Carpaletunnelsyndroom

Inleiding

De ernst van de klachten van patiënten met het carpale tunnelsyndroom (CTS) variëren van hinderlijk tot zeer invaliderend. Typische klachten bij het CTS zijn: pijn, tintelingen en een doof gevoel in het verzorgingsgebied van de nervus medianus, met name ’s nachts. Ook kan er krachtsverlies van de handspieren optreden. De klachten kunnen bilateraal voorkomen.1 In Nederland varieert de prevalentie van 9,2% bij vrouwen tot 0,6 % bij mannen met een piekincidentie tussen de 40 en 60 jaar.2345 Er zijn geen nauwkeurige cijfers over de incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk bekend. In Engeland is er een incidentie van CTS van 88 bij mannen en 93 bij vrouwen per 100.000 nieuwe klachten.6 Een CTS komt vaak voor tijdens de zwangerschap. Ongeveer de helft van de vrouwen heeft 1 jaar na de bevalling nog klachten van CTS. Vooral wanneer de klachten vroeg in de zwangerschap ontstaan, is de kans groter dat de klachten na de bevalling blijven bestaan.7 Na een jaar gaan bij een kwart van de patiënten de klachten spontaan over en bij ongeveer de helft blijven de klachten onveranderd.8 Als de klachten echter langer aanhouden, kan permanente schade aan de nervus medianus optreden. Dit is een reden voor chirurgische behandeling.24910

Achtergrond

Definitie

Het CTS is een perifere drukneuropathie, veroorzaakt door verhoogde druk in de carpale tunnel met als gevolg beknelling van de nervus medianus bij de pols ter plaatse van het retinaculum musculorum flexorum.411 Er bestaat discussie of CTS een klinische of elektrofysiologische diagnose is. In een onderzoek werd de prevalentie bepaald voor ‘klinisch zeker CTS’, ‘elektrofysiologisch CTS’ en ‘klinisch zeker CTS bevestigd met EMG’. Deze prevalenties waren respectievelijk 3,8%, 4,9% en 2,7%. Een positief elektromyogram (EMG) werd waargenomen bij 70% van de personen met ‘klinisch zeker CTS’ en bij 46% van degenen met aspecifieke klachten, maar ook bij 18% van de personen zonder symptomen.3

Etiologie

De carpale tunnel is een kanaal dat wordt gevormd door de vijf handwortelbeentjes en het retinaculum musculorum flexorum: het stevige peesblad tussen pink en duimmuis. De buigpezen van de hand en de nervus medianus lopen door dit kanaal. Een zwelling van de bekleding van de pezen kan drukverhoging geven waardoor een CTS ontstaat. Dit kan ontstaan bij diabetes mellitus, hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie. Ook reumatoïde artritis kan CTS teweegbrengen, als gevolg van irritatie van de bekleding van de pezen. Daarnaast kunnen posttraumatische en congenitale vormafwijkingen van de carpale tunnel een beknelling van de nervus medianus veroorzaken, zoals fracturen van de distale radius en van de handwortelbeentjes.5 Tijdens het derde trimester van de zwangerschap treedt er dikwijls vochtretentie op ter plaatse van de carpale tunnel waardoor een CTS kan ontstaan. In de meeste gevallen is dit bilateraal en tijdelijk van aard.1245 Ten slotte zijn er arbeidsgerelateerde risicofactoren voor het ontstaan van een CTS. Er is een verband aangetoond tussen het ontstaan van het CTS en veelvuldig repeterende polsbewegingen, hoge krachtsuitoefening met de hand, extreme houdingen van het polsgewricht en hand-armtrillingen.4 Werken op de computer op zich vormt echter geen risico voor het ontstaan van CTS.212 Voor de differentiële diagnose moet de huisarts denken aan ulnaropathie, cervicale radiculopathie, polyneuropathie, vasculair thoracic-outletsyndroom, multipele sclerose, trigger finger of tendinitis van De Quervain.510

