Bepaling van N-terminaal pro-BNP bij hartfalen: van NHG-standaard naar praktijk

Inleiding

De prevalentie van hartfalen neemt de laatste jaren toe.1 Hiervoor zijn verschillende oorzaken te noemen: de verbeterde overleving na een myocardinfarct en de toegenomen prevalentie van hypertensie, diabetes en obesitas ten gevolge van de vergrijzing. De gemiddelde huisarts ziet ongeveer zeven patiënten per jaar met een eerste manifestatie van chronisch hartfalen.23 De NHG-Standaard Hartfalen acht bepaling van de bloedspiegels van natriuretisch peptide een belangrijk onderdeel van de diagnostiek van hartfalen.2 Er zijn twee verschillende testvarianten (BNP en NT-proBNP),4 met vergelijkbare diagnostische waarde.5 Wij hebben onderzocht in hoeverre huisartsen deze tests ook daadwerkelijk gebruiken en in hoeverre zij de aanbevelingen van de NHG-standaard met betrekking tot het aanvullende onderzoek in de praktijk opvolgen. We hebben de volgende vragen proberen te beantwoorden.

• Wat is het aanvraaggedrag van huisartsen met betrekking tot aanvullend onderzoek bij hartfalen?
• Welke kernsymptomen, comorbiditeit of risicofactoren zijn redenen om een NT-proBNP-bepaling aan te vragen?
• Wat was de invloed van de uitslag van de test op vervolgdiagnostiek, behandeling en doorverwijzing?
• Hoe vaak vroegen de artsen de test aan bij vermoeden van hartfalen, en wat waren de redenen om de test niet aan te vragen?
• Wat doet huisartsen besluiten de NT-proBNP-test te gebruiken, en welke vragen hebben zij rond de toepassing van de test?

Methode

Voor dit onderzoek gebruikten wij gegevens van de Stichting Huisartsen Laboratorium Etten-Leur (SHL-groep). Ruim vijfhonderd huisartsen in de regio’s Zeeland, West-Brabant en Den Haag maken gebruik van de diensten van de SHL-groep; zij kunnen sinds 2002 ook het natriuretisch peptide laten bepalen (tot medio 2004 waren dit BNP-bepalingen, vanaf medio 2004 bepalingen van NT-proBNP). Op basis van de database van de SHL-groep maakten wij een globaal overzicht van het aanvraaggedrag. Daarnaast legden wij een aantal huisartsen uit het verzorgingsgebied vragenlijsten voor. Om het doelmatig aanvragen van diagnostische onderzoeken te bevorderen, organiseert SHL-groep feedbackbijeenkomsten voor hagro’s en andere samenwerkingsverbanden van aanvragers. Bij deze geaccrediteerde nascholingen ontvangen de deelnemers spiegelinformatie over een door henzelf gekozen onderwerp en gaan zij hierover in discussie met een inhoudsdeskundige. Wij voerden ons onderzoek uit in vijf hagro’s (Goes Hagg, Zuid-Westhoek, Oudenbosch e.o., Chaam/Alphen/Baarle-Nassau/Gilze en Etten-Leur II), waar in totaal vijftig huisartsen werkten in 41 praktijken. In de periode van mei tot november 2006 vonden in het kader van dit onderzoek vijf feedbackbijeenkomsten plaats met als onderwerp ‘Hartfalen/NT-proBNP’. Als voorbereiding op de bijeenkomsten verstuurden wij aan de huisartsen die in het voorafgaande jaar een NT-proBNP-test hadden laten doen één vragenlijst voor iedere patiënt bij wie dat gebeurd was (maximaal vijf vragenlijsten per huisarts). In totaal verstuurden wij 169 vragenlijsten aan 44 huisartsen in 36 praktijken, en wij ontvingen 128 formulieren ingevuld terug van 35 huisartsen uit 29 praktijken. In de vragenlijsten vroegen wij naar de indicatiestelling, de symptomen en risicofactoren bij de patiënt, eventuele andere aanvullende diagnostiek en de rol van de NT-proBNP-bepaling in de behandeling. Op de feedbackbijeenkomsten bespraken wij deze resultaten, met als spiegelinformatie de testgegevens die bij de SHL-groep bekend waren: aantal NT-proBNP-bepalingen per huisarts, basale patiëntgegevens, testuitslag en gegevens over andere laboratoriumdiagnostiek. Aan het begin van de bijeenkomst vulden de deelnemers een kennistoets in over hun aanvraaggedrag, aan het eind van de bijeenkomst formuleerden zij wat zij geleerd hadden en wat zij wilden veranderen in hun aanvraaggedrag.

