Britse onderzoekers deden in de eerste lijn een prospectief cohortonderzoek naar de toegevoegde waarde van ontstekingsparameters en het cascade-effect aan onderzoek en verwijzingen die volgden op de test. Zij selecteerden 160.000 volwassen patiënten bij wie artsen ontstekingsparameters (CRP, BSE, plasmaviscositeit) bepaalden in 2014. Patiënten die daarvoor al een maligniteit, auto-immuunaandoening of infectie hadden werden van het onderzoek uitgesloten. De primaire uitkomst was de incidentie van relevante pathologie na de test (auto-immuunaandoening, maligniteit, infectie). De onderzoekers keken ook naar het aantal huisartsconsulten, bloedonderzoeken en verwijzingen in de zes maanden die volgden op de test.
Na exclusie bleven er 136.961 patiënten over bij wie één of meer ontstekingsparameters werden bepaald. Van de geteste patiënten had 27,8% verhoogde ontstekingswaarden, slechts 15% hiervan had relevante pathologie (6,3% infectie; 5,6% auto-immuunaandoening; 3,7% maligniteit) en het aantal fout-positieve uitslagen was hoog (85%). Op de 1000 tests waren er 236 fout-positief, 42 terecht-positief, 679 terecht-negatief en 43 fout-negatief. De 236/1000 fout-positieve uitslagen leidden tot 710 extra consulten, 229 extra bloedonderzoeken en 24 extra verwijzingen.
Ontstekingsparameters hebben een lage sensitiviteit (< 50%) voor relevante pathologie. Fout-positieve uitslagen komen veelvuldig voor, leiden tot onnodige angst en onzekerheid en tot een cascade aan aanvullende consulten, onderzoek en verwijzingen. De LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek vermeldt dat BSE of CRP onvoldoende betrouwbaar zijn om inflammatoire aandoeningen en maligniteiten mee aan te tonen of uit te sluiten. Dit onderzoek toont aan dat de test tevens onnodig veel extra werkzaamheden met zich meebrengt. En dat in een tijd dat huisartsen het toch al zo druk hebben!
Literatuur
- Watson J, et al. Added value and cascade effects of inflammatory marker tests in UK primary care: a cohort study from the Clinical Practice Research Datalink. Br J Gen Pract 2019;69:e470-e478.
Reacties (3)
Het artikel benoemt dat BSE en CRP niet nodig zijn bij aspecifieke klachten.
Het artikel beschrijft dat 15% van de patiënten met afwijkende waarden relevante pathologie had.
Eerlijk gezegd valt me deze score niet tegen. Had ik tevoren beroerder ingeschat. Daarna volgt dat er veel diagnostiek en verwijzingen als gevolg hiervan plaatsvinden.
Idealiter zou je gebruik willen maken van diagnostiek met betere differentiatie op wel/niet pathologie.
Zijn er betere testen? Alternatief kan zijn om geen test doen. Het betreft aspecifieke klachten. Wat is een aspecifieke klacht precies?
Klachten zijn heel vaak niet heel duidelijk. Weinig collega's willen een ernstige diagnose missen. Mogelijk wordt bij gebrek aan beter, gebruik gemaakt van weinig specifieke laboratoriumtesten.
- Login om te reageren
Beste Marieke van Lankveld,
Hartelijk dank voor uw reactie op mijn nieuwsbericht. Dezelfde onderzoeksgroep heeft ook 26 huisartsen geïnterviewd over hun redenen om BSE en CRP aan te vragen en diagnostische onzekerheid (‘niets willen missen’) was inderdaad een veel voorkomende reden (Watson et al. 2016). Ik denk dat dit in Nederland ook het geval is, de vraag blijft echter: is dit terecht? Stuurt BSE en CRP je de goede richting op bij diagnostische onzekerheid? Ik vind 42/1000 terecht positieve testen tegenover 236/1000 fout-positieve en ook nog eens 43/1000 fout-negatieve testen (en dus mogelijk valse geruststelling) niet veel. Die fout-positieve testuitslagen geven naast het vermeldde aanvullend onderzoek/ extra consulten, mogelijk ook nog eens extra onrust en paradoxaal genoeg juist veel diagnostische onzekerheid in plaats van zekerheid. In de LESA rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek worden onder aspecifieke klachten o.a. vermoeidheidsklachten en malaise verstaan. CRP en BSE hebben dan dus helaas weinig aanvullende waarde, want als ze verhoogd zijn wil dat niet zeggen dat er pathologie is en normale waarden sluiten pathologie ook niet uit. Als we het wetenschappelijk benaderen biedt het in deze gevallen dus eerder een ‘wassen neus’ dan diagnostische zekerheid.
Hieke Barends
Watson et al. 'I'm fishing really' - inflammatory marker testing in primary care: a qualitative study. British Journal of General Practice 2016: e200-206.
- Login om te reageren
Beste Hieke Barends,
Het klopt helemaal wat je zegt. Belangrijkste hulpvraag vanuit de patiënt is dat de juiste diagnose wordt gesteld. Belangrijke taak van de huisarts is op basis van gedegen en zinvol onderzoek een werkdiagnose te definiëren.
CRP en BSE zijn goedkoop en overal beschikbaar. Beide testen hebben heel matige diagnostisch onderscheidend vermogen, precies zoals je hierboven beschrijft. Meestal worden beiden testen aangevraagd in combinatie met andere bepalingen. Dit totaal van bloeduitslagen zorgt voor de uitkomst. Interpretatie doe je op basis van de kliniek van de patiënt. Patiënten met vermoeidheidsklachten zonder duidelijk onderliggend substraat hebben regelmatig als hulpvraag een bloedonderzoek. Wanneer je de beperkingen van de diagnostiek helder benoemt, kan dit richting geven aan een vervolg en beantwoordt je de hulpvraag van de patiënt. Dit 2-sporen beleid, kan ruimte creëren om naar de andere aspecten van vermoeidheid te kijken. Bloedonderzoek in de eerste lijn, met de juiste uitleg, kan verwijzingen naar de tweede lijn voorkomen. Soms tref je ernstige pathologie, met als eerste presentatie deze 'asymptomatische' klachten. Het is fijn dat dit tijdig wordt vastgesteld, zoals je dit ook voor jezelf en je naasten zou wensen.
Deze wetenschappelijke 'wassen neus' ervaar ik als prettig hulpmiddel in mijn dagelijkse praktijkvoering. Uiteraard kijk ook ik uit naar betere diagnostische methoden die de toekomst ons hopelijk gaat bieden.
- Login om te reageren
