Arbitraire keuzes bij richtlijnontwikkeling

Elders in dit nummer bespreken Jansen et al. de keuze voor de nuchtere bloedglucosewaarde als criterium voor de diagnose diabetes mellitus. Ze beargumenteren waarom ze niet willen overstappen op het gebruik van de HbA1c-waarde dat de American Diabetes Association (ADA) sinds 2010 aanbeveelt.12 Hiervoor gebruiken de auteurs een aantal argumenten. Ten eerste zijn er ook andere factoren dan de glucosespiegels die invloed hebben op het HbA1c, zoals de levensduur van erytrocyten (die bij gezonde mensen varieert), het eventueel voorkomen van ijzergebreksanemie (verhogend effect) of hemolytische anemie (verlagend effect), de inname van acetylsalicylzuur en vitamines, rookgedrag en etniciteit (allochtonen hebben vaker hemoglobulinopathieën). Daarmee zou de HbA1c-bepaling minder betrouwbaar zijn dan de nuchtere bloedglucose in het voorspellen van microvasculaire complicaties, waarbij men het voorkómen van diabetische retinopathie vaak als gouden standaard gebruikt. Toch blijkt de relatie tussen HbA1c en retinopathie vergelijkbaar met die tussen nuchtere glucose en retinopathie.3 Jansen, et al. stellen echter dat ook de macrovasculaire complicaties van belang zijn en hanteren daarmee een andere gouden standaard. De vraag is of men deze complicaties door glucoseverlagende behandeling bij een HbA1c lager dan 48 mmol/mol net zo effectief kan voorkomen als retinopathie.

Het tweede argument is dat het HbA1c minder sensitief zou zijn dan de nuchtere bloedglucosewaarde. Dit onderbouwen de auteurs met resultaten uit de nieuwe Hoorn Studie, die de testeigenschappen van de orale glucosetolerantietest (OGTT) met die van het HbA1c vergeleek in een ongeselecteerde populatie (n = 2753).4 Dit argument is om twee redenen aanvechtbaar. Ten eerste vindt de diagnostiek in de praktijk vrijwel altijd plaats in een geselecteerde populatie, namelijk bij bezoekers van het huisartsspreekuur. Ten tweede heeft men HbA1c vergeleken met de OGTT en niet met de nuchtere glucose, wat in de praktijk gebruikelijk is. Het HbA1c en de nuchtere glucose hebben bij nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus juist een sterkere correlatie dan het HbA1c en de OGTT (0,53 versus 0,43). Bij een vergelijking tussen HbA1c en nuchtere glucose zouden de testeigenschappen van het HbA1c beter zijn. Onduidelijk is waarom de auteurs voor een vergelijking met de OGTT hebben gekozen.

Het derde argument lijkt het meest valide, namelijk dat de kosten van een HbA1c-bepaling hoger zijn dan die van een nuchtere glucosebepaling (€ 4,50 versus € 0,80 tot € 1,50). Als het honorarium voor de zorgverlener of instelling meetelt, is het verschil nog groter.

Tegenover de nadelen van de HbA1c-bepaling staan de praktische voordelen ten opzichte van de nuchtere glucosebepaling omdat de HbA1c-bepaling op elk moment van de dag kan plaatsvinden, aangezien de patiënt niet nuchter hoeft te zijn. Tevens zou de invloed van factoren als stress, koorts en alcohol kleiner zijn. Niettemin concluderen Jansen, et al. dat deze voordelen niet tegen de nadelen opwegen.

De discussie over het gebruik van HbA1c als diagnosticum is in 2009 in gang gezet door een internationaal expertcomité van de WHO, dat op basis van een systematische review concludeerde dat het HbA1c ook geschikt zou zijn als diagnostische test, mits men deze op een gestandaardiseerde wijze uitvoert.3 Deze conclusie is gebaseerd op een systematische review van elf cohortonderzoeken naar de associatie tussen HbA1c-waarden en microvasculaire complicaties (retinopathie en microalbuminurie). De auteurs van de review hebben de kwaliteit van de onderzoeken met behulp van de GRADE-methode beoordeeld5 en hebben het bewijs uiteindelijk de waardering moderate gegeven, het op een na hoogste niveau van bewijs. Het WHO-rapport was de aanleiding voor de ADA om het HbA1c als diagnostisch criterium aan te bevelen. Daarbij houdt de ADA wel de mogelijkheid open voor gebruik van nuchtere glucose of de orale glucosetolerantietest, waarbij de bestaande diagnostische criteria gelden. In navolging van de ADA heeft het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Engeland/Wales het HbA1c als alternatief voor de nuchtere glucose in de richtlijn (guidance) over de vroege opsporing van diabetes mellitus opgenomen. Er wordt geen voorkeur uitgesproken voor een van beide tests. Andere buitenlandse richtlijnen, voor zover opgenomen in de National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en de database van het Guidelines International Network (www.g-i-n.net) hebben zich nog niet over deze kwestie uitgelaten.

De (derde) herziening van de NHG-Standaard Diabetes Mellitus was aanleiding om in Nederland een standpunt te formuleren over de gewenste diagnostische test. De argumenten en afweging van voor- en nadelen van gebruik van het HbA1c zijn te vinden in noot 37 van de Standaard, elders in dit nummer.5 Daarmee onderbouwt men de keuze voor het ongewijzigd vasthouden aan uitsluitend de nuchtere bloedglucosewaarde als diagnostisch criterium van diabetes mellitus en wijkt de Standaard af van de Amerikaanse en Engelse richtlijnen. Een arbitraire keuze? Nee, want naast de kosten is er nog een ander bezwaar tegen de overstap naar de HbA1c-bepaling: de aanname dat de streefwaarde van het HbA1c hoger ligt dan de diagnostische drempel (