Cholesterolverlagende therapie

Een slim nieuwtje: de regel van 8

Zomer 2000 werd het rapport uitgebracht. 3 Het bevat grosso modo dezelfde elementen als de CBO-consensus: een overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken (niet wezenlijk anders dan in de consensus) en voorstellen voor de indicatiestelling van statines (op diverse onderdelen anders). De veranderingen betreffen met name de indicatiestelling voor statinetherapie bij mensen zonder bekende hart-vaatschade (primaire preventie). Op dit punt is een splitsing in de commissie opgetreden: zes van de negen leden meenden het element kosteneffectiviteit niet mee te moeten laten wegen, de drie andere wilden dat uitdrukkelijk wel. Er is daardoor op dit belangrijke onderdeel – dat potentieel een groot aantal mensen betreft met een groot beslag op de middelen voor de gezondheidszorg – sprake van een meerderheids- en minderheidsadvies. De ‘meerderheid’ introduceert voor de indicatiestelling voor primaire preventie een geheel nieuwe ‘regel van 8’, een scoringsmethode om het risico op hart-vaatziekten te bepalen. De regel is afgeleid van de Framingham-risicofunctie. 4 Hierin wordt het risico gedefinieerd als n + de waarde van de totaalcholesterol/HDLcholesterol-ratio; daarbij is n de som van de aanwezige risicofactoren: diabetes mellitus, hypertensie, roken en eerstegraadsfamilieleden met hart-vaatziekten vóór het 60e levensjaar. Een score van 8 of meer leidt bij deze regel tot het advies om te overwegen statines te gaan gebruiken. Een belangrijke reden voor de commissie om een nieuwe risicoscore te introduceren was het bezwaar tegen de in de CBO-consensus gehanteerde grenswaarden voor behandeling met statines, die zich hoofdzakelijk voordoen bij personen boven de 50 jaar. Het meerderheidsadvies van de Gezondheidsraad stelt dat hiermee met name een kleine groep jonge mannen met een ongunstig risicoprofiel maar een – nog – laag absoluut tienjaarsrisico tekort wordt gedaan, aangezien bij hen een geval van acute hartdood of een infarct op jonge leeftijd een potentieel groot verlies aan (ziektevrije) levensjaren betekent.

Nadelen van de regel van 8

De regel van 8 heeft vier belangrijke nadelen.

• Het eerste is dat de kosteneffectiviteit om ethische redenen niet is verdisconteerd. Daarvoor in de plaats komt een theoretisch afwegingsprincipe, dat een grens trekt tussen enerzijds het afnemen van verantwoordelijkheden van mensen (door medicatie te adviseren) en anderzijds het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid (door te wijzen op zelf te initiëren interventies in de leefstijl). Het afkappunt 8 blijkt dan gebaseerd op het – door de commissie met de natte vinger geschatte – aantal mensen aan wie een van beide typen advies zal worden gegeven. Een regel van 7 zou te veel mensen afhankelijk van medicamenten maken, en een regel van 9 zou te veel mensen medicatie onthouden. Vandaar het afkappunt 8. Een dergelijk afkappunt is niet minder arbitrair (of ethisch aanvaardbaar) dan een afkappunt gebaseerd op kosteneffectiviteit. Het laatste type afkappunt heeft het voordeel dat het in de internationale literatuur inmiddels breed is geaccepteerd. Voor de regel van 8 is dit niet het geval.
• Een tweede nadeel is dat de regel van 8 niet in wetenschappelijke fora is getoetst, wat in beginsel een belangrijke voorwaarde is voor acceptatie en implementatie.
• Het derde nadeel slaat eveneens op de potentiële implementatie. Hoewel de commissie als uitgangspunt formuleert dat eenvoud van adviezen een belangrijke voorwaarde is voor de navolging, treedt zij met de regel van 8 dit uitgangspunt met voeten. De regel zelf is eenvoudig, maar de commissie maakt daar vervolgens te veel uitzonderingen op. Een voorbeeld is de indicatiestelling voor statines bij diabeten, waarbij ook een eventueel aanwezige microalbuminurie of linkerventrikelhypertrofie zou moeten worden meegewogen.
• Een vierde nadeel is dat de arts na toepassen van de regel van 8 nog lang niet klaar is. De huisarts moet daarna, samen met de patiënt, de voor- en nadelen van medicamenteuze therapie afwegen. De commissie adviseert daarbij eventueel gebruikte maken van een risicotabel zoals die van de CBO-consensus. De richtlijnen in de NHG-Standaard zijn op dit punt aanzienlijk korter en eenvoudiger.

Betekenis voor de huisarts

Sinds het verschijnen van de CBO-consensus en de NHG-standaard is de Nederlandse artsenwereld vertrouwd geraakt met de daarin gehanteerde systematiek van indicatiestelling voor statines. Deze wordt door bijvoorbeeld huisartsen als goed uitvoerbaar ervaren en de bijgeleverde risico- en indicatietabel wordt als een nuttig hulpmiddel gezien. Je moet in zo'n geval met krachtige argumenten komen om zo kort na de – altijd moeizame – acceptatie van nieuwe richtlijnen een andere systematiek te willen introduceren. Dit verdeelde advies biedt die krachtige argumenten niet. Het is een verslag van een fraaie academische exercitie, die echter noch aan de behoeften van praktiserende artsen noch aan de vraag van de minister tegemoet komt. Een misser dus.