Cardiologische afwijkingen bij patiënten met lymeborreliose

Lymecarditis in de dd

Bij patiënten met een hartritmestoornis zonder duidelijke onderliggende pathologie moet de diagnose lymecarditis deel uitmaken van de differentiële diagnose [tabel 1].12 Lymecarditis komt voor bij 1 tot 2% van de patiënten na een onbehandelde infectie met Borrelia Burgdorferi.3 Bij ongeveer 90% van de gerapporteerde gevallen van lymecarditis gaat het om een hooggradige atrioventriculaire blokkade.4 Het klinische beeld van lymecarditis zien we wereldwijd het vaakst bij mannen, met een man-vrouwratio van 3:1. Over de verdeling bij kinderen is weinig bekend.2 Met de risicoclassificatie Suspicious Index in Lyme Carditis (SILC) kunnen we het risico op lymecarditis schatten [tabel 2].4 De factoren die pleiten voor deze diagnose zijn een leeftijd < 50 jaar, het mannelijke geslacht, frequente buitenactiviteiten, een tekenbeet, erythema migrans, en algemene symptomen als malaise, koorts, dyspneu, gewrichtspijn en syncope. Wanneer huisartsen de genoemde risicofactoren tijdig signaleren en met de bijbehorende behandeling beginnen, kunnen ze onnodige pacemakerimplantatie voorkomen.2

Aanvullend onderzoek

Serologisch onderzoek bij lymecarditis zou een sensitiviteit van meer dan 80% hebben.3 Bij een sterk vermoeden van lymecarditis, met negatieve serologie en klachten korter dan acht weken, is het aan te raden om het serologisch onderzoek na twee tot vier weken te herhalen.5 Aangezien 6% van de gezonde Nederlandse bevolking antistoffen voor Borrelia Burgdorferi bij zich draagt en het merendeel van deze mensen geen actieve lymeborreliose-infectie heeft, is het niet nodig om serologisch onderzoek uit te voeren bij patiënten als de arts geen sterk vermoeden van lymecarditis heeft. De ziekteduur en het klinische beeld zijn essentieel bij de interpretatie van de serologische uitslagen.6 Hierbij geeft een positieve IgG-uitslag de sterkste aanwijzing voor een doorgemaakte infectie met Borrelia Burgdorferi, terwijl een positieve IgM met negatieve IgG in veel gevallen wijst op een fout-positieve uitslag.

De differentiële diagnose van collaps met bradycardie moet lymeborreliose bevatten

Bij de patiënt in de casus is de lymeborreliosescreening uitgevoerd volgens de in Nederland meest gangbare methode.23 Bij deze patiënt bleek de IgG sterk positief, met specifieke Borrelia Burgdorferi-antigenen. Deze uitslagen zien we bij uitingsvormen van lymeborreliose als acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) en lymeartritis.7 Bij aanwijzingen voor lymecarditis bestaat een klinische indicatie voor een echografische evaluatie van de hartfunctie. Gedurende de antibiotische behandeling moet het hartritme van patiënten worden gemonitord. Bij potentieel levensbedreigende afwijkingen kan ziekenhuisopname noodzakelijk zijn, bij mildere ecg-afwijkingen is ambulante hartritmecontrole een optie. Met het oog op complicerende afwijkingen, zoals pericarditis en endocarditis, is een cardiale MRI-scan te overwegen.8

Late manifestatie

Lymecarditis behoort tot de vroege symptomen van lymeborreliose, met klinische verschijnselen binnen een jaar na de infectie.910 Desgevraagd herinnert de patiënt zich echter alleen een tekenbeet van twintig jaar geleden. Een dermate lange latentietijd is niet eerder in de literatuur beschreven. Hoewel de patiënt korter geleden opnieuw een tekenbeet kan hebben opgelopen, zal de huisarts rekening moeten houden met de mogelijkheid dat lymecarditis twintig jaar na een primaire infectie kan optreden.

Behandeling

De richtlijn Lymeziekte van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding adviseert om patiënten met symptomatische lymecarditis en een sterk verlengde PQ-tijd (> 300 ms) of een tweede- of derdegraads AV-blok op te nemen voor ritmebewaking en intraveneuze antibiotica.5 De antibiotische behandeling bestaat uit 14 dagen eenmaal daags ceftriaxon 2000 mg intraveneus. Bij contra-indicaties voor ceftriaxon is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen een optie, en bij kinderen jonger dan negen jaar geldt ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis (maximaal 1 dd 2 gram) intraveneus gedurende 14 dagen. Toediening van de medicatie kan in de meeste gevallen thuis plaatsvinden via een PICC-lijn (peripherally inserted central catheter).

Conclusie

Met een verviervoudiging van het aantal patiënten dat jaarlijks lymeziekte oploopt, is er de laatste jaren een hernieuwde aandacht voor de gevolgen van lymeborreliose. De differentiële diagnose van collaps met bradycardie moet lymeborreliose bevatten. Lymecarditis behoort tot de vroege symptomen van lymeborreliose (< 1 jaar na infectie). De casus lijkt er echter op te wijzen dat lymecarditis in enkele situaties ook een langetermijnsymptoom kan zijn.

De totale score geeft een indicatie van de waarschijnlijkheid van de diagnose lymecarditis, met een lage waarschijnlijk (0 tot 2), intermediaire waarschijnlijkheid (3 tot 6) en een hoge waarschijnlijkheid (7 tot 12).4