Resultaten

Van de 169 vragenlijsten ontvingen wij er 128 (76%) ingevuld retour van 35 huisartsen. In totaal 41 huisartsen namen deel aan de feedbackbijeenkomsten en vulden de aanvullende enquêtes in.

Aanvraaggedrag

Uit de databestanden bleek dat de huisartsen in het verzorgingsgebied van de SHL-groep in 2004 1182 (NT-pro)BNP-bepalingen hadden aangevraagd en dat dit in 2007 was gestegen tot 8135 NT-proBNP-bepalingen (figuur 1).

De 50 huisartsen in onze 5 hagro’s vroegen in de onderzoeksperiode in totaal 535 NT-proBNP-bepalingen aan, een gemiddelde van 10,7 aanvragen per huisarts per jaar. Van deze bepalingen bleek in totaal 52% normaal ( 200 pmol/l).6 Tabel 1 geeft een overzicht van de uitslagen, uitgesplitst naar leeftijd. Zes huisartsen (12%) deden in de onderzoeksperiode in het geheel geen aanvraag. Er waren grote verschillen in aanvraaggedrag. Uit de geretourneerde vragenlijsten bleek dat de huisartsen voor 55 patiënten geen ander onderzoek hadden aangevraagd naast de NT-proBNP-bepaling, en voor 12 patiënten alleen aanvullend laboratoriumonderzoek. Voor de overige patiënten was 42 maal een thoraxfoto, 33 maal een ecg en 1 maal een echo aangevraagd, al dan niet in combinatie met aanvullend laboratoriumonderzoek. Bij 18 patiënten werden thoraxfoto en ecg gecombineerd; bij 1 patiënt een thoraxfoto, ecg en echo. In 5 van de 128 vragenlijsten was niet ingevuld welk aanvullend onderzoek was aangevraagd.

Redenen om een NT-proBNP-bepaling aan te vragen

Tabel 2 geeft een overzicht van de uitslagen voor de verschillende redenen van aanvraag, tabel 3 geeft een overzicht van de frequentie van symptomen, comorbiditeit en risicofactoren.

Invloed op vervolgdiagnostiek, behandeling en verwijzing

Volgens opgave van de huisartsen was de uitslag van de NT-proBNP-bepaling bij 46 (36%) van de 128 patiënten ‘belangrijk of doorslaggevend’ voor de keuze om vervolgdiagnostiek aan te vragen, en bij 81 (64%) ‘niet of weinig’ van invloed (1 vragenlijst niet ingevuld). Bij 43 patiënten (34%) was de uitslag ‘belangrijk of doorslaggevend’ voor de keuze van de medicamenteuze behandeling, bij 46 patiënten (36%) had de testuitslag niet of nauwelijks invloed en bij 39 patiënten (30%) achtten de huisartsen de test ‘niet van toepassing’. Op de vraag welke drie factoren per patiënt het meest hadden bijgedragen aan een verandering van het beleid noemden de huisartsen anamnese 33 keer, NT-proBNP-bepaling 23 keer, lichamelijk onderzoek 17 keer, ecg en thoraxfoto elk 8 keer, aanvullend laboratoriumonderzoek 6 keer en het effect van medicatie (diuretica) 2 keer. Bij 9 patiënten had de arts het beleid wel veranderd, maar op onduidelijke gronden, en bij 42 patiënten was er geen sprake van beleidsverandering. Achtentwintig patiënten (22%) werden in de onderzoeksperiode naar een cardioloog verwezen, 3 patiënten (2%) waren al bij een cardioloog onder behandeling.

