Achtergrond Acute inversietrauma's van de enkel behoren tot de meest voorkomende verwondingen in de huisartsen-praktijk en op afdelingen voor spoedeisende hulp. Vele verschillende behandelingen zijn daarvoor in de loop der tijd gepropageerd: niets doen, functioneel behandelen (rekverband, tape of brace), immobilisatie met behulp van gips of operatief ingrijpen. Deze variatie doet vermoeden dat het onduidelijk is wat de beste behandeling is. Onlangs verschenen drie Cochrane-reviews over dit onderwerp waarin operatief ingrijpen werd vergeleken met conservatieve behandeling (immobilisatie of functioneel), immobilisatie met functionele behandeling en diverse functionele behandelingen onderling. Methoden Voor alle drie reviews werd gezocht naar gerandomiseerde en quasigerandomiseerde onderzoeken; gegevens werden geëxtraheerd door minstens twee onderzoekers en de afzonderlijke trials werden beoordeeld op methodologische kwaliteit. Tien verschillende uitkomstmaten werden gebruikt, zowel subjectieve als objectieve (bij stabiliteit) als zaken als ziekteverzuim en sporthervatting. Waar mogelijk gebruikte men een random-effects-model: een dimensieloze maat, waarmee verschillende uitkomstmaten kunnen worden gepoold. Resultaten Zeventien onderzoeken werden gevonden waarin chirurgische interventie werd vergeleken met conservatieve behandeling. De methodologische kwaliteit ervan was over het algemeen niet hoog. Aanvankelijke verschillen ten gunste van de chirurgische behandeling verdwenen na een sensitiviteitsanalyse, waarbij de quasi-gerandomiseerde onderzoeken buiten beschouwing werden gelaten. De conclusie luidt dat chirurgische behandeling geen duidelijk aantoonbare voorkeur heeft boven conservatieve behandeling. Bij vergelijking van functionele behandeling (fysiotherapie, rekverband, tape of orthese met fysiotherapie) met immobilisatie bleek een functionele behandeling op zeven van de tien uitkomstcriteria betere resultaten te geven. Bij vergelijking van de resultaten van trials van hoge kwaliteit bleek echter alleen het verschil in tijd tot werkhervatting statistisch significant te blijven. Er was geen verschil tussen geen behandeling en immobilisatie. Vergelijking tussen de verschillende functionele behandelingen was moeilijk en door het gebruik van vele verschillende methoden was pooling onmogelijk. Tape-behandeling leidde in vergelijking met rekverband tot gelijke uitkomsten, maar huidproblemen kwamen bij de tapebehandeling vaak voor. Een semi-rigide brace leidde tot een wat snellere werk- en sporthervatting dan een rekverband, een push brace gaf op korte termijn minder zwelling dan een rekverband of een tape. Behandeling met een push brace of met een semi-rigide orthese had gelijke resultaten. Conclusie Er is onvoldoende reden voor operatieve behandeling. Als men niet opereert, lijkt een functionele behandeling de voorkeur te hebben boven immobilisatie. Vergelijkingen tussen de verschillende functionele behandelingen berusten echter vaak op slechts een of twee onderzoeken, waarvan bovendien de kwaliteit slechts matig is. Een definitieve conclusie kon dan ook niet worden getrokken.
Commentaar
Ook na lezing van deze drie reviews blijven nog vele vragen onbeantwoord. Operatie zou – volgens de eerste review -betere resultaten kunnen hebben dan conservatieve behandeling bij rupturen (alle ingesloten patiënten hadden of een artrografisch aangetoonde ruptuur of een duidelijk afwijkende stressfoto), maar gezien het kleine, weinig robuuste verschil met een functionele behandeling kan daar in de praktijk niet voor worden gekozen. Mogelijk dat verschillen in nabehandeling na een operatie nog een effect hebben op de uitkomst (functionele nabehandeling versus immobilisatie), maar dat werd niet uitgesplitst. Gips en helemaal niet behandelen vallen duidelijk af. Een belangrijke tekortkoming in de andere twee reviews is dat er geen onderscheid werd gemaakt tussen contusie en ruptuur, wat in de NHG-Standaard Enkel-distorsie consequenties heeft voor het beleid.1 Het lijkt me daarom aannemelijk dat een eventueel effect van behandeling zozeer wordt ondergesneeuwd door de resultaten bij de contusies dat het in deze reviews niet meer meetbaar is. Daarnaast veroorzaakt een behandeleffect bij rupturen een kleine verschil in uitkomst voor de gehele groep van inversietrauma's van de enkel. Kortom: door de samenstelling van de patiëntengroepen kan men eigenlijk niet meer verwachten eventueel aanwezige effecten ook daadwerkelijk te vinden. Als men een effect vindt, is het onduidelijk of dat niet moet worden toegeschreven aan de in de behandelgroep aanwezige patiënten met een laterale enkelbandruptuur. Een subgroepsanalyse werd niet verricht. De betekenis voor de dagelijkse praktijk van deze reviews lijkt dan ook gering. Er is geen reden om af te zien van het in de standaard geformuleerde beleid, omdat een ruptuur en een contusie niet dezelfde aandoeningen zijn en dus ook niet zonder meer hetzelfde behandeld kunnen worden. Het beleid in mijn praktijk blijft bij een contusie een rekverband of na ontzwelling belasten en bij een duidelijke ruptuur een functionele behandeling: in Nederland is dat in het algemeen een tape. Of het ongemak van jeuk aan de huid voldoende reden is om over te stappen op een dure brace is daarbij de vraag.
Literatuur
- 1.↲Goudswaard AN, Thomas S, Van den Bosch WJHM, Van Weert HCPM, Geijer RMM. NHG-Standaard Enkeldistorsie (eerste herziening). Huisarts Wet 2000;43:32-7.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.