Achtergrond Activiteitenbeperking, rust en pijnstillers zijn de meest voorgeschreven behandelingen aan patiënten met lage-rugpijn, al of niet met uitstraling. Doel Er is nagegaan wat bij patiënten met lage-rugpijn de effecten zijn van het advies om in beweging te blijven. Insluitingscriteria en beoordeling Er is gezocht naar gerandomiseerde trials bij patiënten met rugpijn (al of niet met uitstraling), waarbij in een van de behandelgroepen de patiënten als enige behandeling het advies kregen om in beweging te blijven. Andere behandelingen dienden zoveel mogelijk vermeden te worden en in elk geval geregistreerd te worden en dienden gelijkelijk verdeeld te zijn over alle behandelgroepen (controle achteraf). Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk van elkaar de kwaliteit. Resultaten In totaal werden 4 trials met in totaal 491 patiënten gevonden die aan de insluitingscriteria voldeden, 2 van hoge methodologische kwaliteit en 2 van matige tot slechte kwaliteit. In alle 4 de onderzoeken werd het advies om in beweging te blijven vergeleken met het advies om bedrust te nemen. De duur van de bedrust varieerde per onderzoek van 2 dagen tot 2 weken. De resultaten en conclusies baseren de onderzoekers op de 2 trials van hoge kwaliteit. Het ene onderzoek van hoge kwaliteit sloot patiënten in met acute lage-rugpijn, met of zonder uitstraling. 1 In de groep die het advies kreeg om in beweging te blijven was het functioneren in het dagelijks leven in geringe mate beter (gewogen gemiddeld verschil 6,0 op schaal 0-100; 95%-BI 1,5-10,5) en het ziekteverzuim 3 dagen korter (gewogen gemiddeld verschil 3,4 dagen, 95%-BI 1,6-5,2) dan in de groep die bedrust voorgeschreven kreeg. In het andere onderzoek van hoge kwaliteit werden patiënten ingesloten die korter dan 4 weken rugpijn hadden die uitstraalde tot in het onderbeen en die verschijnselen hadden van zenuwwortelirritatie. 2 Volgens de NHG-Standaard wijst dit op een lumbosacraal-radiculair syndroom. Eén groep patiënten kreeg het advies in beweging te blijven, een andere om 14 dagen bedrust te nemen. In dit onderzoek werd geen verschil gevonden wat betreft pijn, functioneren in het dagelijks leven en ziekteverzuim tussen beide groepen.
Commentaar
Het advies om in beweging te blijven levert bij patiënten met acute lage-rugpijn, al of niet met uitstraling, slechts een gering positief resultaat op. Bij patiënten met mogelijk een hernia (uitstraling in onderbeen en zenuwwortelprikkeling) heeft het advies om in beweging te blijven hetzelfde effect als veertien dagen bedrust. De conclusies van de auteurs zijn feitelijk gebaseerd op twee kwalitatief goede onderzoeken. In één onderzoek ging het om patiënten met aspecifieke rugpijn en in het andere onderzoek om patiënten met uitstraling in het onderbeen en tekenen van zenuwwortelirritatie. Het woord sciatica dat voorkomt in de titel van de publicatie van het laatste onderzoek is verwarrend: het gaat om patiënten die volgens de NHG-Standaard mogelijk een lumbaal-radiculair syndroom (hernia) hebben. De gevonden effecten van het advies om in beweging te blijven zijn gering of niet aanwezig, ook in de subgroepanalyses. Dit is in tegenstelling met de grote nadruk die in alle evidence-based protocollen voor rugpijn in de wereld wordt gelegd om in beweging te blijven. Bij deze review is een commentaar toegevoegd van de Cochrane Back Review Group. Deze stelt dat de eis om te kiezen voor de interventie ‘advies in beweging te blijven zonder andere interventies of begeleiding’, ervoor gezorgd heeft dat een aantal onderzoeken uitgesloten werd. Juist in deze uitgesloten onderzoeken werd een positiever resultaat gevonden van interventies die erop gericht waren om in beweging te blijven. Het commentaar stelt verder dat het advies om in beweging te blijven minimalistisch is en niet overeenkomt met wat artsen aan patiënten zeggen en voorschrijven, waardoor het positieve effect van het advies in beweging te blijven kleiner is dan het in de dagelijkse werkelijkheid is. Zij adviseren om de grote nadruk in protocollen over rugpijn om in beweging te blijven te handhaven. Daarnaast stellen zij vast dat er duidelijkheid moet komen over wat een advies om in beweging te blijven moet bevatten en met welke informatie of begeleiding dit gecombineerd moet worden om positievere resultaten te krijgen.
Het minimalistische lijkende advies om in beweging te blijven is bij huisartsen echter een gebruikelijke wijze van voorlichting geven. De conclusies uit deze review zijn dan ook voor huisartsen zeer relevant; bij patiënten met acute aspecifieke rugpijn, al of niet met uitstraling, heeft het advies om in beweging te blijven een gering positief effect, maar het blijft zinvol. Daarentegen kan bij patiënten met acute rugpijn met uitstraling tot in het onderbeen en een vermoeden van een lumbaal-radiculair syndroom het advies om veertien dagen op bed te gaan liggen, achterwege worden gelaten en is het advies om in beweging te blijven voldoende. In de NHG-Standaard Aspecifieke rugpijn wordt veel nadruk gelegd op het in beweging blijven en wordt bedrust alleen geadviseerd als het niet anders kan, maar niet langer dan twee dagen. Op basis van deze review past wel enige bescheidenheid ten aanzien van het advies in beweging te blijven, maar de standaard hoeft niet aangepast te worden. De NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom moet wel aangepast worden, omdat daarin met name bij ernstige klachten ten minste twee weken bedrust wordt voorgeschreven. Dit is in strijd met de conclusies uit deze review.
Literatuur
- 1.↲Malmivaara A, Hakkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, Lappi S, et al. The treatment of acute low back pain: bed rest, exercises, or ordinary act. N Engl J Med 1995;332: 351-5.
- 2.↲Vroomen PC, De Krom MC, Wilmink JT, Kester AD, Knottnerus JA. Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J Med 1999;340:418-23.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
