Behandelen van lichte hypertensie? (2)

Commentaar 2

Al vijftien jaar verschillen internisten en huisartsen van mening over de beste behandeling van lichte hypertensie. Internisten blijven – ondanks de onlangs moeizaam bereikte consensus 1 -diep in hun hart voorstander van een andere aanpak van dit bevolkingsbrede probleem dan huisartsen. Ze vinden case-finding in de algemene praktijk zinvol, als opmaat voor bloeddrukverlaging bij alle personen met persisterend licht verhoogde bloeddrukken. Op termijn is dan meer manifest hart- en vaatlijden te voorkomen. De huisarts daarentegen beschouwt verhoogde bloeddruk slechts als één der risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Hij ziet, in tegenstelling tot de internist, de patiënt met hypertensie doorgaans voordat er ziekte in zicht komt. 2 Er zijn dan nog geen klachten die te maken hebben met orgaanschade, het individuele nut van medicamenteuze behandeling is op de korte termijn marginaal, en behandeling geeft ongewenste neveneffecten, variërend van lichamelijke klachten tot medicalisering, arbeidsverzuim en extra druk op kostbare spreekuurtijd.

De CBO-richtlijn ‘Hoge bloeddruk’ geeft de argumenten wanneer behandeling zinvol is: bij een absoluut tienjaarsrisico van 2,5% is behandeling medisch al zinvol en bij een tienjaarsrisico van 10% zijn de kosten van één jaar levensverlenging door behandeling van verhoogde bloeddruk niet hoger dan het bedrag waaronder behandeling maatschappelijk gezien kosteneffectief is (€ 18.151). Wanneer de bloeddruk bij herhaling ligt tussen de 140-180 systolisch en/of 90-100 mmHg diastolisch (bij ouderen vanaf 160-180 mmHg systolisch) in een primaire preventiesituatie, kan medicamenteuze behandeling overwogen worden indien het geschat absolute tienjaarsjaarsrisico hoger is dan 10%. Is dat risico groter dan 20%, dan dient behandeling gestart te worden als leefregels niet het gewenste effect hebben opgeleverd. Bij een bloeddruk >180/100 mmHg wordt in principe altijd medicamenteus behandeld. Zo hebben wij dan een echt grijs gebied gecreëerd, waarbij er ruimte is voor de wens van de patiënt – wellicht zo min mogelijk risico, of juist zo min mogelijk medicijnen – en het karakter van de dokter (duif of havik). Deze wereldwijd gevolgde absoluut risicostrategie heeft voordelen, maar ook bezwaren. Nu in Nederland gekozen is voor de hoog-risicostrategie zullen immers al diegenen met een klachtenvrije hoge bloeddruk nooit hun bloeddruk kennen, als zij niet roken, geen diabetes hebben of anderszins niet in het blikveld van de huisarts komen vanwege hun lage tienjaarsrisico. En dat zijn er veel volgens bevolkingsonderzoeken als het MORGEN- en ERGO-onderzoek: gestandaardiseerd naar 1998 heeft 2,9% van de Nederlandse bevolking tussen 20 en 60 jaar een onbehandelde bloeddruk van 140-180 en/of 90-100 mmHg, terwijl er geen andere risicofactoren zijn. Dat zijn 250.000 mensen. Er zijn 115.000 ouderen (zonder andere risicofactoren) met een onbehandelde bloeddruk van 160-180 en/of 90-100 mmHg. Het risico van al deze mensen zal tijdens de rest van hun leven geleidelijk, niet geheel lineair en ook niet geheel onopgemerkt, oplopen tot ruim boven de 10% per 10 jaar. Waarom blijven we toch het totale cumulatieve risico over de verwachte levensduur minder belangrijk vinden dan het tienjaarsrisico? Tegen de tijd dat de vaatschade manifest wordt, is door behandeling van hypertensie in ieder geval de coronaire atheroomvorming niet meer geheel te keren, terwijl hartfalen nooit meer zal genezen. In de woorden van de Engelse epidemioloog Geoffry Rose: ‘slowly we have come to realize that the clinical illness is the end-stage of silent but long-established arterial disease, that warning signs are there if we look for them, and that timely action can reduce the risk both of a first attack and of recurrence’. 4 Als men maar lang genoeg wacht, zal een initieel laag risico bij jongeren uiteindelijk altijd hoog genoeg worden om volgens de huidige richtlijn behandeling te legitimeren. Een dergelijke aanpak is niet te rechtvaardigen voor wie hypertensie beschouwt als een langzaam verlopende chronische aandoening, waarbij al in een vroeg stadium discrete stoornissen gevonden worden. De totale kosten van de behandeling van hypertensie nemen weliswaar toe als we zouden kiezen voor een behandelgrens bij een geschat risico van bijvoorbeeld 10% per 30 jaar. Maar bij 11 euro per maand voor diuretica (apotheekkosten) mag het tienjaarsrisico nog 7,2% zijn om kosten/effectief te zijn! 5 Het bovenstaande mag men lezen als een oproep om de hoog-risicostrategie alsnog af te schaffen, en de huisartsen opnieuw te vragen aselecte case-finding ter hand te nemen zodat iedereen met een verhoogde bloeddruk de kans krijgt op eenvoudige wijze een lagere bloeddruk te verkrijgen. In ieder geval tot het moment komt waarop wij in staat zullen zijn met behulp van DNA-technieken de ongelijke verdeling van orgaanschade binnen een groep die zich presenteert met hetzelfde fenotype van een substraat te voorzien. De wenselijkheid van dit beleid wordt onderstreept door de twee recente onderzoeken uit Framingham, waarin men de lotgevallen contrasteert van de groep high-normals, met die van de personen met een optimale bloeddruk. De cijfers in het onderzoek van Vasan et al. spreken voor zich ( zie samenvatting). In vervolgonderzoek bleek dat ruim 37% van de jongeren met een hoognormale bloeddruk na vier jaar een echte hypertensie ontwikkelde. 6 Deze getallen betreffen dus onbehandelde personen uit het Framinghamcohort, met bloeddrukken waarbij tot op heden niemand serieus overwoog ze te behandelen. Ze benadrukken volgens ons de wenselijkheid om in ieder geval het hoger gelegen stratum minder afwachtend te benaderen. De haalbaarheid van aselecte case-finding is een materie waar wij ons als buitenstaanders niet in kunnen mengen. Het is te hopen dat de huidige initiatieven om ondersteunend personeel meer in te schakelen bij de inrichting van vasculaire spreekuren niet te veel logistieke hindernissen ontmoeten. Initiatieven om categorale vasculaire preventiespreekuren op te zetten pasten voorheen niet in de definitie van huisartsgeneeskundige zorg; thans zijn wij daar niet meer zo zeker van. En wat zou de patiënt willen? Laten we nog eenmaal Rose aan het woord: ‘If I had mild hypertension, I should be prepared to take tablets to reduce even a small risk of stroke, provided that side-effects did not interfere with my life; but not otherwise.’ 4