Hoe vaak werd een NT-proBNP-bepaling aangevraagd?

Van de 41 bij de betreffende feedbackbijeenkomsten aanwezige huisartsen vroeg het grootste deel, 23 huisartsen, bij minder dan de helft van de patiënten met vermoeden van hartfalen een NT-proBNP-bepaling aan. Dertien huisartsen vroegen de test aan voor meer dan de helft van deze patiënten, 5 huisartsen antwoordden niet op deze vraag. De huisartsen gaven de volgende redenen om de test niet aan te vragen: het klinische beeld was al duidelijk of de patiënt werd toch al verwezen (48%), onvoldoende kennis over of niet gewend aan de test (27%), niet-conclusief, alleen ter uitsluiting of weinig ondersteuning van de diagnose (12%), anders of geen antwoord (13%).

Waarom kiezen voor een NT-proBNP-bepaling?

In de aanvullende enquête gaven de 41 deelnemers aan de feedbackbijeenkomsten aan wat hen ertoe had aangezet de NT-proBNP-bepaling te gaan gebruiken: nascholing (n = 19, 46%), de NHG-standaard (n = 18, 44%), schriftelijke informatie van de SHL-groep (n = 15, 37%), ervaringen van collega’s (n = 10, 24%), wetenschappelijke publicaties (n = 9, 22%) of anderszins (n = 5, 12%). De deelnemers zouden met name meer willen weten over de toepassing van de NT-proBNP-bepaling bij het uitsluiten van hartfalen en bij het monitoren van de behandeling, over de interpretaties van de gevonden NT-proBNP-waarden (grijs gebied), over factoren die die waarden beïnvloeden (leeftijd, nierfunctie et cetera) en over de interpretatie van de bepaling in hoogrisicogroepen zoals COPD-patiënten.

Discussie

In 2002 stelde Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in de Multidisciplinaire richtlijn chronisch hartfalen 7 nog dat de bepalingen van natriuretische peptiden te weinig gestandaardiseerd waren voor grootschalig gebruik. De NHG-Standaard Hartfalen in 2005 ruimde echter een belangrijke plaats in voor de (NT-pro)BNP-bepaling.5 Momenteel wordt deze bepaling door de meeste laboratoria uitgevoerd.8 Sinds 2004, toen de SHL-groep de test invoerde, is het aantal aanvragen sterk toegenomen en vijf jaar na de introductie wordt hij gebruikt door de meeste huisartsen in het verzorgingsgebied, zij het in sterk wisselende mate. Het aantal aanvragen verschilt aanzienlijk per huisarts en een minderheid maakt in het geheel geen gebruik van de test. De huisartsen weken af van de NHG-standaard in die zin dat zij vaak geen ecg aanvragen en vaak wel een thoraxfoto. Echocardiografie werd maar één keer aangevraagd, waarschijnlijk door het ontbreken van open-access echocardiografie. De huisartsen vragen een NT-proBNP-bepaling aan om de diagnose hartfalen uit te sluiten, om de diagnose te bevestigen, om de ernst van het hartfalen te bepalen en om de behandeling te monitoren. Voor 64% van de patiënten had de uitslag van de test geen invloed op vervolgdiagnostiek, behandeling en doorverwijzing. Het merendeel van de huisartsen vraagt in meer dan helft van de gevallen dat zij hartfalen vermoeden de test niet aan, vaak omdat het klinisch beeld al duidelijk is of omdat de patiënt reeds werd doorverwezen. Ruim een kwart (27%) van de huisartsen geeft echter aan dat zij de test niet aanvragen omdat zij te weinig kennis hebben over NT-proBNP. Volgens hun eigen opgave wordt het aanvraaggedrag het meest beïnvloed door nascholing, gevolgd door de NHG-standaard en informatie van het laboratorium. Punten waarover men meer wil weten, zijn de plaats van NT-proBNP-bepaling in diagnostiek en monitoring, en de invloed van risicofactoren en comorbiditeit op de interpretatie van de uitslag.

