Bloeddruk meten buiten de spreekkamer: de kloof tussen praktijk en wetenschap

Inleiding

Dagelijks meet men in een huisartsenpraktijk meermaals de bloeddruk van patiënten. Meestal gebeurt dat om een inschatting te kunnen maken van het cardiovasculair risicoprofiel of om het effect van een behandeling te beoordelen. Voor het inschatten van het cardiovasculaire risico gebruikt men de SCORE-tabel, die is opgenomen in de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM).1 De SCORE-tabel voorspelt het tienjaarsrisico op overlijden door een hartvaatziekte en is gebaseerd op onderzoeken waarin de bloeddrukmetingen in de praktijk plaatsvonden en een getrainde praktijkverpleegkundige de bloeddruk vaak eenmalig met een kwikmanometer heeft gemeten.1 Gedurende de afgelopen tien jaar heeft de eerste lijn de oscillometrische meettechniek omarmd.2 In eerste instantie is deze techniek vooral gebruikt voor het automatisch meten van de bloeddruk in de spreekkamer. Later is ze ook in toenemende mate toegepast voor gebruik daarbuiten, in de vorm van de thuis- en/of 24-uursmeting.34 Deze snelle invoering van de oscillometrie heeft behalve met gebruiksgemak ongetwijfeld te maken met milieuwetgeving, die het gebruik van kwikmanometers ontmoedigd heeft. Onze ervaring is dat veel huisartsen en POH’ers niet goed kunnen aangeven wat de indicaties zijn voor thuis- en 24-uursmeting en niet weten hoe ze de uitslag moeten interpreteren. Dat is niet verwonderlijk, want de NHG-Standaard CVRM bevat geen volledige beschrijving van de toepassing en interpretatie.1 In dit artikel bespreken we de stand van zaken met betrekking tot het meten van de bloeddruk in de huisartsenpraktijk. We geven handvatten voor toekomstig gebruik, die we uitwerken aan de hand van vijf vragen die voortkomen uit de kloof tussen de dagelijkse praktijk en de wetenschap.

De stand van zaken

In de huisartsenpraktijk wordt de bloeddruk meestal door verschillende zorgverleners gemeten. Uit onderzoek blijkt dat de gemeten bloeddruk kan verschillen als deze wordt gemeten door een arts of door een doktersassistente. Er zijn ook verschillen tussen de meetresultaten van mannelijke en vrouwelijke dokters.567Bloeddrukmetingen worden zelden lege artis verricht, waardoor men de werkelijke bloeddruk van de patiënt vaak overschat. Het gemiddelde verschil tussen regulier en lege artis gemeten bloeddrukken ligt tussen de 10 en 14 mmHg systolisch.58 Steeds vaker past men de thuis- en de 24-uursmeting toe. Het is echter niet duidelijk in welke mate dat gebeurt. Cijfers van de Stichting Huisartsenlaboratorium Oost (Velp) laten een stijging zien in de aanvragen van 24-uursmetingen van 1122 (uit 149 praktijken) in 2006 tot 2010 metingen (uit 249 praktijken) in 2009. Steeds meer praktijken blijken ook zelf een 24-uursmeter te hebben. Het is niet helemaal duidelijk waar Nederlandse huisartsen het aanvullend bloeddrukonderzoek voor inzetten. Uit (niet gepubliceerd) eigen onderzoek blijkt dat het achterhalen van een wittejasseneffect (45-60%) of het controleren van de behandeling (40-49%) de twee hoofdredenen zijn voor het aanvragen van een 24-uursmeting bij een huisartsenlaboratorium. Op dit moment bestaat er nog geen risicovoorspellend model dat is gebaseerd op oscillometrische praktijkmetingen of ambulante metingen. Tegelijkertijd heeft men al wel aangetoond dat een bloeddruk die tijdens een thuismeting of 24-uursmeting is gemeten, aanzienlijk nauwkeuriger cardiovasculaire uitkomsten voorspelt dan de gebruikelijke bloeddrukmeting. Dat komt zeer waarschijnlijk omdat deze meting de ‘ware’ bloeddrukstatus van de patiënt nauwkeuriger vaststelt. Aanvankelijk beschreef men deze voorspellende kracht alleen in kleine, selectieve populaties en op secundaire uitgangsmaten als linkerventrikelhypertrofie, maar recenter zien we deze ook in grotere populaties en op harde eindpunten als cardiovasculaire events en/of sterfte.9101112 De nieuwe meetmethoden lijken dus relevant voor het nauwkeuriger vaststellen van de prognose van de patiënt en ze kunnen belangrijk zijn voor het maken van de juiste beslissing ten aanzien van het beleid. Tegelijkertijd weten we dat de SCORE-risicotabel niet is gebaseerd op deze bloeddrukwaarden en rijst de vraag hoe we een prognose dan toch zo betrouwbaar mogelijk kunnen voorspellen. Naar aanleiding van het bovenstaande hebben we enkele relevante vragen geformuleerd, die we achtereenvolgens zullen beantwoorden.