Diagnostiek

In de anamnese vraagt de huisarts met name naar typische klachten voor een CTS: nachtelijke tintelingen, paresthesieën en pijn in de eerste vier vingers, waar patiënten ’s nachts wakker van worden. De pijn kan uitstralen naar de onderarm, elleboog en schouders.1 Van het anamnestisch gegeven van de flick sign, het wapperen van de hand om de klachten te doen verminderen, zijn de testkarakteristieken niet eenduidig (sensitiviteit 37-93%, specificiteit 74-96%).1013 Voor de ‘typische’ of ‘waarschijnlijke’ klachtenverdeling van symptomen in de vingers en hand volgens het diagram van Katz is een sensitiviteit van 64% en een specificiteit van 73% gevonden.10 De huisarts inspecteert de aangedane hand. Atrofie van de handspieren en verminderde sensibiliteit treden pas laat in het ziekteproces op.4 De provocatietests van Phalen en Hofman-Tinel hebben geen waarde voor de diagnostiek vanwege matige testkarakteristieken (Phalen: sensitiviteit 10-91%, specificiteit 33-86%; Tinel: sensitiviteit 25-60%, specificiteit 64-80%).45 Wanneer de huisarts de patiënt naar de neuroloog verwijst, doet deze vrijwel altijd een elektromyogram (EMG). Bij een CTS is er in het gebied van de carpale tunnel een vertraagde zenuwgeleiding van de nervus medianus.1 Voor het verrichten van operatieve decompressie wordt meestal als vereiste gesteld dat het EMG de druk op de n. medianius heeft vastgesteld.5

Veel gebruikte behandelingen

Bij lichte klachten volstaat een conservatieve behandeling zoals het spalken van het polsgewricht of orale medicatie, zoals NSAID’s, diuretica en pyridoxine (vitamine B₆). Daarnaast kan de huisarts adviezen geven over het voorkomen van grote krachtsuitoefeningen en uitlokkende handelingen. Een andere veel toegepaste behandeling is een lokale corticosteroïdinjectie. Bovengenoemde behandelingen zijn erop gericht de zwelling van de weke delen in de carpale tunnel te verminderen. Bij chirurgische behandeling wordt het retinaculum flexorum gekliefd. Bij een CTS ontstaan tijdens de zwangerschap, voert de huisarts een conservatief beleid. Na de zwangerschap verdwijnen bij de helft van de vrouwen de klachten spontaan.

Methode

We zochten in juni 2006 in de Cochrane Library en in MEDLINE naar systemische reviews en RCT’s. De trefwoorden waren: “Carpal Tunnel Syndrome” [MESH] en “steroids” [MESH] en “therapy”. Wij vonden vier Cochrane-reviews over de behandeling bij CTS en één systematische review in Clinical Evidence.1415161718 We raadpleegden ook de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom, uitgebracht in 2005.5

Klinische vragen

Wat is het effect van een spalk?

Gunstig effect. Wij vonden twee systematische reviews waarin een RCT (83 patiënten) wordt besproken over het effect van een spalk bij het CTS. Na 4 weken bleken de symptomen significant verbeterd bij nachtelijk gebruik van een spalk ten opzichte van geen behandeling (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -1,07; 95%-BI –1,29 - –0,85).14 Daarnaast vonden we twee systematische reviews die een neutrale positie van de spalk vergeleken met de spalk in 20° extensie. Na 2 weken was er geen significant verschil in symptomen tussen beide opties (RR 1,1; 95%-BI 0,9-1,2).19,20 Nadelig effect. In de groep waarin nachtelijk gebruik van een spalk wordt vergeleken met geen behandeling, rapporteerden vier patiënten in de groep met de nachtelijke spalk paresthesieën van voorbijgaande aard na het verwijderen van de spalk.14

Wat is het effect van lokale corticosteroïdinjectie?

Gunstig effect. Een systematische review bespreekt een RCT (60 patiënten) waarin lokale injectie van 40 mg methylprednison wordt vergeleken met placebo-injecties. Na een maand verbeterden de symptomen significant bij injectie van methylprednison ten opzichte van placebo-injecties (RR 3,8; 95%-BI 1,82-8,05).16 Daarnaast vonden wij een RCT (n=60) waarin lokale corticosteroïdinjecties (methylprednison 15 mg) vergeleken worden met een oraal corticosteroïd (prednison 25 mg per dag gedurende 10 dagen). Na 12 weken waren de symptomen significant verbeterd in de injectiegroep ten opzichte van de orale corticosteroïdengroep (RR 7,0; 95%-BI 2,4-11,6).21 Uit de verschillende onderzoeken blijkt dat een jaar na injectie met corticosteroïden de klachten in 28% tot 81% van de gevallen terugkeren. Het verschil in succes van een injectie met een corticosteroïd wordt voor een belangrijk deel verklaard door de ernst van de CTS bij de geïncludeerde patiënten.22 Nadelig effect. Bij de eerste RCT werden er geen nadelige effecten beschreven. Bij de tweede RCT werden bij de orale corticosteroïdenbehandeling sufheid en een opgeblazen gevoel als bijwerking gemeld.418

Wat is het effect van NSAID’s?

Gunstig effect. Wij vonden twee systematische reviews waarin een RCT (91 patiënten) wordt besproken; hierbij gaat het om een vergelijking tussen 20 mg tenoxicam per dag en placebo. Na 4 weken werd geen significante verbetering van de symptomen gevonden op een Global Symptom Score (GSS = totale score voor vijf categorieën symptomen: pijn, doofheid, verminderd gevoel, slapheid en nachtelijk wakker worden op een oplopende schaal van 0 tot 10 gemiddeld verschil op GSS 3,2; 95%-BI –1,7 - 8,1).1418 Nadelig effect. Patiënten die tenoxicam gebruikten, meldden misselijkheid en pijn in epigastrio als bijwerking.14

Wat is het effect van diuretica?

Gunstig effect. Wij vonden twee systematische reviews waarin 2 RCT’s worden besproken. In een RCT (n=91) werd van dagelijks 2 mg trichloormethiazide (niet in Nederland geregistreerd) na 4 weken geen significant effect op de symptomen op een Global Symptom Score gevonden ten opzichte van placebo (gemiddeld verschil op GSS 0,8; 95%-BI –3,2 - 4,8). In de kleinere RCT (48 patiënten) werd bij dagelijks gebruik van 5 mg bendrofluazide (niet in Nederland geregistreerd) geen significant verschil in effect gevonden ten opzichte van placebo na 4 weken (54% van de patiënten bij bendrofluazide en 50% bij placebo, verschil 4,0; 95%-BI: –18 - 25).14 Nadelig effect. Er werden geen bijwerkingen van trichloormethiazide beschreven.

Wat is het effect van pyridoxine (vitamine B?

Gunstig effect. Wij vonden twee systematische reviews waarin 2 RCT’s worden besproken. Uit beide RCT’s (15 en 35 patiënten) bleek dagelijks 200 mg pyridoxine niet significant meer effect te hebben dan placebo na respectievelijk 10 en 12 weken.14 Nadelig effect. Bij pyridoxine werden doofheid, sensibiliteitsstoornissen en een onzeker looppatroon als bijwerking gemeld.14

Wat is het effect van operatieve decompressie?

Gunstig effect. Wij vonden een RCT (176 patiënten) waarin operatieve decompressie wordt vergeleken met spalkbehandeling. Na 3 maanden werd een significant hoger ‘ervaren herstel’ gevonden bij de patiënten in de operatiegroep ten opzichte van de patiënten in de spalkgroep (verschil 26%; 95%-BI 12-40). Na 18 maanden was het verschil iets afgenomen (verschil: 15%; 95%-BI 3-27). Na 18 maanden was 41% van de spalkpatiënten alsnog geopereerd. Er is geen blindering toegepast in dit onderzoek, waardoor de resultaten vertekend kunnen zijn.23 In een andere RCT (50 patiënten) werd operatieve decompressie vergeleken met lokale corticosteroïdbehandeling. Na 20 weken bleken de symptomen en de neurofysiologische uitkomstmaten in de operatiegroep significant verbeterd (24,2 %) ten opzichte van de geïnjecteerde groep (8,7%) (p9 Er werden geen RCT’s gevonden waarin operatieve decompressie wordt vergeleken met placebo. Nadelig effect. Bij operatieve decompressie werd één patiënt beschreven met symptomatische reflexdystrofie. Daarnaast meldden patiënten in de operatiegroep postoperatief verminderde kracht gedurende een aantal maanden.

Conclusie

Het CTS is in de meeste gevallen een onschuldige, maar zeer hinderlijke klacht. Hoewel van een (nacht)spalk de effectiviteit is aangetoond, zal in veel gevallen na verloop van tijd verdere behandeling noodzakelijk zijn. Corticosteroïdinjecties hebben gedurende enkele maanden een gunstig effect. Bij een deel van de patiënten keren de klachten na verloop van tijd terug. Bij ernstige of langdurige klachten van een CTS kan operatieve decompressie verlichting bieden. Hiervan is ook op langere termijn een gunstig effect aangetoond.