Ecg-casus ‘Sluimerende bradycardie’ [Antwoord]

1. Beschrijving volgens ecg-10+

1. Frequentie & regelmaat | 42/min, regelmatig.
2. As | Sterkst positieve afleiding is afleiding I (past bij een as van 0 graden), meest iso-elektrisch is afleiding II (past bij een as van -30 graden). De as bevindt zich dus tussen 0 en -30 graden en is dus horizontaal.
3. P-top | Niet te breed of te hoog. Positief in de onderwand-afleidingen II, III en avF, dus startend in sinusknoop.
4. PQ-tijd | Geen reproduceerbare PQ-tijd, P-top soms vóór, soms áchter, soms ín het QRS-complex. Geen verband tussen P-top (atriale depolarisatie) en QRS-complex -(ventriculaire depolarisatie).
5. Q | Geen verbrede/diepe Q’s. Niet afwijkend.
6. QRS | Smal, normale R-progressie en S-regressie van V1 tot V6, geen harde aanwijzingen voor hypertrofie (wel hoge R-top in V5, Sokolow-criteria echter negatief). Niet afwijkend.
7. ST-segment | Enige ST-depressie in V4-5.
8. T-top | In III en avL T-inversie (dat wil zeggen positief of negatief als QRS overwegend negatief respectievelijk positief).
9. QT-tijd | 11mm en QT-interval beslaat minder dan de helft van het RR-interval: normaal.
10. Ritme | Traag ritme met smalle QRS-complexen. Dissociatie tussen atria en ventrikels, pathognomonisch voor een derdegraads ofwel totaal AV-blok.

+. Conclusie | Bradycardie bij totaal AV-blok, lichte repolarisatiestoornissen.

2. Diagnose en beleid

Er is geen verbinding tussen atria en ventrikels. De verder normaal ogende P-toppen worden in de sinusknoop geïnitieerd, maar niet voortgeleid naar de ventrikels. De ventrikels vertonen dus een escaperitme: een zelf opgewekt ritme om hartfunctie te houden. In dit geval wordt dat escaperitme hoog in de ventrikels, nabij de bundel van His geïnitieerd. Dat is op te maken uit het feit dat de QRS-complexen smal zijn en de linker- en rechterbundel dus tegelijkertijd geactiveerd worden. Dit is een relatieve uitzondering. Vaak is er bij een totaalblok ook in deze regio van de bundel van de His te veel ziek weefsel en wordt het escaperitme verderop in de ventrikels gegenereerd. Daarbij is een breed QRS-complex te zien omdat de linker- en rechterbundel niet meer tegelijk worden geactiveerd. De frequentie is dan in de regel ook lager (vaak maar net boven de 30/min), met daarbij forse klachten van bradycardie.

Het opmerkelijke in deze casus is dat de patiënt een hoog in de ventrikels gegenereerd escaperitme had met daardoor een ventrikelfrequentie van boven de 40/min. Eveneens opmerkelijk is het gebrek aan klachten: de frequentie is weliswaar wat hoger dan bij de meeste derdegraads AV-blokkades, maar nog steeds traag. Daardoor werd het blok bij toeval ontdekt. Desalniettemin is ook dit totaalblok een manifestatie van ernstige cardiale geleidingsproblemen en is progressie van bradycardie en klachten te verwachten. Patiënt werd dan ook onmiddellijk per ambulance verwezen en kreeg spoedig een pacemaker.