Hagmolen of ten Have beschrijft een onderzoek naar de mate van astmacontrole bij kinderen met astma in huisartsenpraktijken in Almere en de invloed van drie verschillende nascholingsstrategieën daarop. Haar belangrijkste conclusie is dat een deel van de kinderen met astma momenteel onderbehandeld worden. Bijna de helft van de kinderen heeft een forse bronchiale hyperreactiviteit en ruim eenderde duidelijk onvoldoende astmacontrole. De trend in deze cijfers komt overeen met internationaal onderzoek zoals het AIRE- en het INSPIRE-onderzoek. Het probleem is helder; huisartsen zijn verantwoordelijk voor de behandeling van kinderen met astma en voeren deze taak ook uit, maar de resultaten zijn pover. Het doel van het onderzoek was om de beste (nascholings)strategie te vinden om dit te verbeteren. De promovenda onderscheidde drie soorten interventies voor de huisartsen; A) alleen de NHG-Standaarden toesturen; B) NHG-Standaarden toesturen en twee keer een nascholing ondergaan van twee uur en C) naast de richtlijnen en nascholing ook een individueel behandeladvies voor elk kind met astma in de onderzoeksgroep. Na een jaar werden door middel van dagboekjes symptomen gemeten en aan de ouders gevraagd een lijstje met symptomen in te vullen over het afgelopen jaar. Ten slotte werd aan het begin en een jaar na de interventie de Bronchiale Hyper Reactiviteit (BHR) gemeten met een methacholine test. In totaal completeerden 362 kinderen het onderzoek, wat op zich een groot compliment waard is. Weinig onderzoekers weten het klaar te spelen om een zo grote groep kinderen in de huisartsenpraktijk een jaar lang te vervolgen na een interventie. Helaas zijn de resultaten enigszins voorspelbaar. Door het onderzoek zelf waren alle collega’s meer gespitst op de behandeling van astma. Kinderen in de drie groepen verbeterden iets op ten minste een van de parameters. Verder was er een duidelijke trend van een grotere verbetering in de groep die individueel advies kreeg. Bij deze groep verbeterde de BHR statistisch highly significant zoals de auteur zegt, maar de klinische relevantie hiervan is mij minder helder. Deze grotere verbetering hing samen met het intensievere gebruik van inhalatiecorticosteroïden door de kinderen. Een van de hoofdstukken gaat verder in op de relatie tussen BHR en symptomen. De conclusie van dit hoofdstuk is dat symptomen geen goede voorspeller zijn van BHR en dat een deel van de kinderen met ernstige BHR geen of weinig symptomen rapporteert. Hoewel dit ook al bekend is uit onderzoeken die bij volwassenen zijn gedaan, vind ik de aanbeveling aan het eind van dit hoofdstuk erg voorbarig. De auteur stelt dat symptomen blijkbaar onvoldoende worden gerapporteerd en stelt daarom voor om deze kinderen te behandelen op geleide van een marker van inflammatie, zoals BHR. Dat laatste kan in ieder gaval nog niet uit haar onderzoek worden geconcludeerd. Tijdens het onderzoek werd ook de inhalatietechniek van de kinderen gemeten en de kinderen werden zo nodig opnieuw geïnstrueerd. Na een jaar werd gekeken of deze instructie had bijgedragen aan een verbeterde techniek. Veel kinderen maakten fouten bij het inhaleren maar het goede nieuws is dat meer dan 80% van de kinderen bij de meerderheid van de inhalatoren de essentiële handelingen goed verrichten. Ook bleek dat instructie wel degelijk de techniek duidelijk verbeterde. Alleen de dosisaerosol zonder voorzetkamer werd door maar 20% van de kinderen juist gebruikt. Hoewel ook dit iets verbeterde na een jaar is dit een extra reden om altijd een voorzetkamer voor te schrijven bij een dosisinhaler.
Commentaar
Het is een mooi proefschrift geworden waarbij de rauwe werkelijkheid of weerbarstigheid van de huisartsenpraktijk goed naar voren komt. In de dagelijkse praktijk kan je van alles willen maar zijn de resultaten ondanks heel veel inzet soms pover. Solitaire interventies zoals sturen van een folder en nascholing hebben vaak geen invloed op uitkomstmaten. Dat is direct ook mijn commentaar op de onderzoeksopzet; ook tijdens de opzet van het onderzoek was dit al bekend. Groep A en B zijn daarom geen echte interventiegroepen maar meer controlegroepen. Liever had ik gehad dat deze controlegroepen ook daadwerkelijk usual care vertegenwoordigden. Verder lijkt het in de diverse hoofdstukken of de auteurs een zekere vooringenomenheid hebben tegen het meten van symptomen en voor het meten van BHR. Juist dat laatste is erg lastig in de praktijk en het eerste erg makkelijk. Hoewel hun meest intensieve interventiegroep advies kreeg op grond van BHR is het niet vergeleken in een onderzoek met begeleiding op grond van symptomen. Het is nu dus nog te kort door de bocht om BHR tot gouden standaard voor de begeleiding te verkiezen boven symptomen. Mijn voorstel zou zijn om eerst te komen tot een goede meting en registratie van die symptomen. In ieder geval is het laatste het middel waarmee we het moeten doen in de huisartsenpraktijk. De constatering dat dit niet voldoet is mij een beetje te simpel.
Thys van der Molen
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