1. Kan men een spreekkamermeting op basis van de oscillometrische techniek wel gebruiken in de SCORE-tabel?

Met de oscillometrische techniek meet men de bloeddruk met behulp van elektronica. Op basis van trillingen die de bloedstroom in het vaatstelsel veroorzaakt, meet de bloeddrukmeter de mean arterial pressure. Vervolgens berekent de meter op grond daarvan de systolische en diastolische bloeddruk (zie het Hartbulletin voor een kort en helder overzicht).2In theorie zou er geen verschil mogen zijn tussen oscillometrisch en auscultatoir meten, want goede oscillometrische meters zijn gevalideerd aan de hand van de bloeddruk die als referentiestandaard met een kwikmanometer is gemeten.1314 In de praktijk vallen oscillometrische metingen echter gemiddeld lager uit. Tijdens de validering hebben zeer goed getrainde medewerkers namelijk volgens een zeer strikt protocol en onder ideale omstandigheden, lege artis de referentiebloeddruk gemeten. In de dagelijkse praktijk meet men echter zelden zo precies.58 Een in de dagelijkse praktijk gemeten auscultatoire bloeddruk zal dus vooral door (observer) bias bij degene die meet (te snel laten leeglopen van manchet, een voorkeur voor afronden op 0 of 5 mmHg, een voorkeur voor afronden op grenswaarden)2 hoger uitvallen dan een oscillometrische meting waarbij die bias ontbreekt.De risicovoorspelling op basis van een oscillometrische meting geeft daarom meestal een geringe onderschatting van het daadwerkelijke risico. Onderzoek naar de mate van deze onderschatting ontbreekt, maar deze zal ons inziens zo klein zijn dat er geen consequenties zijn voor het beleid. Dit rechtvaardigt het gebruik van oscillometrisch gemeten praktijkbloeddrukken bij de huidige risicobepaling met behulp van de SCORE-tabel. Tabel 1 Indicaties, voor- en nadelen van verschillende manieren van bloeddruk meten

2. Kan men de uitslagen van de thuismeting en de 24-uursmeting gebruiken in de SCORE-tabel?

De tienjaarsprognose van de SCORE-tabel is gebaseerd op praktijkmetingen. De onderzoeken die aan deze tabel ten grondslag liggen houden geen rekening met de hierboven beschreven observer bias en ook niet met twee andere effecten, namelijk het wittejasseneffect en het gemaskeerd effect (zie box 1 voor een toelichting). Ondertussen bestaat er voldoende wetenschappelijk bewijs dat de prognose van mensen met een wittejassenhypertensie beter is dan die van mensen met ‘echte’ hypertensie (dus zowel in de spreekkamer als thuis).15 Verschillende factoren beïnvloeden de grootte van het wittejasseneffect, onder andere de hoogte van de bloeddruk, de antihypertensieve behandeling, de leeftijd en het geslacht.16 Omdat de samenstellers van de SCORE-tabel geen onderscheid konden maken, zal de tabel een onderschatting van het risico geven voor mensen met een ‘echte’ hypertensie en een overschatting voor mensen met een wittejassenhypertensie.De uitkomst van thuis gemeten bloeddrukken kan dus wezenlijk verschillen van die van praktijkmetingen. Daardoor kan men de uitslagen van thuismetingen en 24-uurs metingen niet gebruiken in de SCORE-tabel.

3. Wat zijn indicaties voor thuis- en/of 24-uursmeting?

Tabel 1 geeft een beknopt overzicht van de indicaties en de voor- en nadelen van de verschillende meetvormen. We hebben de tabel samengesteld op basis van het beschikbare wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot de toepassing van bloeddrukmetingen door de algemeen praktiserend huisarts. Uit de tabel blijkt dat wij slechts beperkt indicaties zien voor een thuis- of 24-uursmeting. Veruit de belangrijkste is vaststellen of er sprake is van een wittejasseneffect, waarvoor beide meetmethoden geschikt zijn. De keuze zal echter afhangen van de in de tabel genoemde voor- en nadelen in combinatie met de unieke kenmerken van de individuele patiënt. Thuis- of 24-uursmetingen lijken vooral zinvol als de huisarts op grond van de in de spreekkamer gemeten bloeddrukwaarde en het risicoprofiel moet beslissen om wel of geen behandeling te starten, of om de behandeling te wijzigen. Bij een relevant wittejasseneffect kan de huisarts afzien van behandeling. Thuis- of 24-uursmetingen kan men ook gebruiken om een wittejasseneffect uit te sluiten bij alle patiënten met een verhoogde praktijkbloeddruk. Met prevalentiecijfers van het wittejasseneffect tot wel 25%,1718 en van wittejassenhypertensie van 5-26%,151920 afhankelijk van de gekozen populatie, lijkt hiervoor wat te zeggen. Het is echter goed om te beseffen dat het wittejasseneffect bij slechts een deel van deze groep ook daadwerkelijk implicaties zal hebben voor het beleid. Om deze benadering te onderbouwen is kosteneffectiviteitsonderzoek nodig, dat vooralsnog ontbreekt.Ten slotte is er nog een indicatie voor de 24-uursmeting als men vermoedt dat er sprake is van orthostatische of postprandiale hypotensie. Voorwaarde is dan wel dat de patiënt nauwkeurig een dagboekje van zijn activiteiten bijhoudt.

