PEARLS bieden de lezer bruikbare wetenschap voor de werkvloer, op basis van de Cochrane Database of Systematic Reviews. De coördinatie is in handen van dr. F.A. van de Laar, Cochrane Primary Health Care Field, Radboudumc Nijmegen • Correspondentie: floris.vandelaar@radboudumc.nl.
Context De ziekte van Alzheimer is de meestvoorkomende vorm van dementie (50-70%). Aangenomen wordt dat amyloïde neerslag neurale celdood geeft met als gevolg een tekort aan acetylcholine in de hersenen. Acetylcholinaseremmers zouden dit tekort aan acetylcholine kunnen opheffen en de cognitieve achteruitgang beperken. Rivastigmine is een relatief nieuwe en veelbelovende acetylcholinaseremmer.
Klinische vraag Wat is de effectiviteit en de veiligheid van rivastigmine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer?
Conclusie auteurs Er werden 7 geschikte RCT’s geïncludeerd (n = 3450). De patiënten waren gemiddeld 75 jaar en hadden licht of matig-ernstig Alzheimer; eindpunt was 6 maanden na behandeling met rivastigmine of placebo. Rivastigmine (per dag 6 of 12 mg oraal of 9,5 mg transdermaal) gaf in vergelijking met placebo een minder snelle achteruitgang van cognitieve functies (MMSE 1 punt verschil op een schaal van 0-30; 95%-BI 0,52 tot 0,97) en ook voor de ADL (SMD van 0,20; 95%-BI 0,13 tot 0,27). Rivastigmine gaf een verbetering van de algemene klinische indruk zoals vastgesteld met een semigestructureerd interview (CIBIC en ADCS-CGIC) (OR 0,68; 95%-BI 0,58 tot 0,80). Er waren geen verschillen tussen de interventiegroep en de placebogroep wat betreft gedragsproblemen (NPI) en invloed op de mantelzorger (NPI-D). Rivastigmine gaf in vergelijking met placebo meer kans op bijwerkingen (87% versus 76%; OR 2,14; 95%-BI 1,80 tot 2,53) en op uitval (26% versus 15%; OR 2,06; 95%-BI 1,74 tot 2,45). Bij vergelijkbare doseringen zijn de effecten van orale toediening gelijk aan die van pleisters, maar pleisters geven minder kans op bijwerkingen. Ernstige bijwerkingen deden zich niet voor.
Beperkingen De bewijskracht van alle onderzoeken is gemiddeld. Er was een grote uitval van deelnemers. Patiënten werden niet langer dan 6 maanden gevolgd, waardoor het onduidelijk is wat de werking van rivastigmine op de lange termijn is. Alle onderzoeken zijn gesponsord door de farmaceutische industrie.
Commentaar
Deze review laat enige positieve effecten zien van rivastigmine bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. Toch is het de vraag of het daarom meteen een aantrekkelijk middel is in de eerste lijn. Ten eerste hebben in de huisartsenpraktijk de meeste ouderen met dementie een combinatie van Alzheimer en vasculaire dementie. Het is dus de vraag of de resultaten in deze review wel te generaliseren zijn naar de eerste lijn. Verder waren de effecten op de cognitieve functies weliswaar statistisch significant, maar klein, en de klinische relevantie lijkt dus gering. Daarbij komt dat de gebruikte instrumenten MMSE en ADAS-Cog screeningsinstrumenten zijn en niet gevalideerd zijn om de ziekte ook te vervolgen. Ook is de verminderde achteruitgang in ADL in de rivastigminegroep marginaal: een Standaard Mean Difference van 0,20 wordt doorgaans als klinisch niet relevant beschouwd. Gedragsstoornissen zoals dwalen, agressie, en roepen komen veel voor bij patiënten met Alzheimer en zijn een groot probleem voor de mantelzorger. Vaak bepalen deze gedragsstoornissen of een patiënt thuis kan blijven wonen of opgenomen moet worden in een instelling. Maar in de drie onderzoeken waarin gedragsstoornissen werden bekeken, bleek rivastigmine geen invloed te hebben op het probleemgedrag. Slechts één onderzoek heeft het effect van rivastigmine op de mantelzorger onderzocht en ook daar kon geen effect aangetoond worden. Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, duizeligheid en asthenie traden wel vaak op.
De NHG-Standaard Dementie raadt het voorschrijven van rivastigmine door de huisarts af omdat de balans tussen effectiviteit en veiligheid dusdanig is, dat geen voordeel te verwachten is. Deze Cochrane-review maakt geen aanpassing van dit advies noodzakelijk. Als een patiënt of mantelzorger toch vraagt om behandeling, dan kan rivastigmine geprobeerd worden. Het is dan wel van belang om duidelijk te krijgen of het daadwerkelijk om de ziekte van Alzheimer gaat. Vervolgens moet met de mantelzorger bepaald worden wat het doel van de behandeling is en dit dient na zes maanden geëvalueerd te worden. Indien het doel niet behaald wordt, dan kan rivastigmine gestopt worden. In de tussentijd moet de huisarts alert blijven op bijwerkingen.
Hoewel de NHG-Standaard Dementie stelt dat een proefbehandeling gestart zou moeten worden door een specialist, mag de huisarts goed in staat geacht worden om dit in eigen beheer te houden, eventueel met behulp van een praktijkondersteuner, verpleegkundig specialist ouderenzorg of een casemanager dementie. Echter, gezien het ontbreken van resultaten op gedrag en opname van Alzheimer-patiënten, lijkt de behandeling met rivastigmine van beperkte waarde te zijn.
Literatuur
- 1.Birks JS, Chong LY, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD001191.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
