Blozen

Inleiding

Blozen is het plotseling rood worden van gezicht, oren, nek en borst, de zogenaamde bloosregio. Vaak gaat het samen met een verslapping van de wangspieren en het neerslaan van de ogen. Mensen blozen als reactie op een kritische blik of persoonlijke aandacht in sociale situaties. De meeste mensen blozen niet lang. Na enige minuten trekt de roodheid in het gezicht weg. Rode plekken in nek en hals kunnen langer zichtbaar blijven. Wij blozen allemaal wel eens en schenken daar meestal geen speciale aandacht aan. Voor sommige mensen ligt dat echter anders. Ze zijn bang dat ze in bepaalde situaties een kleur zullen krijgen. De angst voor deze situaties kan een obsessief karakter krijgen – ze denken dat iedereen het ziet en dat het nooit meer goed komt. In dergelijke gevallen spreken we van bloosangst. Bloosangst begint meestal in de puberteit in relatief onschuldige situaties, bijvoorbeeld tijdens een spreekbeurt. In de jaren waarin uiterlijk, vrienden en vooral de mening van anderen belangrijk zijn, ervaren adolescenten blozen als zeer genant en bestaat de kans dat deze reactie lang blijft bestaan. Bloosangst valt onder de diagnose sociale fobie. Deze komt voor bij 7,8% van de Nederlanders (mannen 5,9% en vrouwen 9,7%).1 Ruim 16% van de mensen met een sociale fobie heeft bloosangst.2 Bloosangst is een extreme angst voor situaties waarin mensen met bloosangst sociaal moeten functioneren en waarbij ze blootstaan aan de beoordeling van anderen. Blootstelling aan de gevreesde situatie kan tot een paniekaanval leiden. Angst voor het blozen en angst voor de paniekaanval hebben tot gevolg dat mensen met bloosangst gevreesde situaties gaan vermijden. Er ontstaat angst voor de angst. De anticipatieangst en het vermijdingsgedrag leiden tot een sociaal isolement en belemmeren het beroepsmatig en sociaal functioneren. Bij jongeren verstoren ze de ontwikkeling. Het ziekteverzuim is bij mensen met bloosangst twee keer zo groot als gemiddeld.3 Bloosangst kan alleen gaan om blozen in gezelschap of onderdeel uitmaken van een gegeneraliseerde sociale fobie. Een enkelvoudige of specifieke sociale fobie houdt in dat mensen last hebben van angst voor een bepaalde situatie. Bijvoorbeeld angst om te blozen in gezelschap. Bij een gegeneraliseerde sociale fobie zijn mensen bang in uiteenlopende situaties waarbij ze persoonlijk met anderen te maken hebben. Pauzes op het werk, met iemand uitgaan, vergaderingen – het roept allemaal buitensporig veel angst op. Dat kan leiden tot paniekaanvallen, blozen, trillen, transpireren. Bloosangst kan zoveel negatieve gevolgen hebben voor het zelfbeeld dat er depressieve klachten ontstaan. Het komt geregeld voor dat mensen met bloosangst vluchten in alcohol- en/of softdruggebruik.

Achtergrond

Blozen is een mooi voorbeeld van de interactie tussen lichaam en geest. Iemand voelt zich opgelaten of schaamt zich, waarna onmiddellijk een reactie volgt van het sympathische zenuwstelsel. De bloedvaatjes die vlak onder de huid liggen worden wijder, men ervaart een gevoel van warmte en de huid wordt rood. De warmtesensatie duurt meestal langer dan de verkleuring, waardoor het blozen minder lang duurt dan men meestal denkt. Blozen komt voor bij alle huidskleuren. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een donkere huidskleur minder last hebben van blozen dan mensen met een blanke huid. De vasculaire respons is bij beide huidtypen echter gelijk. De mate waarin blozen door anderen kan worden waargenomen beïnvloedt de mate waarin men zich schaamt. Mensen met een donkere huidskleur hebben dan ook minder last van blozen dan mensen met een blanke huid. Ook blinde en dove mensen kunnen lijden onder bloosangst.4 Blozen in sociale situaties moet men onderscheiden van het rood worden door fysiologische of farmacologische oorzaken, zoals woede, seksuele opwinding, bij inspanning, bij opvliegers tijdens de overgang, bij hoge of lage temperaturen, bij vergiftigingen en bepaalde voedingsmiddelen of medicijnen. Zeldzame oorzaken van flushes in het gezicht zijn een feochromocytoom en een carcinoïdsyndroom. Blozen is dan een van de symptomen, komt meestal in aanvallen en gaat vaak gepaard met diarree, lage bloeddruk en ademhalingsproblemen. Het is niet met zekerheid te zeggen waarom mensen blozen. De vigerende opvatting is dat blozen fungeert als een non-verbale verontschuldiging: ‘Ik doe iets stoms en het spijt me.’ Door te blozen maak je als het ware een gebaar van verzoening. Dijk toont in haar proefschrift aan dat blozen na een sociale overtreding of een blunder, een verzoenend effect heeft.5 Zij laat zien dat blozen leidt tot een positievere beoordeling van de omgeving. Blozen na een sociale overtreding herstelt het vertrouwen: ‘Wanneer je een stommiteit begaat wordt je aardiger gevonden als je bloost, dan wanneer je niet bloost.’5

Behandeling

Mensen met bloosangst schamen zich voor hun klachten, waardoor ze vaak lang wachten om naar de dokter te gaan. Bloosangst gaat niet vanzelf over en zonder behandeling is de prognose ongunstig. Er zijn verschillende behandelingen voorhanden.

Psycho-educatie

Mensen met bloosangst worstelen met negatieve en vaak irreële gedachten. Bij psycho-educatie krijgen ze de volgende adviezen:

• Bedenk dat de meeste mensen zich af en toe onzeker of angstig voelen in het contact met anderen. Een zekere mate van verlegenheid is gewoon.
• Beslis of u het blozen ziet als een eigenschap die bij u hoort of als een gewoonte die u wilt veranderen.
• Hoe overheersend de angst ook is, bedenk dat het maar een klein onderdeel is van uw persoonlijkheid. Probeer uzelf niet te zien als ‘blozende mens’, maar als ‘mens’.
• Houd een dagboek bij. Schrijf daarin op in welke situaties u zich onrustig voelt. Ga na of er een patroon in te ontdekken is. Daarmee vergroot u uw zelfkennis en kunt u bepalen hoe u met het blozen wilt omgaan.
• Train uzelf in het omgaan met anderen. Zie moeilijke situaties als een kans om te oefenen. Bedenk vooraf hoe u met een problematische situatie wilt omgaan.
• Probeer te accepteren dat u in een bepaalde situatie onzeker bent en verbloem dit gevoel niet. Andere mensen mogen best weten dat u zich niet op uw gemak voelt. Ze kunnen er dan rekening mee houden.
• Fantaseer niet voortdurend over wat mensen van u denken. Meestal kloppen uw gedachten toch niet met de werkelijkheid. Als u echt wilt weten wat iemand vindt, vraag het dan.
• Zoek een bondgenoot, iemand die u vertrouwt en die u kan steunen en aanmoedigen. U kunt samen situaties opzoeken die moeilijk zijn en die u alleen niet snel aandurft.

Gedragstherapie

Een veelgebruikte gedragstherapeutische behandeling is stapsgewijze blootstelling aan de gevreesde situatie(s). Met behulp van een zogeheten angstthermometer scoort de cliënt situaties met betrekking tot de mate van angstwekkendheid (op een schaal van 0 tot 100). Vervolgens stelt de hulpverlener een stappenplan op van minder angstige naar steeds angstiger situaties. De bedoeling is dat de cliënt stapsgewijs de situaties uit de angsthiërarchie gaat oefenen, te beginnen bij de minst bedreigende. Door de vermijding te doorbreken daalt de angst geleidelijk en raakt hij gewend aan de gevreesde situaties.

Cognitieve therapie

Cognitieve therapie is gericht op de angstwekkende cognities, bijvoorbeeld de gedachte: ‘Iedereen kijkt naar mij als ik bloos’ of: ‘Ze denken vast dat ik een zwakkeling ben als ik bloos.’ Ook deze behandeling kent verschillende stappen. Eerst spoort de cliënt met behulp van een gedachtedagboek gedachten op die in sociale situaties angst oproepen. Bij bloosangst betreffen die meestal het negatieve oordeel dat anderen zouden hebben. In de volgende stap daagt de cliënt de angstige gedachten uit en bediscussieert deze. Door vragen te stellen komen bewijzen voor en tegen aan bod. Ook irreële denkpatronen komen aan de orde. Ten slotte formuleert de cliënt nieuwe realistische en minder angstwekkende gedachten. Zo kan de gedachte dat iemand een zwakkeling is als hij bloost, veranderen in de gedachte: ‘De meeste mensen vinden iemand die bloost juist aardig.’ Dit noemt men cognitieve herstructurering.

Cognitieve gedragstherapie

De combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie heet cognitieve gedragstherapie. Bij deze behandelingsvorm vervangt de cliënt irreële en negatieve gedachten door reële gedachten. Daarnaast oefent hij met blootstelling aan situaties waarin hij bang is dat hij zal gaan blozen.

Taakconcentratie

Mensen met bloosangst kunnen baat hebben bij een concentratietraining. Daarbij leren ze de aandacht te richten op de taak waarmee ze bezig zijn, bijvoorbeeld het voeren van een gesprek. De aandacht die vaak op het blozen en op zichzelf is gericht wordt zo ergens anders op gevestigd. Ook taakconcentratietraining kent een stappenplan waarbij de cliënt in steeds moeilijker situaties leert om de naar binnen gerichte aandacht naar buiten te verplaatsen.6

Sociale vaardigheidstraining

Bij een sociale vaardigheidstraining oefenen de deelnemers verschillende aspecten van sociaal gedrag. Mensen met bloosangst leren met behulp van rollenspelen en huiswerkopdrachten hoe ze moeten luisteren en hoe ze oogcontact kunnen maken met gesprekspartners. Ook leren ze hoe ze een gesprek moeten aanknopen, hoe ze in gezelschap een vraag kunnen stellen en hoe ze kritiek kunnen leveren. Sociale vaardigheidstraining vindt meestal in een groep plaats, maar kent ook een individuele vorm.

Ontspanningsoefeningen

Ontspanningsoefeningen (relaxatietraining) zijn er in verschillende uitvoeringen/methoden: autogene training, de methode Jacobson of yogatechnieken. Voor al deze methoden geldt dat deelnemers leren om zich te ontspannen in situaties die angst oproepen. Sommigen stellen echter dat ontspanningsoefeningen averechts werken omdat ze er juist voor zorgen dat de deelnemers hun aandacht op zichzelf richten.

Internetbehandeling

Een aantal ggz-instellingen hebben programma’s voor bloosangst/sociale angst die via internet kunnen worden gevolgd.

Medicatie

Bij blozen als enkelvoudige of specifieke sociale fobie gaat de voorkeur uit naar een bètablokker. Voorafgaand aan situaties waarin mensen met bloosangst bang zijn om te blozen, nemen ze deze in. Het middel komt in aanmerking als ze zo nu en dan last hebben. Het best onderzocht zijn propranolol (20-40 mg) en atenolol (50-100 mg), die de patiënt twee uur voor de gevreesde situatie inneemt. Men ontraadt het gebruik van benzodiazepines bij een enkelvoudige sociale fobie vanwege ongewenste bijwerkingen, zoals sufheid en concentratieverlies. Mensen die geregeld last hebben van situaties waarin ze blozen kunnen beter een SSRI krijgen. Als blozen onderdeel is van een gegeneraliseerde sociale fobie gaat de voorkeur uit naar een SSRI (zie de NHG-Standaard Angststoornissen). Er bestaat onvoldoende bewijs voor het nut van tricyclische antidepressiva bij sociale fobie. Bovendien zijn de nadelen van deze middelen te groot. In de benzodiazepinegroep zijn alprazolam en clonazepam effectief bij een gegeneraliseerde sociale fobie. Alle benzodiazepines hebben als nadeel dat ze verslavend werken. Om veelvuldig blozen tegen te gaan schrijft men tot slot ook clonidine voor, in een dosering van twee keer per dag 50 tot 75 mg.