4. Hoe voert men een thuis- en/of 24-uursmeting correct uit?

Thuismeting

De patiënt moet gemotiveerd zijn om thuis te gaan meten. Sommige fysieke en/of mentale beperkingen zullen thuis meten minder goed mogelijk of betrouwbaar maken. Voor patiënten die graag de regie hebben over hun eigen gezondheid kan thuismeting juist bekrachtigend werken.21 Hoe en hoe vaak men thuis moet meten om een waardevolle uitspraak over de bloeddruk en vervolgens over de prognose van de patiënt te kunnen doen, is slechts beperkt onderzocht.2223 Op basis van deze beperkte onderbouwing heeft de European Society of Hypertension (ESH) een protocol ontwikkeld voor de thuismeting van de bloeddruk2425. Deze is samengevat in kader 2. Voor de start moet men de patiënt goed uitleggen hoe het apparaat werkt en hoe de bloeddruk verloopt. Als de patiënt antihypertensiva gebruikt, moet de meting bij voorkeur vóór de inname van de medicatie plaatsvinden.24Bij zelfrapportage kan de patiënt schriftelijk rapporteren of de resultaten zelf in een database invoeren (al dan niet op de website van de praktijk). Voordeel van zo’n database is dat deze het gemiddelde automatisch berekent. Zelfrapportage heeft echter als nadeel dat een deel van de patiënten fraudeert en onjuiste bloeddrukwaarden doorgeeft.26 Het komt ook voor dat patiënten niet alle afgesproken metingen doen. Het is onduidelijk hoe men hier het beste mee kan omgaan, wat deels afhangt van de gewenste precisie van de bloeddrukmetingen. Een Engelse expertbijeenkomst27 en een Nederlands onderzoek22 stellen dat twaalf metingen het minimum zijn. Als de patiënt zelf een meter heeft, moet de huisarts deze zien, nagaan hoe het met de validering ervan staat en het apparaat eventueel vergelijken met de meter in de praktijk. Bij voorkeur gebruikt de patiënt een meter met een bovenarmmanchet, en niet een vinger- of polsmeter. Bij mensen met dikke, conische bovenarmen kan men een polsmeter gebruiken. Inmiddels zijn enkele polsmeters gevalideerd.

24-uursmeting

De hier beschreven aandachtspunten zijn een weerslag van de aanbevelingen van de ESH voor gebruik van de ambulante bloeddrukmeting in de praktijk.24 Box 3 beschrijft het juiste gebruik van de 24-uursmeter. De patiënt draagt de meter aan een draagriem of ceintuur en een drukmanchet om de bovenarm (zie figuur 1). De praktijkondersteuner of doktersassistente kan na een eenmalige training de apparatuur instellen, de manchet aanleggen en de resultaten in de computer uitlezen.De uitvoering van een 24-uursmeting hangt deels af van het type apparaat dat men gebruikt. Men moet bij aanschaf behalve op de nauwkeurigheid van het apparaat ook op de gebruiksvriendelijkheid van de software letten. Als het verschil in de systolische spreekkamerbloeddruk tussen beide armen groter is dan 10 mmHg, legt men de manchet om de arm met de hoogste bloeddruk, en anders om de niet-dominante arm. Voor het comfort en de hygiëne kan men een laag tubigrip onder de manchet aanbrengen, wat geen nadelige consequenties heeft voor de meting.Als het aantal succesvolle metingen onder het minimum ligt, moet men nagaan of er sprake is van een ritmestoornis, en de patiënt vragen welke activiteiten hij tijdens het meten heeft ondernomen en of hij de arm tijdens een meting in de juiste houding heeft gehouden. Het is dan zinvol om de 24-uursmeting opnieuw uit te voeren. Als de patiënt een ritmestoornis heeft, bijvoorbeeld atriumfibrilleren, kan er nog steeds een ambulante meting plaatsvinden. Sommige apparaten zijn gevalideerd voor gebruik bij dergelijke patiënten.Om een goede vergelijking te kunnen maken tussen verschillende personen (de ene persoon stapt nu eenmaal later uit de bed dan de andere), kiest men er vaak voor om de dag te laten beginnen om 09:00 uur en te laten eindigen om 21:00 uur, en de nacht om respectievelijk 00:00 en 06:00 uur. Als de 24-uursmeting in de toekomst herhaald moet worden, kan men dat het beste op dezelfde dag van de week doen.

