Achtergrond Hoewel er consensus bestaat over de effectiviteit van antidepressiva bij depressie, veronderstellen velen daarbij wel een groot placebo-effect. Bij het gebruik van ‘inerte’ placebo's kunnen deelnemers aan onderzoekers of de onderzoekers aan de hand van het wel of niet optreden van bijwerkingen van antidepressiva vermoeden dat het antidepressivum of juist de placebo gebruikt wordt. Daardoor kan er een vertekening van de resultaten ontstaan. Het gebruik van ‘actieve’ placebo's, die sommige van de bijwerkingen uitlokken, voorkomt dit probleem misschien.
Methode Gerandomiseerde en quasigerandomiseerde onderzoeken werden via zoekacties in databases en het handmatig doorzoeken van relevante leerboeken en andere publicaties verzameld. Omdat de uitkomstmaten sterk verschilden, werden deze omgerekend naar een uniforme effectmaat. Er werd apart naar opgenomen en ambulante patiënten gekeken.
Resultaten Negen onderzoeken met in totaal 751 deelnemers werden ingesloten. Alle vergeleken tricyclische antidepressiva met actieve placebo's met atropine. Alle onderzoeken tezamen gaven een gepoolde schatting van het effect van 0,39 standaarddeviaties – dat is de manier waarop de mate van effectiviteit wordt uitgedrukt – (95%-BI 0,24-0,54) in het voordeel van het antidepressivum. Er was heterogeniteit ten gevolge van één grote positieve trial, die mogelijk niet goed geblindeerd was en waarbij mogelijk selectieve rapportage van resultaten was opgetreden. Wanneer deze trial niet werd meegenomen bleek de effectmaat verminderd tot 0,17 (95%-BI 0,00-0,34). Het gepoolde effect voor opgenomen respectievelijk ambulante patiënten was sterk afhankelijk van de keuze van de gegevens uit de verschillende publicaties. Bij opgenomen patiënten was de effectiviteit echter in de regel het geringst.
Conclusie Wanneer we uitgaan van de conservatieve pooling (met uitsluiting van het grote positieve onderzoek) blijkt het verschil tussen de antidepressiva en de actieve placebo's relatief klein. Dit suggereert dat het verbreken van blindering door bijwerkingen in trials met niet-actieve placebo's mogelijk leidt tot een overschatting van de gevonden effectiviteit. Om een goede inschatting te krijgen van de effectiviteit van antidepressiva is verder onderzoek naar het effect van het verbreken van blindering gewenst.
Commentaar
Antidepressiva zijn effectief voor de behandeling van depressie. Zo weten we dat moderne antidepressiva werkzaam zijn bij 50 tot 55% van alle patiënten met een depressieve stoornis. Maar men moet daarbij niet uit het oog verliezen dat de respons op een behandeling met een placebo ook 30 tot 35% bedraagt. 1 De Cochrane-onderzoekers stellen nu op grond van hun onderzoek dat het effectverschil tussen behandeling met antide-pressiva en placebo wel eens kleiner zou kunnen zijn dan nu wordt aangenomen omdat een deel van het verschil mogelijk te wijten is aan het ‘verbreken van blindering’. Dit wil zeggen dat patiënten op grond van de bijwerkingen gemakkelijk kunnen aflezen of ze het actieve middel dan wel het placebo voorgeschreven hebben gekregen. Er wordt, ondersteund door grootscheepse campagnes in de media, een grote betekenis toegekend aan de plaats die antidepressiva innemen bij de behandeling van depressie. De behandeling van depressie in de eerste lijn wordt daarbij gemakkelijk gelijkgesteld aan die in de tweede lijn. Ook de huidige NHG-Standaard doet de aanbeveling om patiënten die voldoen aan de criteria van een depressie te behandelen met antide-pressiva ondanks dat er nog veel onduidelijk is over de effectiviteit van antide-pressiva in de eerste lijn. Zo werd het grootste deel van al het effectiviteitsonderzoek gedaan in de tweede lijn en is er nauwelijks onderzoek naar de langetermijneffecten van zo'n behandeling. Er is ook geen bewijs dat behandeling effectief is bij patiënten met sociale problemen die tijdens de behandeling voortduren. Daarnaast is het allerminst bewezen dat antidepressiva zo effectief zijn bij patiënten met comorbiditeit met psychische en somatische ziekten: in de huisartspraktijk eerder regel dan uitzondering. De conclusie uit deze Cochrane-review voegt nu een nieuw argument toe om wat genuanceerder te denken over behandeling met antidepressiva. Er zijn wel een aantal kritische kanttekeningen te maken bij deze review. Ook dit onderzoek bevat weer alleen RCT's bij verwezen patiënten en de follow-up van de ingesloten onderzoeken is relatief kort. Echter, er is geen reden aan te nemen dat als het verschil in effectiviteit tussen middel en placebo al klein is in geselecteerde populaties in tweede en derde lijn, dit anders zou zijn in de eerste lijn. In de review werden uitsluitend oude onderzoeken met tricyclische antidepressiva betrokken. Bij het gebruik van moderne antidepressiva waarbij bijwerkingen misschien minder makkelijk door patiënten worden herkend, zou opheffing van blindering wellicht een kleinere vertekening geven. Dit soort onderzoek met moderne antidepressiva is echter niet beschikbaar, misschien vanwege te veel ethische bezwaren. De uitkomst uit deze review onderstreept nog eens de rol van contextwerking in de effectiviteit van een behandeling. 2 Het effect is niet alleen afhankelijk van wat er in het medicijn aan werkzame stof zit, maar vooral ook van hoe de arts binnen het arts-patiëntcontact het medicijn voorschrijft. In dit licht lijkt er een argument te zijn bijgekomen om ook bij patiënten met een depressie, rekening houdend met hun eigen voorkeur, zorgvuldig te overwegen welke vorm van behandeling de voorkeur verdient en daarbij niet klakkeloos uit te gaan van de superioriteit van antidepressiva.
Literatuur
- 1.↲Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C, Cornell J. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743-56.
- 2.↲Van Dulmen S. De helende werking van het arts-patiëntcontact. Huisarts Wet 2001; 44:494-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
