Betekenis van klachten en symptomen voor de diagnostiek van acute infectieuze conjunctivitis: een systematisch literatuuronderzoek

Inleiding

Bij een acute infectieuze conjunctivitis zal de huisarts een onderscheid moeten maken tussen een virale en een bacteriële oorzaak. Op deze manier kunnen patiënten geselecteerd worden die baat hebben bij een antibiotische behandeling. Als de huisarts al een onderscheid probeert te maken, gebeurt dit meestal op basis van gepresenteerde klachten en symptomen. Hij vraagt maar zelden aanvullend diagnostisch onderzoek aan, zoals een kweek van de conjunctiva, omdat het resultaat van een kweek pas na enkele dagen bekend is. In het meeste wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van klinisch gediagnosticeerde bacteriële conjunctivitis wordt bij de helft van de patiënten een pathogeen geïsoleerd (gepoolde prevalentie 50%; 95%-BI: 45-54).1234 Toch schrijven huisartsen bij een acute infectieuze conjunctivitis meestal een antibioticum voor.56 Hoewel dit nooit onderzocht is in de huisartsenpraktijk, blijkt uit onderzoek naar de behandeling van een vermoede acute bacteriële conjunctivitis dat lokale antibiotica, in vergelijking met placebo, het genezingspercentage in de eerste 5 dagen met 31% verbeteren.7 Om deze redenen mag worden aangenomen dat in de huisartsenpraktijk meer dan de helft van de patiënten met acute infectieuze conjunctivitis onnodig met lokale antibiotica wordt behandeld. Om selectiever antibiotica te kunnen voorschrijven, zal de huisarts in staat moeten zijn om op basis van klachten en symptomen een bacteriële van een virale conjunctivitis te onderscheiden. Volgens veelgebruikte oogheelkundige leerboeken wijzen verschillende klachten en symptomen eenduidig op een specifieke oorzaak van acute infectieuze conjunctivitis. Ontsteking van één oog en een paar dagen later van het andere oog, en de aanwezigheid van een preauriculaire lymfeklier zou passen bij een virale oorzaak. Ontsteking van het andere oog binnen 24-48 uur zou wijzen op een bacteriële oorzaak. Een papillaire of membraneuze conjunctivitis is suggestief voor een bacteriële oorzaak, een folliculaire conjunctivitis voor een virale oorzaak of voor een Chlamydia-infectie. Mucopurulente of catarrale afscheiding zou het meest passen bij een bacteriële, of een door Chlamydia veroorzaakte, conjunctivitis. Een waterige afscheiding zou meer typisch zijn voor een virale conjunctivitis.8910 Purulente of mucopurulente afscheiding en conjunctivale roodheid zijn de criteria waarop patiënten geselecteerd worden voor behandeltrials naar bacteriële conjunctivitis. Hoe evidence-based zijn deze aannames? Wij deden een systematische review naar de betekenis van deze en andere klachten en symptomen voor de diagnostiek van bacteriële conjunctivitis.

Methoden

Artikelen werden geselecteerd met PubMed, Embase, CINAHL en het Cochrane Controlled Trial Register (Issue 1, 2002). De literatuurlijsten van de gevonden artikelen en van de NHG-Standaard Het rode oog werden handmatig onderzocht op additionele onderzoeken. Een geconsulteerde oogarts leverde de namen van vooraanstaande en veelgebruikte oogheelkundige leerboeken, waarvan de literatuurlijsten gescreend werden op relevante artikelen.8910 Voor het zoeken in PubMed en Embase gebruikten we zoekstrategieën, ontwikkeld voor diagnostische onderzoeken.1112 Deze zoekstrategieën werden gecombineerd met conjunctivitis als MeSH-term en textword. Voor de andere databases gebruikten we de zoekterm conjunctivitis. Het zoeken van artikelen vond plaats in de eerste maanden van 2002. Het zoekresultaat werd beperkt tot onderzoeken bij mensen; wij hanteerden geen taalrestricties. We beschouwden artikelen geschikt voor inclusie indien diagnoses op grond van klachten, symptomen of beide werden vergeleken met het resultaat van een bacteriële kweek. Uitgesloten werden onderzoeken bij pasgeborenen, postoperatieve (oog)patiënten en trachoompatiënten. Ook gevalsbeschrijvingen, ingezonden brieven en opinies van deskundigen werden niet in de review betrokken. We namen de volgende stappen: in onze eerste zoekactie vonden we 6827 artikelen. Nadat we dubbele publicaties en artikelen over andere onderwerpen hadden verwijderd, hielden we er 2903 over. Vervolgens sloten we onafhankelijk van elkaar (RR en H vW) 2826 artikelen uit op basis van onze criteria. Artikelen werden niet geblindeerd voor auteur en tijdschrift. Verschil in oordeel over in- of uitsluiten van artikelen tussen de reviewers werd opgelost door middel van consensus. De 77 overgebleven artikelen beoordeelden we aan de hand van de volledige tekst met behulp van een gestandaardiseerd beoordelingsformulier. Uiteindelijk hielden we maar 1 artikel over. Methodologische beoordeling vond plaats met behulp van het QUADAS-instrument.13 Dit is een kwaliteitsbeoordelingsinstrument dat gebruikt kan worden om diagnostische artikelen te beoordelen voor systematische reviews. Het bestaat uit een lijst van veertien items die verkregen is door overeenstemming van negen experts op het gebied van diagnostiek ( tabel)

Slechts één artikel voldeed aan de inclusiecriteria voor methodologische beoordeling.14 Dit artikel bleek na kritische beoordeling met behulp van de QUADAS-richtlijn methodologisch te zwak. Het artikel beschreef een onderzoek onder 40 kinderen van 3 maanden tot 14 jaar oud met chronische of recidiverende conjunctivitis naar de oorzaak van hun aandoening. De verwekkers van de conjunctivitis (viraal en bacterieel) en hun samenhang met de klachten en symptomen werden onderzocht. Er bleken geen in- en exclusiecriteria in te zijn beschreven. Ook vond de beoordeling van de referentietest (kweek) niet onafhankelijk plaats. Verder bleek dat bij 20 kinderen een bacteriële kweek was afgenomen, zonder dat duidelijk werd waarom dat niet bij alle kinderen was gedaan. Geconcludeerd werd dat dit onderzoek onvoldoende bewijs bevatte om een uitspraak te kunnen doen over de waarde van klachten en symptomen voor de differentiatie tussen een virale of bacteriële conjunctivitis.

Beschouwing

Wij hebben geen enkel bewijs gevonden voor de diagnostische bruikbaarheid van klachten, symptomen of beide voor het onderscheid tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis. Beweringen dat bepaalde klachten en symptomen diagnostische waarde hebben, zoals wordt beschreven in vooraanstaande oogheelkundige leerboeken, lijken daarom geen wetenschappelijk onderbouwing te hebben. Verder onderzoek is nodig om huisartsen diagnostische hulpmiddelen aan te reiken waarmee zij gemakkelijk en snel een bacteriële van een virale conjunctivitis kunnen onderscheiden. Dit zou kunnen bijdragen aan het terugdringen van het nutteloos gebruik van oculaire antibiotica. Op dit moment lijkt terughoudendheid met antibiotica geboden, temeer daar een acute infectieuze conjunctivitis in de huisartsenpraktijk lang niet altijd wordt veroorzaakt door een bacterie. Indien een antibioticum wordt voorgeschreven, dient de NHG-Standaard Het rode oog als leidraad genomen te worden.

Dankbetuiging

Dit onderzoek is gefinancierd vanuit het Fonds Alledaagse Ziekten van het NHG.