5. Hoe moet men de uitslagen interpreteren?

Thuismeting

De 24-uursmeting

De meeste software van de verschillende 24-uursmeters geeft een scala aan uitkomstvariabelen, van hoogste/laagste bloeddruk, dipping-status en morning surge, tot de gemiddelde dag- en nachtbloeddruk (zie figuur 2). Tabel 3 geeft aan hoe relevant deze variabelen volgens ons zijn. Wij denken dat een deel van de informatie die een 24-uursmeting oplevert mogelijk een meerwaarde kan opleveren voor goed getrainde gebruikers van 24-uursmetingen en bij een geselecteerde patiëntengroep. Zolang echter onderzoek ontbreekt over de invloed van het gebruik van variabelen als dipping-status, morning surge en bloeddrukvariabiliteit op het gevoerde beleid en de daaruit volgende patiëntuitkomsten in de huisartsenpraktijk is er geen reden om de gemiddelde huisarts te adviseren deze variabelen in de beoordeling van de 24-uursuitslag mee te nemen. Ook de European Society of Hypertension en de European Society of Cardiology geven aan dat het klinisch oordeel en beleid vooralsnog gebaseerd moet zijn op 24-uurs-, dag- en/of nachtwaarde en niet op de andere variabelen.24Omdat we het vaststellen van het wittejasseneffect als de belangrijkste indicatie van een 24-uursmeting beschouwen, is de gemiddelde dagwaarde de meest relevante uitkomst. Wij raden aan om de uitslagen van de 24-uursmeting in het meetwaardenscherm op te nemen. Voor de interpretatie van de dagwaarde gelden dezelfde afwegingen als die we zojuist bij de thuismeting hebben beschreven.Er zijn onderzoeken die laten zien dat de nachtelijke bloeddrukwaarde de beste voorspeller is van cardiovasculaire uitkomsten.1232 Sommigen gebruiken deze uitkomsten als kernargument voor de stelling dat 24-uursmetingen de eerste keus voor aanvullend bloeddrukonderzoek moeten zijn. Dit argument staat voor ons echter ter discussie zolang men informatie over de nachtelijke bloeddruk niet goed kan meewegen in de huidige werkwijze van risicoprofilering en bepaling van het beleid.Als we op basis van gepresenteerde klachten vermoeden dat er sprake is van een postprandiale hypotensie, kan 24-uursmeting nuttig zijn om de diagnose te bevestigen. Mits ondersteund door een dagboekje kan een daling van > 20 mmHg 75 minuten na de maaltijd een postprandiale hypotensie aangeven.33 Dit zien we vaak in combinatie met een nachtelijke hypertensie (een omkering van het normale dag-nachtpatroon van de bloeddruk), als uiting van een orthostatische hypotensie. Deze laatste is overigens relatief gemakkelijk in de spreekkamer vast te stellen, in tegenstelling tot postprandiale hypotensie. Beide zien we voornamelijk bij oudere patiënten.34

Conclusies en aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk

Oscillometrische bloeddrukmeters berekenen de systolische en diastolische bloeddruk. De SCORE-tabel is van toepassing op lege artis gemeten auscultatoire en oscillometrische bloeddrukmetingen in de praktijk. Laat de metingen bij voorkeur uitvoeren door de doktersassistente of POH’er, met een gevalideerde, oscillometrische bloeddrukmeter, die tevens geschikt is voor thuismetingen. Overweeg daarnaast de aanschaf van een 24-uursbloeddrukmeter. Kijk vóór de aanschaf ook naar het gebruiksgemak van de meters en de bijgeleverde software. Gebruik de bloeddrukwaarden van thuis of verkregen met de 24-uursmeting niet in de SCORE-tabel. Zet thuis- en/of 24-uursmetingen vooral in bij het achterhalen van een relevant (> 20 mmHg systolisch of 10 mmHg diastolisch) en reproduceerbaar wittejasseneffect. Gebruik bij de 24-uursmeting vooral de gemiddelde dagwaarde. Doe dit bij patiënten bij wie u overweegt een behandeling te starten of te wijzigen en gebruik de informatie om die afweging richting te geven. In het geval van primaire preventie is deze afweging vergelijkbaar met de aanbevelingen in de huidige NHG-Standaard met betrekking tot het gebruik van een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten.