Breinbrekers voor de praktijk?

De Bakkertjes in Zuid-Afrika

Het echtpaar Bakker wil een rondreis maken door Zuid-Afrika. Mevrouw Bakker is gezond, maar haar 61-jarige echtgenoot onderging in het verre verleden een maagoperatie (resectie volgens Bilroth II) en had vorig jaar een hartinfarct waarvoor hij werd gedotterd. Hij gebruikt acetylsalicylzuur, clopidogrel, bètablokkers, ACE-remmers en statines. Door de hartrevalidatie is hij flink afgevallen en in goede conditie. Het echtpaar heeft niet eerder een verre reis gemaakt. Huisarts Lootsma verbleef in de jaren ’90 in Afrika en geeft regelmatig reisadviezen. Hij heeft de laatste jaren geen specifieke bijscholing gevolgd. Hij vindt de geplande reis toch wat ingewikkeld en adviseert de heer Bakker om naar de GGD in de naburige stad te gaan. Bakker voelt daar weinig voor. Bij de keuze van de reis was hij afgegaan op de mededeling van het reisbureau dat voor deze reis weinig vaccinaties of andere maatregelen nodig waren…

Reisadviezen door de huisarts

Precieze getallen zijn niet bekend, maar naar schatting gaat meer dan de helft van de reizigers op weg zonder goed reisadvies. Bij jongeren is dat nog begrijpelijk, maar ook ouderen boeken vaak eerst een reis en stellen zich dan pas op de hoogte van de risico’s; óók als er sprake is van multimorbiditeit. Soms zijn de risico’s zo groot dat de reis moet worden afgeraden. De GGD geeft goede reisadviezen, maar vaak doet een verpleegkundige de advisering en een arts alleen op afroep. De GGD heeft beperkt inzicht in de voorgeschiedenis van de patiënt. Bepaalde operaties zijn cruciaal, zoals een maag/darmoperatie of een miltextirpatie. Een huisarts die goede reisadviezen kan geven is dus van grote waarde voor de reislustige oudere met een aandoening. Vanwege zijn bereikbaarheid en onafhankelijkheid kan de huisarts vóór de reis meedenken over bestemmingen en alternatieven, een onderbouwd reisadvies geven en zo nodig optreden bij ziekte.

Zo simpel is het niet!

Lootsma bespreekt de casus van de heer Bakker met zijn hagro. Een collega volgt een cursus reizigersadvisering en wil daar de casus wel inbrengen. Dan blijkt het ‘eenvoudige’ reisadvies (een beperkt aantal vaccinaties en weinig verhoogd risico omdat de cardiale conditie van de heer Bakker goed lijkt) veel ingewikkelder dan gedacht:

• Een vliegreis komt overeen met verblijf op ongeveer 2.500m hoogte. Dat lijkt voor de heer Bakker geen probleem.
• Het vliegtuig maakt een tussenstop van enkele uren in Nairobi, waar gele koorts endemisch is. In dat geval wordt in Zuid-Afrika een gelekoortsvaccinatie gevraagd. Vanwege zijn leeftijd komt de heer Bakker daarvoor niet in aanmerking, maar hij moet wel een verklaring hebben dat gelekoortsvaccinatie gecontraïndiceerd is.
• Langer dan zes uur vliegen vergroot het risico op trombose, en dat geldt eens te meer voor ouderen. Ter profylaxe kan men veel lopen en een kous dragen. Acetylsalicylzuur heeft geen profylactische waarde en van clopidogrel is dat niet bekend.
• De combinatie acetylsalicylzuur met clopidogrel geeft een relatieve contra-indicatie voor intramusculaire injecties. In dat geval moet men subcutaan spuiten, maar DTP kan dan een forse reactie geven en vaccinaties tegen hepatitis A en B geven subcutaan vaak onvoldoende titerstijging. Overigens is het de vraag of vaccinatie tegen hepatitis A nodig is, want ongeveer de helft van de 50-plussers heeft daar antistoffen tegen.
• Clopidogrel kan een jaar na een dotterprocedure worden gestaakt, maar het is de vraag of dat met de komende reis en het tromboserisico verstandig is. Dit vergt overleg met de cardioloog.
• Voor de meeste gebieden in Zuid-Afrika is geen malariaprofylaxe nodig als men er slechts enkele dagen verblijft. Maar de heer Bakker gaat ook een week logeren bij kennissen in Swaziland, en daar is van oktober tot mei wel profylaxe aanbevolen. Gelukkig is er weinig interactie te verwachten tussen de cardiale medicatie en de aanbevolen malariaprofylaxe.
• Vanwege de maagresectie komt de heer Bakker in aanmerking voor buiktyfusvaccinatie, en gezien de gevoeligheid voor diarree ook voor een recept antibiotica.

Organisatie van het reisadvies

Ook een op het eerste gezicht eenvoudige reis naar de tropen kan risico’s geven. In 2004 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg een onderzoek naar de kwaliteit van het reisadvies bij kleinere vaccinatiecentra, waaronder vijftig huisartsen met een gelekoortsregistratie. Daaruit bleek dat het reisadvies inhoudelijk meestal goed was, maar dat er procedureel soms een en ander aan schortte. Reizigersadvisering vraagt om een praktijkprotocol, en huisarts en praktijkassistente moeten na specifieke scholing goed op elkaar zijn ingespeeld. Het traject begint met een intakeformulier op basis waarvan de assistente een voorlopig advies samenstelt. Dit wordt besproken en gefiatteerd door de huisarts, waarna de vaccinaties en medicijnen worden besteld. Belangrijk is het instandhouden van de ‘koude keten’ (het koel bewaren van vaccins vanaf de plaats van productie tot het geven van de injectie) waarvoor afspraken moeten worden gemaakt met de apotheker. De praktijkassistente kan een groot deel van de reisadviezen verstrekken als zij de opleiding heeft gedaan. In ingewikkelder gevallen moet de huisarts zelf puzzelen.

LCR-registratie als reizigersadviserend huisarts

U kunt zich bij het Landelijk Centrum voor Reizigersadvies (LCR) laten registreren als reizigersadviserend huisarts na het volgen van een gecertificeerd opleidingstraject. Bijvoorbeeld een tweedaagse cursus aangeboden door PAOH of de Stichting TravelAlert. Lootsma had tot januari 2008 nog gebruik kunnen maken van een vervangend traject dat gold bij kennis en vaardigheden die in het verleden (in de tropen) waren opgedaan. Dit kan echter nu alleen nog in uitzonderingsgevallen. Naast een opleiding en registratie als reizigersadviserend huisarts vraagt het LCR om nascholing (gemiddeld over vijf jaar acht uur relevante nascholing per jaar). Herregistratie gebeurt eens per vijf jaar na overmaken van kosten (zie ook www.lcr.nl). De zorgverzekeraars erkennen de LCR-registratie.

Registratie bij de CHBB

Naast de LCR-registratie is vanaf januari 2008 ook registratie als reizigersadviserend huisarts mogelijk bij het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB) van de LHV. De hieraan gestelde eisen zijn:

• Een basisopleiding Reizigersadvisering zoals omschreven bij de LCR-registratie, dan wel opgebouwde bekwaamheid blijkend uit een portfolio ter beoordeling van het CHBB.
• Werkzaamheid op het betreffende gebied. Als de huisarts de opleiding langer dan vijf jaar geleden heeft afgerond, moet hij een verklaring overleggen van ten minste vijftig reizigersconsulten per vijf jaar.
• Een aangepaste praktijkvoering; dat wil zeggen:
  • inrichting en instrumentarium volgens de NHG-PraktijkWijzer Reizigersadvisering;
  • goede samenwerking met GGD-Reizigersadvies bij complexe vragen of consultatie;
  • het bijhouden van actuele informatie (abonnement bij LCR of Stichting TravelAlert);
  • verplichte nascholing voor alle praktijkmedewerkers die zich bezighouden met reizigersadvisering;
  • adequate verslaglegging van geprotocolleerde medische reizigersadvisering;
  • protocol van handelen bij vaccinatiereacties en aanwezige noodmedicatie;
  • schriftelijke afspraken over delegeren aan praktijkassistente/-ondersteuner;
  • schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met de apotheker.
• Deskundigheidsbevordering op het gebied van reizigersadvisering van minimaal twintig uur geaccrediteerde nascholing per vijf jaar (zie ook www.lhv.nl).

Erkenning gelekoortsvaccinatie

Erkenning als vaccinatiebureau voor gele koorts vraagt om deskundigheid van huisarts en praktijkassistente/-ondersteuner (opleiding, ervaring en nascholing conform de LCR-registratie) en om reizigersadvisering conform de eisen genoemd bij de registratie van het CHBB. Huisartsen die voldoen aan deze criteria, kunnen een verzoek tot erkenning indienen bij de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze toetst de aanvraag en verleent, zo nodig na tussenkomst van VWS, erkenning als bureau voor gelekoortsvaccinatie. Als de huisarts erkenning heeft verkregen, wordt hij als zodanig geregistreerd bij de LCR en de Inspectie en ontvangt hij het stempel dat behoort bij gelekoortsvaccinatie (zie ook www.igz.nl).

Kosteneffectiviteit van reizigersadvisering

Veel huisartsen hanteren voor het reisadvies het tarief van de module Modernisering en Innovatie (M&I). Reisadviezen zijn niet BTW-plichtig. Patiënten zijn vaak aanvullend verzekerd voor preventieve zaken als een reisadvies. Verzekeraars vragen in ieder geval om een LCR-erkenning. Vergeleken met een reisadvies van een GGD is het M&I-tarief aan de hoge kant. Als u alleen uw eigen patiënten reisadviezen geeft, blijft het aantal reisconsulten beperkt. Dat is natuurlijk anders bij afspraken binnen de hagro (bij zes praktijken ten minste honderd reisadviezen per jaar). Dat vergroot de ervaring en de opbrengst, maar kan problemen geven als in een vakantieperiode veel aanvragen komen en ook de waarneming tijd vraagt. Belangrijk is dan een goede organisatie, zodat de advisering minder tijd kost. Reizigersadvisering is maatwerk en de huisarts kan na adequate scholing op dit gebied veel betekenen voor zijn patiënten. Het vraagt om delegeren van taken en protocollair werken, waar we als huisartsen vertrouwd mee zijn. De meeste mensen gaan graag op reis en met een reisadvies deelt de huisarts in de voorpret. Soms moet hij mensen teleurstellen met een advies om toch van een reis af te zien. Dat is dan slecht nieuws, maar ook dan manifesteert zich de kwaliteit van de huisarts.

Louwrens Boomsma, reizigersadviserend huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG