Een op de tien zwangere vrouwen maakt een miskraam door. Bloedverlies is vaak het eerste teken. Bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap komt voor bij twee op de tien zwangere vrouwen. De helft van deze vrouwen krijgt dus een miskraam. Recent is de NHG-Standaard Miskraam herzien.1In de praktijk geeft aan de hand van een casus handvatten voor de toepassing van de standaard.
Casus
Op het middagspreekuur van huisarts Stevens komt Agnes Kelder, 28 jaar. Aan het begin van de middag heeft ze enigszins ongerust naar de praktijk gebeld omdat ze vaginaal bloedverlies heeft. Ze is zwanger en is bang een miskraam te krijgen. Mevrouw Kelder vertelt dat ze zes weken ‘over tijd’ is. Het bloedverlies is vanmiddag begonnen. Als de huisarts naar de hoeveelheid bloed vraagt, vertelt ze dat het veel minder is dan bij een menstruatie. Het zijn maar een paar druppels, maar desondanks is ze erg ongerust. Nu ruim een jaar geleden is haar eerste zwangerschap na tien weken geëindigd in een miskraam en toen begon het ook zo. Het bloedverlies is nu wel veel minder dan vorige keer, maar, vraagt ze aan Stevens, geeft dat wel zekerheid dat het ‘goed’ zit? Ze dringt bij de huisarts aan op een echoscopie.
Wijzen de klachten of het lichamelijk onderzoek op een miskraam?
Op basis van de klachten en de resultaten van het lichamelijk onderzoek is niet met voldoende zekerheid uit te maken of er sprake is van een intacte zwangerschap. Om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen is de voorspellende waarde van bijvoorbeeld klachten als gering bloedverlies (spotting) en het zich zwanger voelen onvoldoende. Het gynaecologisch onderzoek kan hierbij vrijwel nooit uitsluitsel geven. Een open ostium geeft geen zekerheid. Alleen als de vruchtzak uitpuilt uit het ostium is een miskraam zeker. Vanzelfsprekend is lichamelijk onderzoek van belang voor het uitsluiten van diagnoses als een poliep en voor het inschatten van de ernst van het bloedverlies. Voor het stellen van een zekere diagnose is echoscopisch onderzoek noodzakelijk. Dit is een keuze van dokter en patiënt na het afwegen van de voor- en nadelen van verdere diagnostiek. Vanzelfsprekend kan ook worden afgewacht zonder dat echoscopie wordt verricht.
Vervolg casus
Stevens vindt anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen die een spoedverwijzing nodig maken. In overleg met Agnes Kelder, die zekerheid wil, besluit Stevens om een echoscopie te laten verrichten. In het regionale ziekenhuis kan de huisarts onder eigen beheer, dus zonder verwijzing naar de gynaecoloog, dit onderzoek laten uitvoeren. Na telefonisch overleg kan het onderzoek over twee dagen worden verricht. Stevens vertelt mevrouw Kelder dat bij bloedverlies de kans op een miskraam 50 procent is. Wordt bij echoscopie een kloppend hartje gezien, dan is de kans 95 procent dat de zwangerschap intact blijft. Stevens vraagt mevrouw Kelder om na het onderzoek telefonisch contact op te nemen over de uitslag, zodat zo nodig een vervolgafspraak kan worden gemaakt. Mocht het bloedverlies in de wachttijd tot het onderzoek hevig worden – meer dan een flinke menstruatie – of als er pijn of koorts gaat optreden, dan moet ze opnieuw contact opnemen, eventueel met de huisartsenpost. Bij de eerste miskraam is een afwachtend beleid gevoerd. Mevrouw Kelder heeft toen na acht dagen het vruchtje spontaan verloren. Ze heeft het toen erg moeilijk gehad met de onzekerheid over het moment van het verlies van de vrucht en met de angst dat het bloedverlies erg hevig kan worden.
Wat is het spontane beloop van een miskraam?
Als het bloedverlies berust op het bestaan van een niet-intacte vrucht, dan zal de uitstoting van de vrucht in 40 procent van de gevallen binnen een week plaatsvinden. Het bloedverlies neemt dan toe en is wisselend van ernst, meestal vergelijkbaar met een hevige menstruatie met stolsels en krampende pijn. Soms kan het bloedverlies zo hevig zijn dat het door de vrouw niet meer te hanteren is. Een maat hiervoor is niet te geven. Bij twijfel moet de vrouw contact opnemen met de huisarts. De pijn kan krampend zijn, soms zelfs vergelijkbaar met weeën. Meestal nemen het bloedverlies en de pijn toe voorafgaand aan het verlies van de vrucht, waarna het bloedverlies en de pijn vrijwel meteen minder worden.
Vervolg casus
Twee dagen later komt mevrouw Kelder met de uitslag terug op het spreekuur. Bij echoscopie bleek het hartje niet te kloppen. Ze is erg verdrietig dat ze nu opnieuw een miskraam heeft. Het bloedverlies is inmiddels bijna gestopt. Samen met de huisarts bespreekt ze de twee mogelijkheden: afwachten van een spontaan beloop of een curettage in het ziekenhuis. Hoewel ze opziet tegen de onzekerheid en het afwachten, besluit ze toch de natuurlijke gang van zaken te volgen en af te wachten. Een curettage kan altijd nog, mocht het verlies van de vrucht langer duren dan ze aankan.
Wat is beter, afwachten of curetteren? Zoals gezegd verliest bij een afwachtend beleid 40 procent van de vrouwen met een miskraam de vrucht binnen een week. Na drie weken is dat gestegen tot meer dan 50 procent. Er zijn aanwijzingen dat bij langer afwachten dit percentage nog verder oploopt. Onderzoek leert dat de meeste vrouwen niet langer dan enkele weken willen afwachten en dan alsnog kiezen voor een curettage. Deze wordt in het ziekenhuis onder plaatselijke of algehele verdoving verricht, meestal als dagbehandeling. Soms is een tweede curettage nodig omdat bij de eerste ingreep niet al het weefsel is verwijderd. Het aantal complicaties is niet verschillend bij afwachtend beleid en curettage en ligt tussen de 3 en 5 procent. Complicaties bij afwachtend beleid zijn: hevig bloedverlies waarvoor een bloedtransfusie nodig kan zijn, of infectie. Ook bij curettage zijn de complicaties hevig bloedverlies en infectie. Zeldzame complicaties zijn een uterusperforatie of het syndroom van Asherman.
Vervolg casus
Zoals afgesproken komt Agnes Kelder een week later voor controle. Ze vertelt dat het bloedverlies aanvankelijk was gestopt maar sinds gisteren weer is begonnen, vergelijkbaar met een menstruatie. In overleg met de huisarts besluit ze het nog een week af te wachten. Langer wil ze niet, dan moet er wat gebeuren. De volgende ochtend belt ze naar de praktijk en vertelt dat ze 's nachts de vrucht heeft verloren. Het bloedverlies was, zoals voorspeld, eerst fors met veel grote stolsels en krampen. Na een paar uur verloor ze weefsel en werd het bloedverlies minder, zoals bij een lichte menstruatie. Ze denkt zelf dat het nu achter de rug is. Stevens zegt dat dit wel waarschijnlijk is, maar niet geheel zeker. Het kan zijn dat nog wat weefsel wordt verloren. Op zich is het niet nodig een echo te maken ter controle. Alleen als het bloedverlies niet stopt, of wanneer er andere klachten optreden zoals pijn of koorts, moet een echo worden gemaakt om te controleren of de miskraam compleet is. Mevrouw Kelder vertelt ook dat ze nog erg verdrietig is, ze heeft zich deze week ziekgemeld op haar werk. Is dit wel normaal? Stevens geeft uitleg over het beloop van rouw na een miskraam en biedt een vervolgafspraak aan. Omdat mevrouw Kelder nu voor de tweede keer een miskraam heeft gehad, kunnen zij en haar partner desgewenst een chromosoomonderzoek laten verrichten.
Overwegingen bij beleid
Als er sprake is van een vrouw met een miskraam is een afwachtend beleid conform de NHG-Standaard de voorkeursbehandeling, tenzij de vrouw een sterke wens heeft voor een curettage. Een periode van afwachten zal in veel gevallen leiden tot een spontaan verlies van de vrucht zonder dat chirurgisch ingrijpen nodig is. Afwachten leidt niet tot meer complicaties. Mocht de periode van afwachten de vrouw te lang duren, dan kan alsnog tot curettage worden overgegaan. Voor de huisarts is het van belang samen met de vrouw de voor- en nadelen af te wegen van de twee opties. Is er geen sterke voorkeur, dan kan het beste worden afgewacht. Bij een sterke voorkeur voor curettage zal de huisarts hiertoe verwijzen naar de gynaecoloog.
Belang van eigen keuze
Naar de kwaliteit van leven is weinig onderzoek gedaan in gerandomiseerde studies waarbij afwachten werd vergeleken met curettage. Eén studie vond twee weken na het stellen van de diagnose miskraam geen verschillen tussen de angst en depressieve reacties van vrouwen die een afwachtend beleid hadden gevolgd en van vrouwen die een curettage hadden ondergaan.2 Een andere studie vond geen verschil in angst, rouw en lichamelijke gezondheid tussen afwachtend beleid en curetteren gedurende twaalf weken na het stellen van de diagnose.3 Wel was de mentale gezondheid van de vrouwen die waren gerandomiseerd voor een curettage slechter dan die van de vrouwen die waren gerandomiseerd voor een afwachtend beleid. Bij vrouwen die wegens een sterke voorkeur voor een behandeling randomisatie afwezen, werd dit verschil niet gevonden. De mogelijkheid van een vrouw om zelf een keuze te maken beïnvloedt de kwaliteit van leven.
Toekomstmuziek
De medicamenteuze behandeling van een miskraam is een nieuwe ontwikkeling die in Nederland alleen nog in een onderzoekssetting wordt toegepast. De resultaten van de behandeling met misoprostol zijn veelbelovend. Mogelijk vormt in de toekomst een medicamenteuze behandeling (in handen van de huisarts?) een alternatief voor een afwachtend beleid. Dr. Margreet Wieringa-de Waard, huisarts, hoofd Huisartsopleiding AMC-UvA
Literatuur
- 0.Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meijer LJ, De Jonge A, Van Balen JAM. NHG-Standaard Miskraam. Huisarts Wet 2004;47(3):147-55.
- 0.Nielsen S, Hahlin M, Moller A, Granberg S. Bereavement, grieving and psychological morbidity after first trimester spontaneous abortion: comparing expectant management with surgical evacuation. Hum Reprod 1996;11:1767-70.
- 0.Wieringa-de Waard M, Hartman EE, Ankum WM, Reitsma JB, Bindels PJE, Bonsel GJ. Expectant management versus surgical evacuation in first trimester miscarriage: health-related quality of life in randomized and non-randomized patients. Hum Reprod 2002;17:1638-42.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