Waarde voor de eerste lijn

De sensitiviteit van de (NT-pro)BNP-bepaling is veel groter dan de specificiteit; de test is dus beter in het uitsluiten dan in het aantonen van hartfalen, zoals ook de European Society of Cardiology in haar nieuwe richtlijn benadrukt.91011 De test is weinig specifiek omdat allerlei aandoeningen, zoals anemie, diabetes mellitus, COPD en longembolie, eveneens tot een verhoogd BNP leiden.4101112 BNP en NT-proBNP zijn sterk afhankelijk van de nierfunctie13, en vooral NT-proBNP is sterk leeftijdsafhankelijk, zodat leeftijdsafhankelijke referentiewaarden noodzakelijk zijn.6 Dit alles draagt ertoe bij dat een positieve uitslag voor de huisarts lastig te interpreteren is. De grove driedeling van BNP-waarden in normaal (‘hartfalen onwaarschijnlijk’), dubieus en verhoogd (‘hartfalen mogelijk’) doet waarschijnlijk meer recht aan de niet-optimale specificiteit van de test, mits men de juiste afkappunten gebruikt.14 Een andere toepassing van de test, in 6% van de aanvragen als reden opgegeven, is het monitoren van de behandeling. Hiervoor levert de literatuur steeds meer onderbouwing.15 Hetzelfde geldt voor het bepalen van de ernst van een reeds vastgesteld hartfalen,15 in 14% van de aanvragen als reden opgegeven, en voor de sterke prognostische waarde van de test.16 Verhoogde waarden hebben een voorspellende waarde voor eindpunten als overlijden, ziekenhuisopname en bezoek aan een afdeling spoedeisende hulp.17 Er is een redelijke correlatie tussen de ernst van het hartfalen en de hoogte van de (NT-pro)BNP-waarde.18 De waarde van de NT-proBNP-bepaling in de beoordeling van de ernst en prognose van chronisch hartfalen en de mogelijkheden van een ‘(NT-pro)BNP-geleide’ behandeling in de eerste lijn moeten echter eerst nader worden onderzocht voordat een definitief oordeel over deze toepassingen te geven is. Een normaal ecg heeft een negatief voorspellende waarde van 98% en sluit de diagnose hartfalen nagenoeg uit.19 Een normaal (NT-pro)BNP sluit hartfalen echter ook met grote zekerheid uit, en recent onderzoek geeft aan dat de diagnostische waarde van een ecg na een normaal BNP voor het uitsluiten van hartfalen gering is.420 Mogelijk kan men – in afwijking van de NHG-standaard, die naast de (NT-pro)BNP-bepaling ook altijd een ecg adviseert – volstaan met de laboratoriumbepaling als die een normale uitslag oplevert.

Onze algemene conclusie is, dat er tussen huisartsen grote verschillen zijn in het aanvragen van NT-proBNP-bepalingen. Een reden zou kunnen zijn dat de aanbevelingen te weinig specifiek zijn.21 De NHG-Standaard Hartfalen stelt dat (NT-pro)BNP kan bijdragen tot de diagnose hartfalen of deze diagnose onwaarschijnlijk kan maken, maar verbindt de testuitslag niet duidelijk aan vervolgbeleid, bijvoorbeeld dat een normale uitslag aanvullende diagnostiek overbodig maakt of dat een verhoogde uitslag indicatief is voor echocardiografie. Een andere reden kan zijn dat een uitslag die niet duidelijk normaal of sterk afwijkend is, slechts weinig diagnostische waarde heeft. Een uitslag in dit grijze gebied kan aanleiding geven tot onduidelijkheid. Door de (NT-pro)BNP-bepaling duidelijk te positioneren in de diagnostiek van hartfalen, bijvoorbeeld in een diagnostisch algoritme, zou een volgende NHG-standaard effectievere toepassing van de (NT-pro)BNP-bepaling kunnen bevorderen.

Dankwoord

Met dank aan deelnemende huisartsen van de hagro’s Goes Hagg, Zuid-Westhoek, Oudenbosch e.o., Chaam/Alphen/Baarle-Nassau/Gilze en Etten-Leur II. Daarnaast danken wij Lisette van de Bemt voor het beoordelen van het artikel.