Antistolling bij patiënten met atriumfibrilleren

De prevalentie van AF in de algemene bevolking ligt rond de 3% en neemt aanzienlijk toe met het stijgen van de leeftijd, tot een prevalentie van 18% bij de meest kwetsbare ouderen.12 Vooral een herseninfarct is een gevreesde complicatie van AF. Om het risico hierop te verlagen, schrijven artsen antistolling voor. Sinds 2008 hebben (huis)artsen en patiënten de keuze uit twee verschillende soorten antistollingsmedicijnen: een VKA of een DOAC. Beide middelen zijn zeer effectief in het voorkomen van een herseninfarct. DOAC’s hebben een lager risico op intracraniële bloedingen ten opzichte van VKA’s, maar – vooral bij ouderen – een hoger risico op maag- en darmbloedingen.34 De NHG-Standaard Atriumfibrilleren stelt beide middelen gelijkwaardig aan elkaar. Er wordt in Nederland steeds vaker direct gestart met een DOAC, ook door de huisarts, en het aantal DOAC-herhaalvoorschriften neemt sterk toe.56 Aangezien DOAC-gebruikers in tegenstelling tot VKA-gebruikers niet onder controle staan van de trombosedienst, lijkt er een grotere rol weggelegd voor de huisarts bij de behandeling en controle van deze groeiende patiëntengroep. Hierover lopen twee nieuwe onderzoeken.

Therapietrouw en risicofactoren

In het eerste wordt onderzocht hoe patiënten met AF in de dagelijkse praktijk worden behandeld met antistolling. Er is weinig bekend over of DOAC’s in Nederland in de juiste dosering worden voorgeschreven en hoe het met de therapietrouw is gesteld. Ook is er weinig bekend over de risicofactoren voor een bloeding, zowel bij gebruik van VKA’s als van DOAC’s. Het doel van dit eerste onderzoek is tweeledig. Allereerst wordt er een landelijke, prospectieve registratie opgezet van patiënten met recent gediagnosticeerd AF, zowel in de eerste als in de tweede en derde lijn. Aangezien patiënten voor deze registratie toestemming geven om in de toekomst benaderd te mogen worden voor andere onderzoeken, maakt dit het opzetten van nieuwe onderzoeken gemakkelijker (registry-based trials). Het tweede doel is om de (onder- dan wel over-)dosering van DOAC’s, de therapietrouw van antistollingsgebruikers en de risicofactoren voor het krijgen van bloedingen bij antistolling te onderzoeken. In 2023 worden de eerste resultaten van dit onderzoek verwacht.

Doac’s bij kwetsbare ouderen

Het tweede onderzoek richt zich op de veiligheid van DOAC’s bij kwetsbare ouderen met AF. De antistollingsrichtlijnen zijn gebaseerd op de vier grote DOAC-trials waarin kwetsbare ouderen niet werden onderzocht.78910 De resultaten van deze onderzoeken zijn niet te generaliseren naar kwetsbare ouderen gezien de andere farmacokinetiek en -dynamiek en mogelijk verminderde therapietrouw, bijvoorbeeld door cognitieve achteruitgang. Het NHG geeft daarom aan voorlopig terughoudend te zijn met het gebruik van DOAC’s bij deze kwetsbare populatie.11 Om duidelijk te krijgen wat de optimale antistollingsbehandeling is voor de grote en groeiende groep kwetsbare ouderen is een gerandomiseerd onderzoek opgezet. Met dit onderzoek wordt uitgezocht of het overzetten van een VKA naar een DOAC (interventie) leidt tot minder ernstige bloedingen bij kwetsbare ouderen (> 75 jaar) met AF, vergeleken met doorgaan met een VKA (controle). Kwetsbaarheid is gedefinieerd als een verhoogde score op de Groningen Frailty Indicator. De onderzoekers kijken secundair naar het optreden van minder ernstige bloedingen, trombo-embolieën, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. De resultaten worden verwacht in 2021.