Endoscopische thoracale sympathectomie

Emotionele situaties kunnen de nervus sympathicus activeren. Het sympathische zenuwstelsel zet de bloedvaatjes in de huid open en er ontstaat een bloosreactie. Bij een thoracale sympathectomie onderbreekt de chirurg de nervus sympathicus op het niveau van het T1-ganglion. Daardoor verwijden de bloedvaatjes in het gezicht zich niet meer.

Evidence

Er bestaat in de literatuur eenstemmigheid over de inhoud van psycho-educatie, maar met betrekking tot blozen ontbreekt gecontroleerd onderzoek. Ten aanzien van de sociale fobie heeft men gedragstherapie, cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie uitgebreid aan gecontroleerd onderzoek onderworpen. Uit een meta-analyse blijkt dat het effectieve behandelingen zijn.7 Ook combinaties van deze therapieën met sociale vaardigheidstraining, ontspanningstechnieken en medicatie blijken effectief.8 Het effect van sociale vaardigheidstraining en ontspanningstechnieken als geïsoleerde interventie bij bloosangst is onvoldoende onderzocht.8 Taakconcentratietraining heeft men bij bloosangst onderzocht in een niet-gecontroleerd onderzoek en bleek daarbij niet onder te doen voor de andere vermelde psychische behandelingen.9 Andere vormen van psychotherapie zijn onvoldoende onderzocht. Medicatie blijkt even effectief te zijn als een psychische behandeling. Dit geldt voor bètablokkers als behandeling bij een specifieke fobie. Bij een review met betrekking tot het gebruik van bètablokkers door sprekers en musici met podiumvrees bleek bij acht van de elf gecontroleerde onderzoeken sprake te zijn van een significant effect ten opzicht van een placebo.10 SSRI’s past men toe bij de gegeneraliseerde vorm van de sociale fobie. Fluoxetine bleek in een gecontroleerd onderzoek niet beter dan een placebo.11 In een meta-analyse, waarin dit fluoxetineonderzoek niet was meegenomen, bleken SSRI’s effectief bij 53% van de patiënten.12 De benzodiazepines alprazolam en clonazepam zijn effectief bij een sociale fobie, maar zijn ongeschikt vanwege het risico op afhankelijkheid. Diazepam en oxazepam zijn onvoldoende onderzocht voor deze indicatie.8 De operatieve behandeling van bloosangst door middel van thoracale sympathectomie is niet systematisch onderzocht.

Keuze van behandeling

Bij het kiezen van de juiste behandeling bij bloosangst moet eerst duidelijk worden of het een enkelvoudige, dan wel een gegeneraliseerde sociale fobie betreft. Bij een enkelvoudige sociale fobie gaat de voorkeur uit naar een psychische behandelingsvorm (gedragstherapie, cognitieve therapie, taakconcentratietraining). Als de bloosangst slechts af en toe voorkomt kunt u in deze situaties incidenteel ook voor medicatie kiezen. Maakt blozen deel uit van een gegeneraliseerde sociale fobie, dan kiest u in overleg met de patiënt tussen een psychische behandeling of medicatie. Wanneer medicatie onvoldoende effect heeft stapt u over op een psychische behandeling en omgekeerd. Ook kunt u beide interventies toepassen. We adviseren de operatieve behandeling in de vorm van een sympathectomie alleen in extreme situaties toe te passen, als andere behandelingen geen oplossing bieden.