. Bovendien werden de angststoornissen in dit onderzoek valide gediagnosticeerd met een structureel psychiatrisch interview. Een beperking van ons onderzoek was de geringe toepasbaarheid van de standaard. Daardoor haalde de steekproef in deze groep slechts de helft van de oorspronkelijk bedoelde grootte. Het is daarom moeilijk om stellige conclusies over deze interventie te trekken. We denken echter niet dat het kleine aantal van 26 deelnemers in deze groep geleid heeft tot een type-II-fout: het ten onrechte aannemen van een onware nulhypothese.

Vergelijking met bestaande literatuur

De bevinding dat CGT in de tweedelijnszorg geen beter resultaat opleverde dan de begeleide zelfhulp was nogal onverwacht. Ons onderzoek is het eerste waarin deze twee behandelingen werden vergeleken in één experiment. De vergelijkbare effectiviteit van CGT en begeleide zelfhulp komt wellicht doordat de deelnemers van beide groepen hetzelfde aantal uren huiswerk kregen of doordat de behandelde patiënten uit de eerstelijnszorg zijn gehaald, waardoor ze gemiddeld relatief lichte klachten hebben en CGT een ‘overbehandeling’ zou zijn. Een andere onverwachte bevinding was de effectiviteit van de standaard. Meer dan de helft van de patiënten in deze behandelgroep ontving niet de beoogde eenvoudige vorm van CGT, maar kreeg antidepressiva of werd doorverwezen naar de tweedelijnszorg. Terwijl de standaard geschikt zou kunnen zijn voor gemotiveerde huisartsen, lijkt het erop dat de meeste huisartsen in Nederland niet in staat zijn om zelfs eenvoudige CGT-oefeningen te geven aan patiënten die kampen met een angststoornis. Dit kan komen door een gebrek aan affiniteit met of kennis van deze benadering, of doordat de benadering te tijdrovend is.

Implicaties voor de klinische praktijk

Onze resultaten geven aan dat eerstelijnszorgpatiënten met een paniekstoornis en een gegeneraliseerde angststoornis effectief behandeld kunnen worden door de huisarts en dat doorverwijzing naar een psychiatrische polikliniek geen betere resultaten oplevert. Bovendien is de begeleide zelfhulp door een huisarts gemakkelijker uit te voeren dan een minder gestructureerde behandeling als de standaard. De begeleide zelfhulp levert dan ook minder doorverwijzingen naar gespecialiseerde zorg op.